劉文杰 馬文博，2 李秀育 馬 科△

1.寧夏醫(yī)科大學中醫(yī)學院，寧夏 銀川 750004;2.寧夏銀川市中醫(yī)院，寧夏 銀川 750010

癌癥一直是全世界死亡的重要原因之一。依據《中國腫瘤年鑒》2018版所示： 肺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、女性乳腺癌、食管癌、甲狀腺癌、子宮頸癌、腦瘤和胰腺癌是我國主要的常見腫瘤，約占全部新發(fā)病例的76.70%，肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、結直腸癌、胰腺癌、乳腺癌、腦瘤、白血病和淋巴瘤是腫瘤的主要死因，約占全部腫瘤死亡病例的83%。其中肺癌位居我國惡性腫瘤發(fā)病首位[1]。肺癌的診療主要依據患者身體條件、病理診斷及肺癌分期，采取多學科綜合聯合個體化治療模式，從而達到根除或最大程度控制腫瘤，增強患者生活質量，延長生存期。對于肺癌現代醫(yī)學主要治療手段包括手術、放化療、靶向治療等，而手術是早期肺癌的最佳治療方法[2]?？人允鞘中g治療肺癌患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1/4 ～1/2[3]，術后長期咳嗽可能會導致患者失眠，重者可能導致患者生活質量的下降，影響日常生活。患者術后咳嗽可能與咳嗽傳入神經受損、術后肺部解剖結構改變、手術時氣管插管所造成的損傷等因素有關[4]?，F代醫(yī)學治療主要以鎮(zhèn)咳、化痰等對癥治療為主，但病情經常反復，難以達到患者心中預期。

馬科教授是寧夏回族自治區(qū)“ 塞上名醫(yī)”，寧夏醫(yī)科大學碩士生導師，長期致力于惡性腫瘤疾病的中醫(yī)診療工作，其對于肺癌術后咳嗽的中醫(yī)診療康復有獨到的見解，現將馬科教授治療肺癌術后咳嗽的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

肺癌術后咳嗽在中醫(yī)學中無與之相對應病名，馬科教授將此類咳嗽統(tǒng)歸于中醫(yī)學“ 咳嗽”的范疇，肺癌在一定程度上消耗患者的精氣，再行手術治療，是在精氣耗散的基礎上對機體精氣的再次消耗，并伴有血肉的流失。內經曰： “ 陽化氣，陰成形?！蓖饪剖中g使得肺癌患者有形之物缺失，精氣進一步虧損，致使肺部陰陽失衡。

馬科教授認為肺癌術后咳嗽病位在肺，與五臟相關，尤其與脾、腎關系緊密。術后咳嗽病機總屬本虛標實，本虛以氣陰兩虛為主，標實則以瘀血阻絡、痰濕互結為主。本虛正如《內經》所云： “ 邪之所湊，其氣必虛?！被颊呔貌。K長期消耗機體氣血，致使肺氣受損，日久傷及肺陰，致陰液虧虛；外科手術在清除癌塊的同時，也使得機體氣血隨之流失，致使氣陰進一步虧損。至虛有盛候，陰虛日久，陰不制陽，也可表現出熱象。肺主呼吸，功主宣發(fā)肅降，肺臟久病，致使氣陰兩虧失于濡養(yǎng)，同時虛火耗損肺陰，損灼肺絡，致使肺宣降失司，肺氣上逆，發(fā)而為咳。標實者，肺癌術后，機體被金刃所傷，往往伴隨血絡的損傷，致使血不偱經，血液外溢，留積體內成為瘀血；再則肺癌手術后，患者精氣虧虛，往往氣虛、陰虛并存，氣虛則統(tǒng)攝血液無力，引起血液運行緩慢或不暢，導致血液在身體局部停積而成瘀血，瘀血停滯體內，日久導致部分機體功能失恒，若留滯于肺，肺臟局部失于氣血濡養(yǎng)，導致肺臟功能失司，終致咳嗽。氣虛亦可影響氣化功能，津液布散失常，致使水濕凝聚與肺，化而為痰，痰者亦可與濕、瘀交結，阻礙肺臟氣機，影響肺臟功能。

