黃景鋒，張新娟，高小利，徐長(zhǎng)福，吳基良

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3.湖北科技學(xué)院)

美國(guó)疾病控制中心數(shù)據(jù)顯示，60%的慢性感染疾病與細(xì)菌生物膜相關(guān)，細(xì)菌生物膜是細(xì)菌造成創(chuàng)面感染的主要形式，也是導(dǎo)致皮膚慢性創(chuàng)面的主要因素，更是感染難以被常規(guī)方法控制的主要原因[1]。

生物膜概念1997年才首次出現(xiàn)于中國(guó)文獻(xiàn)中，隨后中國(guó)對(duì)生物膜才有了逐步認(rèn)識(shí)，有關(guān)生物膜與慢性傷口的研究較少[1-7]。我們采用中藥油傷口敷料換藥的治療方法取得了不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用過(guò)氧化氫溶液反復(fù)沖洗后，發(fā)現(xiàn)傷口表面有白色網(wǎng)狀覆蓋物；②取足潰瘍傷口組織做病理切片，HE復(fù)染切片光鏡下可見(jiàn)細(xì)菌生物膜入侵的網(wǎng)質(zhì)空泡，還可見(jiàn)鱗狀上皮乳頭狀增生；③取相同部位組織用掃描電鏡觀察其結(jié)構(gòu)，可清晰看到菌株及被膜的微觀現(xiàn)象。排除以下情況：①下肢靜脈血栓患者；②惡性腫瘤及危重疾病患者。

1.2 一般資料

收集本院長(zhǎng)期難愈合足潰瘍患者30例，隨機(jī)將患者分對(duì)照組、觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組，每組各10例。對(duì)照組：男7例，女3例；平均年齡(58.1±13.2)歲；病程(61.3±19.1)d；傷口大小(5.2±0.8)cm2。觀察Ⅰ組：男8例，女2例；平均年齡(56.5±12.3)歲；病程(62.1±14.2)d；傷口大小(6.1±0.7)cm2。觀察Ⅱ組：男6例，女4例；平均年齡(61.2±15.3)歲；病程(64.1±16.3)d；傷口大小(5.5±1.1)cm2。各組患者一般資料比較無(wú)明顯差異(P<0.05)。研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 方法

對(duì)照組：采用常規(guī)換藥方法，對(duì)傷口用生理鹽水沖洗后用碘伏或Ⅱ型安爾碘棉球擦洗，再用無(wú)菌紗布或無(wú)菌敷貼包扎；觀察Ⅰ組：用中藥油傷口敷料換藥，生理鹽水或甲硝唑沖洗傷口后，外敷中藥油傷口輔料換藥，一般隔一到兩天換藥一次，合并感染者每天換藥一次；觀察Ⅱ組：對(duì)傷口用3%的過(guò)氧化氫溶液反復(fù)沖洗后，傷口出現(xiàn)白色網(wǎng)狀組織，用銳器仔細(xì)清除細(xì)菌生物膜，再用生理鹽水或甲硝唑沖洗傷口后用中藥油紗布敷料換藥[8](專利號(hào)：ZL201510405427.4)，換藥頻次與觀察Ⅰ組相同。所有患者均換藥至愈合約為三個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療后，每2周測(cè)定創(chuàng)口縮小長(zhǎng)度至傷口愈合約7次14周；②創(chuàng)口愈合總時(shí)間；③觀察創(chuàng)口新生皮膚情況。

測(cè)量傷口表面最寬、最長(zhǎng)處，以頭為坐標(biāo)，縱向?yàn)閷?，橫向?yàn)殚L(zhǎng)。記錄最大數(shù)值，用順時(shí)針?lè)较蛴涗?，用直尺或軟尺測(cè)量，如2～3點(diǎn)間，5cm；記錄時(shí)間為治療前及治療后換藥時(shí)記錄一次；對(duì)于創(chuàng)口的生長(zhǎng)情況肉眼觀察滲液，肉芽生長(zhǎng)快慢，主要記錄創(chuàng)口黑、白、紅、粉四個(gè)周期的變化情況。愈合的判斷以爬皮是否完整判斷[5]，同時(shí)觀察傷口分泌物及滲液情況以及氣味。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件數(shù)據(jù)處理，采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前傷口形態(tài)

各組患者治療前傷口均出現(xiàn)白色網(wǎng)狀(或膜狀)組織(見(jiàn)圖1)，HE復(fù)染切片光鏡下可見(jiàn)細(xì)菌生物膜入侵的網(wǎng)質(zhì)空泡，還可見(jiàn)鱗狀上皮乳頭狀增生(見(jiàn)圖2)；取相同部位組織用掃描電鏡觀察，可清晰看到菌株及被膜的微觀現(xiàn)象(見(jiàn)圖3)，所有入選病例確診傷口具有細(xì)菌生物膜。

