王旭

430010 長江航運總醫(yī)院疼痛科，湖北武漢

肩周炎是臨床常見的肩部疾病，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，40～70 歲的人群均可發(fā)生肩周炎，50歲左右為疾病高發(fā)年齡段，故又名“五十肩”，患者多為單側(cè)發(fā)病，且女性發(fā)病率高于男性[1-3]。采取單一藥物治療或理療均難以達(dá)到預(yù)期效果，長江航運總醫(yī)院疼痛科采用針刀療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)對肩周炎患者進(jìn)行綜合治療，并觀察治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2020年11月-2021年3月長江航運總醫(yī)院收治的60 例肩周炎患者作為研究對象，按照就診順序分為對照組與觀察組，各30 例。對照組男14 例，女16 例；年齡41～60 歲，平均(51.4±3.2)歲；病程0.8～10 個月，平均(10.0±3.1)個月；發(fā)病部位：左側(cè)14 例，右側(cè)16 例。觀察組男13 例，女17 例；年齡42～62 歲，平均(52.3±3.3)歲；病程0.7～10.5 個月，平均(10.4±2.2)個月；發(fā)病部位：左側(cè)17例，右側(cè)13例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《臨床診療指南》之《物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》中關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：a.肩周疼痛呈彌散性，可向背、臂及手部放射，夜間加重；b.活動功能：肩關(guān)節(jié)主、被動活動范圍減小，前屈、上舉、外展、外旋、后伸及后伸內(nèi)旋屈肘等活動受限，穿衣、梳頭及摸背等日?；顒永щy；c.壓痛：肱骨大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、喙突及肩胛骨外側(cè)緣等處可觸及壓痛；d.經(jīng)CT、MRI檢查有肩周炎相關(guān)征象。符合a、b、d即可診斷為肩周炎；②患者病程＞3個月；③患者均自愿參加研究，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肩袖損傷或骨折者；②合并惡性病變，如腫瘤、結(jié)核、骨性融合或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；③存在呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)疾病者；④不能配合研究者。

方法：對照組單純實施針刀療法，觀察組實施針刀療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)進(jìn)行治療。①針刀療法：治療時均采用Ⅰ型4 號漢章針刀。在肩關(guān)節(jié)“C”形針刀療法的基礎(chǔ)上選取治療部位：a.喙突頂點的外1/3處的肱二頭肌短頭起點；b.肱骨小結(jié)節(jié)處的肩胛下肌止點；c.肱骨結(jié)節(jié)間溝處的肱二頭肌長頭肌腱；d.肱骨大結(jié)節(jié)后下方的小圓肌止點[5]。進(jìn)針時，應(yīng)注意針刀與皮膚垂直，刀口線與松解部位的縱軸平行，按4步規(guī)程進(jìn)針刀，到達(dá)骨面后進(jìn)行縱疏橫剝松解(可配合提插刺激法)，操作范圍應(yīng)控制＜0.5 cm。治療結(jié)束后取出針刀，并對針眼進(jìn)行壓迫止血，以創(chuàng)可貼覆蓋針眼，并注意治療后3 d 內(nèi)保持針眼處的清潔干燥。每次治療可選取a～d 中的1～2 個部位進(jìn)行治療，還可配合選取大小圓肌及肩胛骨外側(cè)緣的壓痛點進(jìn)行治療。1 次/周，共治療4 次。②關(guān)節(jié)松動術(shù)：采用Maitland 關(guān)節(jié)松動術(shù)[6]。Maitland 關(guān)節(jié)松動術(shù)分為4級：Ⅰ級：于關(guān)節(jié)活動起始端進(jìn)行小范圍節(jié)律性的來回松動；Ⅱ級：在患者可耐受的關(guān)節(jié)活動范圍(并非正?；顒臃秶?內(nèi)進(jìn)行大范圍節(jié)律性的來回松動；Ⅲ級：在Ⅱ級基礎(chǔ)上，每次松動務(wù)必達(dá)到關(guān)節(jié)能活動的終末端，此時操作者可明顯感受到關(guān)節(jié)周圍軟組織處于緊張狀態(tài)；Ⅳ級：于病變關(guān)節(jié)所能達(dá)到的終末端進(jìn)行小范圍節(jié)律性的來回松動，此時操作者感受到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張度明顯高于Ⅲ級。對于以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的患者，采用抑制疼痛小范圍、快速的Ⅰ、Ⅱ級手法治療；對于以關(guān)節(jié)功能障礙為主要表現(xiàn)的患者，采用大范圍、慢速度的Ⅲ、Ⅳ級治療手法。具體操作方法：a.肩部按壓：按壓肩周進(jìn)行放松。b.分離牽引：于腋窩下持續(xù)向外牽拉肱骨，使盂肱關(guān)節(jié)分離，10 s/組。c.上下滑動：分離牽引，使肱骨稍稍離開肩胛骨關(guān)節(jié)盂，沿肱骨縱軸分別向頭、足側(cè)滑動，各30 次/組。d.牽引擺動：向外牽引肩關(guān)節(jié)并固定上肢遠(yuǎn)端及肘部，作肩關(guān)節(jié)屈曲擺動，30 次/組。e.內(nèi)收擺動：固定腕部及肘部，協(xié)助肩關(guān)節(jié)作內(nèi)收、內(nèi)旋擺動，30次/組。其中d及e的擺動幅度每日應(yīng)較前有所增加。上述治療每組間隔5 s，5 次/組。關(guān)節(jié)松動術(shù)在微創(chuàng)針刀治療后第2天進(jìn)行。1次/d，6次/療程，共治療4個療程。

觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者治療前后的疼痛情況。取1把直尺，兩端刻有0 和10 字樣，0 代表無痛，10 代表最痛；1～4 為輕度疼痛(包括4)；4～8 為中度疼痛(包括8)；8～10 重度疼痛[7]?；颊咭苿映呱系挠螛?biāo)到最能代表當(dāng)前疼痛程度的位置，研究者記錄對應(yīng)的評分。②比較兩組治療前后的肩關(guān)節(jié)功能：本研究對肩關(guān)節(jié)Constant評分系統(tǒng)進(jìn)行了相應(yīng)簡化，將總分定為85分，分?jǐn)?shù)越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好[8]。③比較兩組治療效果：參照2012年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肩周炎的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。a.痊愈：肩關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)活動功能完全或基本恢復(fù)正常；b.顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動功能明顯改善；c.無效：肩關(guān)節(jié)疼痛無明顯減輕，關(guān)節(jié)活動功能無改善[9]。總有效率=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療前后VAS 評分比較：治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(±s，分)

組別 n 治療前 治療后觀察組 30 7.53±1.37 3.81±1.19對照組 30 7.41±1.41 4.92±1.53 t 0.343 3.136 P 0.739 0.002

兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)Constant 評分比較：治療前，兩組肩關(guān)節(jié)Constant 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組肩關(guān)節(jié)Constant 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)Constant評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)Constant評分比較(±s，分)

組別 n 治療前 治療后觀察組 30 46.13±14.21 76.79±15.65對照組 30 44.15±14.52 65.34±13.23 t 0.533 3.157 P 0.595 0.003

兩組患者治療總有效率比較：觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

討 論

肩周炎又被稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎或粘連性關(guān)節(jié)囊炎，其發(fā)病誘因可能與免疫反應(yīng)、退行性變及微損傷相關(guān)，具體誘因有待進(jìn)一步研究[10]。肩周炎主要表現(xiàn)為盂肱關(guān)節(jié)滑膜下層、關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥、纖維化、粘連及僵硬等病理改變，隨著病情發(fā)展，可逐漸誘發(fā)關(guān)節(jié)囊增厚、攣縮且緊繞肱骨頭，并可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌肉及肌腱等軟組織的慢性炎癥與粘連等病理改變[11]。按病程將肩周炎分為3個時期：凝結(jié)期、凍結(jié)期及解凍期，一般在1年左右自愈，但若不進(jìn)行有效治療，即使自愈也可能遺留不同程度的功能障礙，臨床以患肩進(jìn)行性加重的疼痛及活動受限為主要表現(xiàn)[12-13]。

針刀療法根據(jù)人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)，對肩周炎病變所形成的瘢痕、粘連與攣縮等病變組織進(jìn)行刺激、剝離和松解，使病變局部的血液循環(huán)得到改善，從而糾正組織缺血及缺氧狀態(tài)，消除局部炎癥，加快病變組織的修復(fù)；針刀療法還可阻斷疼痛和肌緊張之間的惡性循環(huán)，起到鎮(zhèn)痛效果[14-15]。在基礎(chǔ)研究方面，有學(xué)者建立肩周炎的動物模型并進(jìn)行針刀治療，研究發(fā)現(xiàn)針刀能有效改善肩關(guān)節(jié)的局部血運，并加速消除炎性因子，肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織的動態(tài)平衡得以恢復(fù)，從而使疼痛減輕[16]。疼痛減輕后，在一定程度上緩解了肌肉痙攣，起到促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)的作用。

關(guān)節(jié)松動術(shù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)中最常使用的治療技術(shù)之一。關(guān)節(jié)松動通過力學(xué)作用于關(guān)節(jié)面，以微小的運動誘導(dǎo)出較大幅度的關(guān)節(jié)運動。并且該療法可改善關(guān)節(jié)內(nèi)代謝，促進(jìn)炎癥消退，同時還能刺激關(guān)節(jié)內(nèi)感受器，增強(qiáng)本體感覺輸入，通過綜合作用對疼痛信號進(jìn)行阻斷。有研究表明，關(guān)節(jié)松動術(shù)在緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)活動范圍方面具有一定的效果[17]。

綜上所述，針刀療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)可改善肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)功能，減輕其疼痛程度，治療效果顯著。