吳倩倩 谷丹丹 高寧(通信作者)

257300 廣饒縣人民醫(yī)院1，山東東營(yíng)

257000 東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院2，山東東營(yíng)

鼓室成形術(shù)是耳科常用的手術(shù)方式，而鼓膜大穿孔的修補(bǔ)較為復(fù)雜，選擇何種手術(shù)方式是醫(yī)生討論的熱點(diǎn)問題[1]。近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微鏡下鼓室成形術(shù)已逐漸成熟，但在治療鼓膜大穿孔時(shí)，受顯微鏡柱狀視野的限制，常需耳內(nèi)切口或耳后切口才能完成手術(shù)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)。耳內(nèi)鏡手術(shù)需單手操作，在處理較為復(fù)雜的鼓室病變時(shí)，會(huì)增加手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。此外，鼓室成形術(shù)中修補(bǔ)材料費(fèi)用較高，而常用的修復(fù)材料中，筋膜的抗負(fù)壓能力較差，術(shù)后極易發(fā)生粘連；耳屏軟骨的抗感染效果較好，且具有較好的支撐效果，但軟骨較厚會(huì)對(duì)新生鼓膜產(chǎn)生震動(dòng)，影響患者的聽力。本研究旨在探討耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔再修補(bǔ)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年11月-2020年11月廣饒縣人民醫(yī)院收治的60 例鼓膜大穿孔患者作為研究對(duì)象。其中男36 例，女24 例；年齡25～70 歲，平均(34.67±6.31)歲；病程4 個(gè)月～2年，平均(8.7±3.8)個(gè)月；穿孔位置：鼓膜前下方18 例，鼓膜后下方10 例，鼓膜前上方7 例，鼓膜后上方8 例，中央型17 例；小穿孔(直徑＜3 mm)34 例，中穿孔(直徑3～5 mm)26 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床診斷為鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔；②患者資料齊全；③患者及家屬自愿參與研究，并簽署知情同意書；④患者治療依從性較高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有咽鼓管、乳突及聽骨鏈異常等疾病者；②嚴(yán)重凝血功能障礙者；③嚴(yán)重精神障礙者；④患有免疫缺陷綜合征者；⑤患有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；⑥患有嚴(yán)重的傳染性疾病且未得到控制者；⑦存在耳內(nèi)鏡鼓膜修補(bǔ)術(shù)禁忌證者；⑧哺乳期或妊娠期的女性；⑨耳部與腦部相鄰部位出現(xiàn)腫瘤者。

方法：患者均在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔再修補(bǔ)術(shù)治療，小穿孔患者應(yīng)用耳垂脂肪壓片進(jìn)行修補(bǔ)，中穿孔患者應(yīng)用耳屏軟骨膜進(jìn)行修補(bǔ)。患者均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生采用同一型號(hào)的耳內(nèi)鏡治療。手術(shù)期間，指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾。采用1%鹽酸丁卡因和腎上腺素棉片填塞外耳道，麻醉起效后，借助耳內(nèi)鏡觀察穿孔情況，將鼓膜穿孔位置充分暴露，并在其內(nèi)部填滿明膠海綿，在鼓膜和鼓室內(nèi)填壓修補(bǔ)物，并放置抗生素紗條，術(shù)后2 周取出。術(shù)后給予患者抗感染藥物治療。所有患者術(shù)后3個(gè)月檢查鼓膜修復(fù)程度，若患者的愈合情況不理想，需進(jìn)行2 次修補(bǔ)。術(shù)后6 個(gè)月檢測(cè)患者的聽力情況。

觀察指標(biāo)：①觀察患者鼓膜愈合情況，根據(jù)穿孔鼓膜周邊是否出現(xiàn)新生血管、色澤是否鮮紅、表面是否平滑、厚度是否飽滿、有無萎縮和粘連現(xiàn)象進(jìn)行判斷。②觀察患者聽力恢復(fù)情況，包括氣道聽閾、骨導(dǎo)聽閾及骨氣導(dǎo)差值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

60 例患者鼓膜愈合情況：所有患者中，1 次修補(bǔ)術(shù)愈合良好48例，占比80%，2次修補(bǔ)術(shù)愈合良好12例，占比20%；小穿孔患者中，1 次修補(bǔ)術(shù)愈合良好31 例，占比91.2%，2 次修補(bǔ)術(shù)愈合良好3 例，占比8.8%；中穿孔患者中，1次修補(bǔ)術(shù)愈合良好17例，占比65.4%，2次修補(bǔ)術(shù)愈合良好9例，占比34.6%。

患者手術(shù)前后聽力檢查結(jié)果：手術(shù)后，小穿孔及中穿孔患者的氣道聽閾、骨導(dǎo)聽閾及骨氣導(dǎo)差值均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后聽力檢查結(jié)果(±s，dB)

表1 患者手術(shù)前后聽力檢查結(jié)果(±s，dB)

組別 n 氣道聽閾 骨導(dǎo)聽閾 骨氣導(dǎo)差值術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后小穿孔 34 53.14±6.89 23.35±4.38 22.47±4.38 21.29±3.75 25.18±4.13 6.42±1.15中穿孔 26 52.25±6.30 30.08±4.83 22.93±4.50 21.35±3.63 25.34±3.97 7.91±1.46