2 臨證經驗

2.1 注重舌脈 馬科教授臨床強調四診合參，首重舌脈。中醫(yī)通過四診收集疾病資料，從疾病所表現的外象來辨別認識疾病。其中舌脈在整體論治中占有著舉足輕重的位置，舌是脾胃之外候，通過診察舌質和舌苔，觀測機體臟腑氣機的變化；通過脈象來判斷臟腑氣血陰陽的變化[5]。脈象亦可反映肺癌患者體質狀況及術后放化療情況。臨床疾病常受多種因素影響，不能單從舌診或脈診某一方面來判斷疾病的病因、病機、疾病轉歸等，只有切合臨床癥狀，結合舌脈，辨證論治，才能正確把握住病因病機，面對疾病才能如桴鼓相應，拔刺雪汙?；颊咛幱诜伟┲?、晚期或經西醫(yī)治療后，往往正氣虧虛，脾胃運化失衡，常表現為面白少華，易汗出，口淡不喜飲食，神疲乏力，舌苔為白苔、少津，脈象偏虛軟無力。病情加重，或經手術等創(chuàng)傷，陰液虛耗，加之營養(yǎng)不足，致使陰虧津傷加重，癥見面色潮紅，心煩，口干，腰膝酸軟，手足心熱，舌體質紅而欠潤，重者可出現巨大裂紋，舌苔少津，脈象細軟而數。

2.2 藥食同調 馬科教授臨床診治多用藥食同療，借以固護正氣，調理陰陽。內經中早早提出五谷、五果、五畜、五菜，以合氣味補精益氣[6]。五谷、五畜、五果、五菜，此二十物類乃是滋五行五性之味、臟腑血氣之本也。為后世在養(yǎng)生和治病方面提出了藥食同治的理論基礎。五谷現泛指糧食類作物，谷類富含碳水化合物和蛋白質，吃谷類食物要注意粗細結合，確保食物的多樣性；五果原指棗、李、栗、杏、桃五種果，現泛指鮮果、干果、堅果類食物，五谷類富含維生素、糖類和有機酸等物質，如李子富含有維生素B1、維生素B2和胡蘿卜素等；五畜現泛指動物食品，富含蛋白質，動物類蛋白有人體必須的氨基酸，與五谷相輔，更能促進機體的康復，維持健康；五菜泛指蔬菜，含有豐富的植物蛋白、維生素和礦物質等，蔬菜不僅能飽腹，也是對飲食結構的一種補充[7]。葉天士有云： “ 藥不在貴，對癥則靈；食不在補，適口為珍?！边M一步提出了食療在養(yǎng)生及治病中的要求，食物要自適，務必適宜、適口、適量，切合病機，符合患者生理、心理需求才能事半功倍?！妒持畏健吩啤?凡飲，養(yǎng)陽氣也。凡食，養(yǎng)陰氣也。……氣味相成，陰陽和調，神乃自生”[8]。

