饒廷琴 李云廣 賴象權(quán)

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001

目前社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)越演越烈，精神壓力不言而喻，久坐的職業(yè)習(xí)慣以及作息不規(guī)律的生活惡習(xí)等，使慢性便秘的患病率呈逐年上升趨勢(shì),中國(guó)成年人慢性便秘總患病率為10.9%[1]，女性高于男性，發(fā)病率與年齡具有一定的正相關(guān)性[2]。主要臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少(每周少于3次)，糞便干硬或排出困難。便秘可增加大腸息肉的風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)心腦血管疾病、肛腸疾病等[3]。本病病因復(fù)雜，可與多種疾病相互為病，具有較高的發(fā)病率，客觀存在較高復(fù)發(fā)率，具有一定的難治性。目前常用的輔助通便藥物主要包括瀉劑、促動(dòng)力藥、微生態(tài)制劑、新型治療藥物等幾大類[4]，但是某一藥物的具體療效因人各異，參差不齊，且普遍存在瀉劑濫用的現(xiàn)象，因此發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在治療便秘上具有重要意義。

符中柱教授，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸專業(yè)學(xué)科帶頭人，博士，碩士生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，第四、五屆全國(guó)師承指導(dǎo)老師， 貴州省中西醫(yī)結(jié)合肛腸專業(yè)學(xué)會(huì)主任委員。從事肛腸專業(yè)40余年，對(duì)便秘、腸炎、腸功能紊亂綜合征、大腸癌等肛腸疑難雜癥有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的治療見(jiàn)解。

傳統(tǒng)的名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承耗時(shí)耗力，學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)易丟失，大多數(shù)繼承下來(lái)的資料缺乏規(guī)范性管理，導(dǎo)致傳承困難。中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)是一種管理、分析與總結(jié)的輔助工具，具有臨床信息采集系統(tǒng)、平臺(tái)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)、資料管理系統(tǒng)、知識(shí)檢索系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)、數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)等幾大模塊，能快速總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、把握臨診精髓，并以報(bào)表的形式呈現(xiàn)出來(lái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的深度挖掘與利用。更好的實(shí)現(xiàn)了對(duì)中醫(yī)藥文化的傳承與創(chuàng)新。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 提取“ 中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V 3.0”中錄入的符中柱教授于2019年3月至2021年3月期間在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂運(yùn)用中藥湯劑內(nèi)服法治療便秘的有效驗(yàn)案40例，涉及中藥113味。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]： ①必須符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。至少25%的排便感到費(fèi)力;至少25%的排便為干球狀便或硬便;至少25%的排便有不盡感;至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和(或)阻塞感；至少25%的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆底支持);每周排便少于3次。②在不使用瀉藥的情況下很少出現(xiàn)稀便。③沒(méi)有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他治療手段(除中藥湯劑外，有針灸、拔罐、耳針等治療方法參與)；②中藥處方“ 以方測(cè)證”、“ 以方測(cè)病”有明顯錯(cuò)誤者；③治療期間不能堅(jiān)持者；④未遵醫(yī)囑服藥的患者。

1.4 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 進(jìn)入“ 中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V 3.0”中的“ 平臺(tái)數(shù)據(jù)管理”模塊，利用醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化功能將上述數(shù)據(jù)庫(kù)中的中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，如，元胡-延胡索，麩炒枳殼、枳殼-枳殼等，建立起符中柱教授治療便秘的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 軟件工具 分析軟件是由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥新藥設(shè)計(jì)課題組開(kāi)發(fā)的“ 中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V3.0”軟件，該平臺(tái)具有臨床信息采集系統(tǒng)、平臺(tái)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)、資料管理系統(tǒng)、知識(shí)檢索系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)、數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)等幾大模塊，能快速總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、把握臨證精髓，并以報(bào)表的形式呈現(xiàn)出來(lái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的深度挖掘與利用。