討 論

鼓膜也稱耳膜，是位于中耳鼓室與外耳道交界部位的橢圓形半透明狀薄膜，由黏膜層、纖維層及上皮層構(gòu)成。鼓膜的生理功能是分隔外耳道與中耳腔，阻擋外耳道異物進(jìn)入中耳腔，在傳導(dǎo)聽覺的過程中，鼓膜特有的結(jié)構(gòu)可以使傳入的聲波增益，補(bǔ)償聲音在傳入過程中的衰減。鼓室成形術(shù)在臨床的應(yīng)用較為廣泛，該手術(shù)具有清除病灶并修復(fù)鼓室的效果，同時(shí)還能有效清除中耳及周圍骨質(zhì)中的病變組織[3]。通常情況下，中耳鼓室和外耳道的相交處可阻擋異物進(jìn)入，可有效保護(hù)耳腔的膜狀形體結(jié)構(gòu)。鼓膜穿孔是耳鼻喉科常見的疾病，造成鼓膜穿孔主要原因包括外傷及炎癥等，臨床治療鼓膜穿孔的方式較多，但需要結(jié)合患者的聽力情況選擇合理的手術(shù)方式[4]。由于鼓膜修補(bǔ)術(shù)手術(shù)部位深，手術(shù)視野狹小，需要借助相關(guān)設(shè)備輔助才能順利完成手術(shù)。既往臨床上通常采用顯微鏡輔助，顯微鏡可清晰地顯示手術(shù)視野，同時(shí)有利于醫(yī)生完成更加精細(xì)的手術(shù)操作。但是顯微鏡下操作具有手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中視野狹小，易出現(xiàn)死角、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)及恢復(fù)效果不理想等缺點(diǎn)，且顯微鏡只能觀察到物鏡軸線正前方視野內(nèi)景象，術(shù)者需要在手術(shù)過程中不斷地調(diào)整顯微鏡方向并多角度旋轉(zhuǎn)手術(shù)床，改變患者體位來完成手術(shù)操作，同時(shí)顯微鏡下手術(shù)需要在患者耳后做輔助性切口以顯露鼓膜，在一定程度上增加了手術(shù)的創(chuàng)傷性。因此，選擇一種理想的微創(chuàng)手術(shù)方式減少對(duì)患者創(chuàng)傷至關(guān)重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和高清內(nèi)鏡技術(shù)的開發(fā)，耳內(nèi)鏡鼓室成形術(shù)得到了迅猛發(fā)展。與傳統(tǒng)顯微鏡修補(bǔ)術(shù)相比，耳內(nèi)鏡鼓室成形術(shù)具有創(chuàng)傷相對(duì)較小及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，在鼓膜穿孔修補(bǔ)中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床逐漸引進(jìn)一些先進(jìn)的治療設(shè)備，因此，治療鼓膜穿孔的方案也得到了改進(jìn)。耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)在臨床中的應(yīng)用較為廣泛，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：①只需配合局部麻醉即可完成操作；②耳內(nèi)鏡可清晰地觀察耳內(nèi)情況，手術(shù)視野較清晰，圖像分辨率較高，手術(shù)操作精細(xì)度較高；③手術(shù)用時(shí)較短，價(jià)格較低，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者依從性較高；④術(shù)后不會(huì)引發(fā)其他耳病及并發(fā)癥，如慢性化膿性中耳炎等[5-6]。手術(shù)期間，醫(yī)師需要從耳屏取出軟骨膜，在此過程需謹(jǐn)慎操作，切勿破壞耳屏的完整性和耳部的美觀。手術(shù)時(shí)，借助耳內(nèi)鏡修復(fù)鼓膜穿孔，可依靠軟骨膜的粘連作用，連接鼓膜和軟骨膜之間的縫隙，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低，可有效改善患者的生活質(zhì)量，減輕其痛苦，提高治療依從性，減少醫(yī)療糾紛。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，小穿孔及中穿孔患者的氣道聽閾、骨導(dǎo)聽閾及骨氣導(dǎo)差值均低于術(shù)前。由此說明，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔再修補(bǔ)的臨床療效顯著，可改善患者聽力水平。鼓室成形術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，該術(shù)式可以治療大部分耳病以及并發(fā)癥，包括慢性化膿性中耳炎等既往較為棘手的疾病。鼓室成形術(shù)通過有效切除耳部病灶可以全面恢復(fù)聽骨鏈的連續(xù)性，重建患者的聽力功能，恢復(fù)患者穿孔鼓膜的封閉形態(tài)。耳內(nèi)鏡成像更為清晰，操作更加微創(chuàng)化和精細(xì)化，因而術(shù)后并發(fā)癥少。術(shù)中需要從耳屏取出軟骨膜，該過程需要謹(jǐn)慎操作，注意避免破壞耳屏的完整性和對(duì)耳部美觀性造成影響。術(shù)中使用軟骨膜在耳內(nèi)鏡輔助下修復(fù)鼓膜穿孔有利于促進(jìn)軟骨膜修復(fù)鼓膜穿孔，利用軟骨膜的粘連快速滋生細(xì)胞并連接閉合鼓膜與軟骨膜間隙，手術(shù)后愈合快，手術(shù)并發(fā)癥少，減輕了患者疾病痛苦。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后鼓膜穿孔再修補(bǔ)的臨床療效較為顯著，術(shù)后患者聽力恢復(fù)情況較好，且安全性較高，費(fèi)用較低，值得臨床推廣并予以應(yīng)用。