馬科教授認為形不足，以氣溫之，精不足，以味補之，通過食物的五行屬性對機體進行調補，均衡飲食才能及時提供機體所需各種營養(yǎng)物質，增強免疫力。馬科教授通過對臨床患者證型總結，發(fā)現肺癌術后患者往往以虛證偏多，常見有氣陰兩虛證、肺陰虛證、肺腎虧虛證及兼夾證幾型。氣陰兩虛者，可見久咳痰稀，咳喘無力，伴腹脹納差，神疲乏力，頭暈心悸，夜寐不安，舌質淡，苔薄，邊齒痕，脈細無力；治療方面偏重于補氣，佐以養(yǎng)陰，常用方藥： 太子參、炙黃芪、炒白術、北沙參、麥門冬、清半夏、姜厚樸、炙甘草、黨參等，炙黃芪量建議用量30 g以上，補氣固氣效果尚顯；飲食方面慎食芳香、耗氣類食物如薄荷、蘿卜、胡椒等。肺陰虛者，癥見干咳無痰或痰少質黏，咳血或無咳血，伴胸悶氣促，心煩，潮熱盜汗，舌質紅而干，脈細數；治療偏重滋陰潤肺；方藥常用青蒿鱉甲湯加減；飲食方面可多食新鮮蔬菜、多汁水果如白梨、甜橙等。肺腎虧虛者，常表現為咳嗽氣短，痰少，或痰中帶血，或聲音嘶啞，伴腰膝酸軟，潮熱盜汗，舌赤苔薄，脈細。此類患者往往在肺癌術后配合化療治療，病邪從肺及腎，在陰虛的基礎上伴有畏寒怕冷等陽虛癥狀，治療上當溫補肺腎、益氣解毒。常用方藥如生黃芪、太子參、白術、熟地、五味子、補骨脂、炮姜、黨參、鱉甲等，飲食方面可選擇富含鐵食品及優(yōu)質植物蛋白食物，如魚肉、菠菜、紅棗、豆制品等；對于夾雜證、夾痰者，部分患者可能有“ 特殊”癥狀，如頭昏頭暈，如有重物壓額，或自感腿腫如灌鉛等，此類大可歸屬為無形之痰困扼機體所致，治療當健脾為主。脾為生痰之源，當從源頭化解痰液的形成。有形之痰，當辨痰驅痰，黃痰者，當清熱化痰；白痰者，當溫肺化痰等。夾濕者，痰量多，咳聲重，胸悶納呆，身重體乏，神疲，舌質暗或淡胖，舌苔白黏膩，脈細滑。治療當給濕邪以出路，如《金匱要略》中所言水濕之邪偏上偏表者當先發(fā)汗，偏下偏里者當利小便；夾瘀者，咳嗽不暢，氣急胸痛、如錐如剌，口干，大便秘結，咯血，唇暗舌絳，舌見瘀斑，苔薄黃，脈弦或舌邊有青紫色條狀線，脈細澀，或結代。此類不可盲目化瘀逐瘀，當結合西醫(yī)學中凝血、血細胞計數等檢查手段綜合化瘀治療。痰濕偏重患者，飲食當少食肥甘厚膩之品，如蛋糕、肥肉、奶茶等；血瘀重者，飲食雖無特殊，但瘀可與痰濕夾雜，使病機駁雜，病情復雜，當慎重待之 。其他如肺癌咳嗽不止者，可將雪梨去皮切片，加入甘草10 g，冰糖少許、清水適量，小火煮熬半個小時服用，有潤肺祛痰的效果；肺癌口干咳嗽，心煩者，可將百合、蜂蜜按3∶1的比例拌勻，蒸熟，可當零食一般常含口中，或嚼食；肺癌咳嗽多痰者，宜使用芥菜、甜杏仁、松子、蘿卜等。

2.3 日常調護 馬科教授臨床常從保持平常心、合理運動兩個方面建議患者及家屬進行自我調護。他認為患者在生活中需要保持一顆平常心，理性看待疾病，不可過度憂慮。這也需要醫(yī)者、家屬與患者高效交流，打消患者心中疑慮。中醫(yī)認為長期或過度憂慮亦是影響術后恢復的因素之一，有研究[9]表明情志對惡性腫瘤患者的存活時間有一定影響，情志因素影響惡性腫瘤患者的死亡人數占全補癌因性死亡患者的2/5左右。人貴在運動，只有運動的機體才能體現出人的生機活力。癌癥術后，患者往往氣血虧虛，氣機壅滯，不規(guī)范、不系統(tǒng)的運動訓練可能適得其反，增加肺部負擔，甚著誘發(fā)呼吸衰竭。只有在專業(yè)人士指導下，適量、適合的運動配合藥食物才能使得機體氣機得暢，促進肺功能的恢復。