2.2 治療效果

三組患者經(jīng)相應(yīng)的方法治療后，對(duì)照組及觀察Ⅰ組傷口滲液減少，肉芽生長(zhǎng)緩慢，黑、白、紅、粉四期周期長(zhǎng)(黑色為壞死組織；白色為介于壞死和有活性之間的組織；紅色為新生的肉芽組織；粉色為新生的皮膚組織)，爬皮速度慢；觀察Ⅱ組傷口滲液減少快，肉芽生長(zhǎng)快，肌肉、皮膚由黑變白、變紅、變粉紅較快，爬皮速度快，見(jiàn)圖4～9。而且觀察Ⅱ組每2周縮小長(zhǎng)度為(3.5±0.68)cm大于觀察Ⅰ組(2.7±0.66)cm及對(duì)照組(1.5±0.82)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察Ⅱ組總的愈合時(shí)間為(85.4±22.3)d少于觀察Ⅰ組(132.8±23.5)d及對(duì)照組(182.7±26.1)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

難以愈合的潰瘍屬于慢性傷口，從字面上講慢性傷口就是外傷后或自發(fā)破潰后長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法愈合的傷口。慢性傷口的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)90年代以前是3個(gè)月，后逐漸修正為6到8周，最新的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)月長(zhǎng)不好或者沒(méi)有長(zhǎng)好的趨勢(shì)[1-2]。慢性傷口嚴(yán)重影響人們正常生活，給患者帶來(lái)了巨大痛苦，花費(fèi)巨大且不能正常工作。如果找不到問(wèn)題根源將無(wú)法徹底解決，有的甚至遷延十多年，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重感染而成為膿毒血癥而失去生命[9-10]。對(duì)于潰瘍傷口的性質(zhì)正確判斷與處置，必須建立在準(zhǔn)確的肉眼觀(取決于臨床經(jīng)驗(yàn)的積累)、必要病理學(xué)診斷及電鏡觀察、嘗試性治療、新型敷料的應(yīng)用。本文旨在研究傷口感染細(xì)菌生物膜后不愈合原因，并以此為切入點(diǎn)，尋求長(zhǎng)期不愈合傷口的治療方法。

據(jù)文獻(xiàn)記載創(chuàng)面治療中，對(duì)抗細(xì)菌生物膜的最好方法仍然是及早清創(chuàng)、植皮覆蓋創(chuàng)面。但由于皮源緊張、患者不能耐受手術(shù)或其他原因未能及時(shí)、有效修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，一旦發(fā)生生物膜相關(guān)性創(chuàng)面感染，傳統(tǒng)的藥物、敷料往往對(duì)細(xì)菌生物膜感染幾乎無(wú)效[11-12]。

細(xì)菌生物膜從結(jié)構(gòu)及其生存環(huán)境來(lái)看是非常頑固的，極難去除。所以探尋最佳的清除方法是我們的研究目的。目前的治療方法為：機(jī)械清創(chuàng)、抗生素和抗生物膜/生物膜破壞制劑如QS阻斷劑。三類中單靠任何一種都無(wú)法提供足夠的治療效果。機(jī)械清創(chuàng)，常常無(wú)法完全去除生物膜，因?yàn)镋PS基質(zhì)會(huì)深入深部組織結(jié)構(gòu)。任何殘留都會(huì)使生物膜很快恢復(fù)。要想將這三者應(yīng)用達(dá)到理想的治療效果卻很難把握。徐元玲等[10]認(rèn)為，有效清創(chuàng)，盡早去處傷口中的壞死和失活組織，清除細(xì)菌賴以生存的基床，是預(yù)防細(xì)菌生物膜再次生長(zhǎng)關(guān)鍵。這與本文的觀點(diǎn)一致，同時(shí)在傷口處理過(guò)程中肉眼發(fā)現(xiàn)的白色網(wǎng)狀(或膜狀)組織為細(xì)菌生物膜。我們嘗試在徹底清創(chuàng)后應(yīng)用中藥油傷口敷料外敷治療達(dá)到了很好的效果，本研究觀察Ⅱ組的結(jié)果證實(shí)優(yōu)于觀察Ⅰ組和對(duì)照組。綜上所述，細(xì)菌生物膜的存在可導(dǎo)致足潰瘍傷口長(zhǎng)期不愈合，清創(chuàng)后以中藥油紗布換藥，可加快傷口愈合。