1.6 分析挖掘 選擇“ 中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V 3.0”中選擇“ 統(tǒng)計(jì)報(bào)表”,通過(guò)“ 方劑統(tǒng)計(jì)”中的“ 基本信息統(tǒng)計(jì)”進(jìn)行藥物歸經(jīng)、中醫(yī)證候等統(tǒng)計(jì)分析；選擇“ 數(shù)據(jù)分析”,通過(guò)“ 方劑分析”中的“ 組方分析”進(jìn)行軟件集成的數(shù)據(jù)挖掘，包括用藥頻次統(tǒng)計(jì)、性味歸經(jīng)、組方規(guī)律分析、聚類分析等，分析出符中柱教授治療便秘的用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次 該研究共納入40首方劑，涉及中藥113味，按照從高到低降序排列，選擇頻次≥10的藥物共16味，排在前五位的依次為枳實(shí)、白術(shù)、厚樸、當(dāng)歸、火麻仁，見(jiàn)表1。

表1 治療便秘方劑中藥物頻次≥10的藥物統(tǒng)計(jì)

2.2 中藥屬性 對(duì)40首方劑中的113味中藥進(jìn)行四氣、五味頻次統(tǒng)計(jì)(見(jiàn)表2)，四氣以寒、溫、平為主，分別為176次、168次、106次，剩余2種藥性的頻次從高到低依次為涼、熱，分別為6次、2次，涼性及熱性藥物明顯低于寒、溫、平性藥物；五味頻次統(tǒng)計(jì)以苦、甘、辛居多，分別為293次、274次、170次，明顯高于剩下的酸、咸2味，依次為62次、44次。將這些藥物進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)(見(jiàn)表3)，所有藥物中以入脾經(jīng)為主，使用頻次從高到低依次脾、胃、肺、肝、大腸經(jīng)，頻率分別為24次、23次、22次、20次、20次。

表2 治療便秘方劑中藥物四氣、五味統(tǒng)計(jì)

表3 治療便秘方劑中藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.3 用藥功效頻次統(tǒng)計(jì) 對(duì)該研究中涉及的113味中藥進(jìn)行功效統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示補(bǔ)虛類藥物(148次)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他功效的藥物，是居于第二位清熱藥(71次)的2倍多，見(jiàn)表4。

表4 治療便秘方劑中功效頻次≥10的藥物統(tǒng)計(jì)

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則 對(duì)40個(gè)處方進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)分析，將支持個(gè)數(shù)度設(shè)為10，置信度設(shè)為0.80，得出頻次>10的藥物組合有12個(gè)，見(jiàn)表5。得出頻次>10的藥對(duì)模式有24個(gè)，見(jiàn)表6。

表5 治療便秘方劑中的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 (置信度≥0.80)

表6 治療便秘方劑中的藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表6(續(xù))

2.5 聚類分析 運(yùn)用平臺(tái)中“ 多維分析”中的“ 聚類分析”功能，采用最長(zhǎng)距離法選擇歐式距離類型，選擇使用排名前12味的核心藥物進(jìn)行聚類。結(jié)合中醫(yī)理論和符中柱教授臨床用藥實(shí)踐，經(jīng)過(guò)分析后認(rèn)為聚成3類較為合理。如表7及圖1、圖2所示。

表7 用藥核心組合統(tǒng)計(jì)

圖1 新方網(wǎng)絡(luò)展示圖

圖2 聚類分析圖(kmeans算法+回歸模擬)

3 討論

3.1 用藥頻次分析 使用頻次前五位的依次為枳實(shí)、白術(shù)、厚樸、當(dāng)歸、火麻仁，方中枳實(shí)、厚樸是理氣藥中最常見(jiàn)組合，兩者相須為用增強(qiáng)理氣通便之功。枳實(shí)苦辛酸溫，歸脾、胃經(jīng)，能夠破氣除滿、消積化痰，現(xiàn)代研究[6]證明枳實(shí)可興奮胃腸平滑肌，降低胃腸平滑肌張力，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，從而減少腸內(nèi)容物的積累。厚樸性苦辛溫，歸脾、胃、大腸、肺經(jīng)，具有燥濕消痰，下氣除滿的功效，現(xiàn)代研究[7]發(fā)現(xiàn)厚樸的提取物具有改善胃腸運(yùn)動(dòng)障礙、促進(jìn)小腸推進(jìn)率的作用。白術(shù)為補(bǔ)虛藥，苦甘溫，能夠補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，歸脾、胃經(jīng)，為補(bǔ)氣健脾第一要藥，現(xiàn)代藥理研究[8]認(rèn)為，白術(shù)可以有效地調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，增加結(jié)腸慢傳輸型便秘模型大鼠的大便含水量、提高炭末推進(jìn)率、促進(jìn)腸道傳輸功能。當(dāng)歸亦為補(bǔ)虛藥，甘辛溫，入肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便的功效，且有“ 十方九歸”之美稱，姚楠等[9]認(rèn)為當(dāng)歸揮發(fā)油對(duì)有動(dòng)力障礙的胃腸平滑肌有興奮作用，也有研究[10]證實(shí)當(dāng)歸中的揮發(fā)油能夠?qū)崿F(xiàn)兔離體胃腸平滑肌舒張的作用，達(dá)到降低肌張力。故當(dāng)歸對(duì)胃腸平滑肌有雙向調(diào)節(jié)功能。火麻仁屬瀉下藥，甘平，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有潤(rùn)腸通便之效。現(xiàn)代藥理研究[11]證實(shí)火麻仁在治療和預(yù)防便秘、調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境方面效果顯著。