4 醫(yī)案舉隅

患者太某，女，55歲。初診： 2021年5月27日。患者1月前因咳嗽咳痰就診，咳少量白痰，伴心前區(qū)不適，無咳血，無潮熱盜汗等不適，就診于固原市康泰醫(yī)院行胸部CT示 “ 右肺下葉結節(jié)，直徑約1 cm，考慮惡性病變可能”。后于2021年4月23日就診于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院普胸外科，術前完善相關檢查，排除手術禁忌癥，于2021年4月28日在全麻下行“ 經胸腔鏡下右肺下葉切除術、胸腔鏡下楔形切除術、胸膜粘連烙斷術、胸腔鏡縱膈淋巴結清掃術、肋間神經阻滯木、胸腔閉式引流術”，術后病理示“ 1.右氧肺浸潤性腺癌(貼壁型約40%，乳頭型約占40%，腺泡型約占20%)，癌灶體積約1.8 cm×1.5 cm×1 cm，癌組織緊鄰肺被膜；免疫組化∶P53(+)、ALK(-)、EGFR(+)、VEGF (+)，TTF-1(+)，Napsin- A(+)，Ki67(index30%)，CD34(血管+)，S100(-)，CK7(+)”，明確診斷為“ 右肺下葉惡性腫瘤(浸潤性腺癌 PT1bN0M0)”，術后予以抗感染、化痰、平喘等治療后癥狀好轉出院。院外患者咳嗽咳痰時作，受涼及勞累后加重，1天前患者自覺上述癥狀較前加重，遂就診于我院門診，查胸部CT示： 1.右肺下葉見片狀實變影，并多發(fā)腔，右肺門及右肺下葉線狀高密度影。 2.右肺下葉小葉間隔增厚，間質性肺水腫。3.考慮右肺中葉肺不張。4.雙肺上葉實性結節(jié)及磨玻璃小結節(jié)，建議6月后復查。5.右側胸腔積液，部分包裹，右側葉間胸膜積液。6.右側前胸壁皮下軟組織內、右側乳腺腺體后方積氣?？滔掳Y見： 咳嗽咳痰，咳少量黃色黏痰，不易咳出，伴胸悶、氣短，夜間臥后尤其，腰膝酸軟，自覺雙手、雙足心燥熱，夜間較為明顯，全身乏力，夜間汗出明顯，無畏寒、發(fā)熱，納差，不欲飲食，睡眠欠佳，夜間易醒，二便調，舌質暗紅，苔黃膩，脈細數。患者近1月體重下降3公斤。西醫(yī)診斷： 右肺下葉惡性腫瘤(浸潤型腺癌T1bN0M0)術后。中醫(yī)診斷： 咳嗽(氣陰兩虛，痰熱瘀結證)，治法： 清熱益氣，養(yǎng)陰活血，祛瘀化痰止咳。處方： 太子參30 g，炙黃芪30 g，炒白術12 g，茯苓12 g，山慈菇10 g，干蟾皮3 g，金蕎麥15 g，北沙參15 g，酒黃芩10 g，麥冬15 g，半枝蓮15 g，干魚腥草30 g，炒苦杏仁10 g，石見穿15 g，清半夏10 g，竹茹10 g，姜厚樸15 g，谷芽20 g，麥芽20 g，化橘紅12 g,浙貝母12 g,砂仁10 g后下,陳皮12 g,桔梗9 g,丹參20 g。7劑，水煎服，分兩次于餐后溫服。藥膳： 山藥9 g，麥冬12 g，枸杞6 g，烏雞半只，粳米適量。將烏雞剁成塊，煮爛，隨后加入清洗干凈的粳米、山藥、麥冬、枸杞調煮成粥狀。

2021年6月4日二診： 患者精神較前好轉，自訴仍然咳嗽咳痰，痰白，易咳出，夜間咳嗽明顯減輕。腰膝酸軟、手足心熱癥狀略有改善，乏力氣短、無畏寒發(fā)熱，納食欠佳，睡眠欠佳，二便調，舌質暗紅，苔白，脈細。通過辨證在前方的基礎上去浙貝母、砂仁、竹茹，加地骨皮12 g、鱉甲15 g先煎，干蟾皮增至6 g,余藥未變。此方連服 7 劑，煎服法同前。

2021年6月13日三診： 患者自感精神狀態(tài)明顯好轉，平日偶有咳嗽，夜間仍有咳嗽，腰膝酸軟，手足心熱自感明顯改善。氣短發(fā)力略有改善，飲食可，睡眠欠佳，二便調，舌質暗紅，苔白，脈緩。處方較二診方去清半夏，加姜半夏12 g、桂枝12 g、炒酸棗仁30 g。藥膳： 蓮子5 g，薏米10 g,粳米適量。水洗浸泡30分鐘至60分鐘，待米熬爛，出鍋前加掰開的大棗4～6枚，文火5分鐘出鍋?？筛鶕约嚎谖都舆m量蜂蜜。囑患者均衡飲食，放松心態(tài)，定期復查，門診隨診。

按語: 本案患者中老年女性，肺癌診斷明確。因年老肺氣虛耗，再經外邪侵襲，兩者相合而成積，往往表現為氣陰不足之候，正如李中梓所言“ 積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。患者氣陰不足，經手術創(chuàng)傷，氣耗陰傷更甚，痰液量少而黃膩，黃痰往往表象為熱象，實乃陰虛化熱上擾舌竅所致，可結合手足心熱、腰膝酸軟等陰虛之象明確類型。此患者據其癥狀和舌脈辨為氣陰兩虛，痰熱瘀結證；治宜清熱益氣，養(yǎng)陰活血，化痰瘀。癌腫為有形之邪，患者氣陰兩虛明顯，不可妄用補法，亦不可一味攻邪，無性之氣可以速生，有形之邪難以全清；當先炙黃芪、茯苓、白術、沙參、麥冬、谷芽、麥芽等健脾益氣養(yǎng)陰，方中黃芪用量可至60 g，肺癌之咳嗽應當通利肺氣；用桔梗、金蕎麥等瀉利肺氣，苦杏仁、半夏、陳皮等化痰止咳。肺為嬌臟，易感外邪，然患體素虛，外邪侵襲，肺氣壅澀，水津不布，化而成痰，痰凝則氣滯，氣滯則血瘀，常用化痰祛瘀之法，酒黃芩、浙貝母、竹茹清熱化痰；丹參功擅活血祛瘀，通經止痛?；颊叨\，痰由黃變白，陰虛諸癥略有改善，辨治方向正確，遂在前法基礎上加地骨皮、鱉甲增強養(yǎng)陰之效。患者三診，其自感癥狀有明顯改善，偶有咳嗽。依據培土生金原理，清半夏換為姜半夏，用少許桂枝溫扶脾土，佐以藥膳，既和胃又可增強藥效。癌癥術后患者病情虛實夾雜，臨床應辨證施治，術后早期，氣血虧虛，邪氣尚存，治療時以補虛固守為主，兼以驅邪；中期邪氣漸衰，正氣未充，治療時應攻補兼施；晚期邪氣虛，正氣充，治療應以扶正為輔，攻邪為主；用藥講究守中，固護中焦脾胃之氣，以實后天，培土生金。同時患者應進行肺部功能鍛煉，改善術后癥狀。

5 小結

肺癌術后咳嗽對患者日常生活造成了一定影響，降低了生存質量。西醫(yī)對此往往僅對癥治療，中醫(yī)在此展現其優(yōu)勢。馬科教授基于多年的臨床經驗，從中醫(yī)角度出發(fā)進行分析，形成了一套有效治療方案，為中醫(yī)藥治療肺癌術后咳嗽提供了部分臨床參考。