3.2 四氣、五味、歸經(jīng)及功效分析 經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，在所有的藥物中主要有補(bǔ)虛藥、清熱藥、理氣藥及潤(rùn)下藥，四氣以寒、溫、平為主，五味以苦、甘、辛居多，藥物主入脾、胃、肺、肝、大腸經(jīng)。補(bǔ)虛藥物多溫平，味甘，甘能補(bǔ)、能和、能緩，可補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，如白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪之類。清熱藥性味多苦寒或甘寒，苦能瀉、能燥，既能助脾運(yùn)濕，也能清熱瀉火，輔助排便，如忍冬藤等。理氣藥多辛香苦溫，辛能散、能行，理氣通便之效佳，如枳實(shí)等。瀉下藥為沉降之品，主歸大腸經(jīng)，促進(jìn)大便排除，多寒、平，味苦、甘，如大黃、火麻仁、郁李仁之類。而歸經(jīng)主要與便秘形成的重要臟腑密切相關(guān)。

3.3 核心藥物組成分析 結(jié)合中醫(yī)理論和符中柱教授臨床用藥實(shí)踐，經(jīng)過(guò)分析后認(rèn)為聚成3類，較為合理。通過(guò)聚類分析提取到藥物的核心組方見(jiàn)表7。第一類處方中枳實(shí)、厚樸合用，行氣之力甚強(qiáng)，白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪、肉蓯蓉補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，火麻仁、郁李仁潤(rùn)腸通便，忍冬藤、大黃增強(qiáng)清熱瀉火通便之功，較其他兩類處方主要體現(xiàn)了“ 大補(bǔ)大行”，適用于氣血虧虛明顯，腸燥津虧之燥結(jié)者。第二類處方較第一類處方補(bǔ)與行的力量都稍弱，適用于便秘不甚嚴(yán)重者。第三類處方較另外兩類多了枳殼和柴胡，更加突出了疏肝理氣，抑木扶土的作用，更適用于脾虛便秘兼有情志不暢者。

4 結(jié)語(yǔ)

便秘既是一種獨(dú)立的病癥，也是多種急慢性疾病過(guò)程中常見(jiàn)癥狀[12]，屬于中醫(yī)“ 便秘”范疇。符中柱教授博采歷代眾醫(yī)家之長(zhǎng)，總結(jié)臨床診療之經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合黔地氣候濕潤(rùn)，飲食多肥甘厚味，患者多為中老年人等因素，認(rèn)為便秘者，不外乎虛、實(shí)兩端，虛以氣血之虧虛為主，實(shí)以氣滯、積熱為主，“ 氣不行、血不養(yǎng)、熱內(nèi)生”而成便秘，病位在大腸，主要涉及脾、胃、肺、肝等臟腑。在治療上應(yīng)該整體審察，明辨虛實(shí)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，中老年人便秘多以本虛標(biāo)實(shí)為主，中氣足，則四臟皆健，脾胃旺以安五臟，故以固脾為先，兼顧肝、肺、大腸，調(diào)理肝、肺，以保證動(dòng)力充足為次，后治大腸。 故以理氣、潤(rùn)腸、兼以清熱為法，補(bǔ)而不滯，行而不燥，在用藥中大用補(bǔ)虛藥使氣血足，擅用理氣藥使氣機(jī)暢，佐以苦寒的清熱藥以防燥過(guò)傷陰。