黎 婷 劉 學 孫香娟 張豐華*

1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

遺尿癥(兒童夜遺尿)是一種兒科臨床常見疾病，是指3歲以上小兒不能從睡眠中醒來而反復發(fā)生的無意識排尿行為，每周超過一定次數(shù)，持續(xù)至少3個月，中醫(yī)學又稱“遺溺”，西醫(yī)學稱為“兒童單癥狀性夜遺尿”[1]。近年來門診遺尿癥患兒逐年增多，雖然部分患兒隨著年齡的增長可以自然痊愈，但約0.5%～2%的患兒遺尿癥狀可持續(xù)至成年期[2]。雖其不會對患兒造成急性損害，但若長期得不到治療與控制常會給患兒生長發(fā)育、心理健康及其家庭生活造成嚴重不良影響。故患兒一旦確診應盡早治療，切忌不予重視任其發(fā)展，最終延誤病情。?？私淌跒槌啥贾嗅t(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科及大學兒科教研室主任，國家中醫(yī)藥管理局首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，四川省名中醫(yī)，四川省中醫(yī)藥學術(shù)與技術(shù)帶頭人，碩博士生導師，長期耕作臨床、潛心研究，對治療小兒遺尿癥積累了豐富的經(jīng)驗，取得了顯著臨床療效。本課題收集、整理?？私淌谥委熯z尿癥的門診病案，借助中醫(yī)傳承輔助平臺軟件進行數(shù)據(jù)挖掘，從數(shù)據(jù)中尋找其組方規(guī)律，以數(shù)據(jù)挖掘和分析計算所確定的組方為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床跟師所見所聞對常克教授治療小兒遺尿癥的用藥經(jīng)驗進行分析。

1 資料

1.1 數(shù)據(jù)來源 收集2019年1月1日至2020年1月1日于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院常克教授門診治療遺尿癥患兒的有效病例，共納入處方129首，涉及藥物234味。

1.2 文獻篩選

1.2.1 納入標準 ①所納入的研究對象符合小兒遺尿癥的診斷標準[3]；②納入口服中藥治療遺尿癥確切有效并且有完整的藥物組成和藥物用量的處方。

1.2.2 排除標準 ①不符合小兒遺尿癥診斷標準的研究對象。②處方中無完整的藥物組成和藥物用量者；③在口服中藥的基礎(chǔ)上配合其他中醫(yī)外治法治療(如針灸、推拿等)；④口服中藥治療遺尿癥效果不佳者；⑤排除完全重復的方劑。

2 方法

2.1 分析軟件 采用中國中醫(yī)科學院中藥研究所和中國科學院自動化所聯(lián)合開發(fā)的“中醫(yī)傳承輔助平臺”(V2.5)[4]。

2.2 病例數(shù)據(jù)庫的建立 將收集到的病例錄入中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)。包括患者基本信息、四診資料、診斷及治療等內(nèi)容，考慮錄入過程可能出現(xiàn)人為失誤，故采用一人錄入，完成后雙人審核的制度，以確保數(shù)據(jù)準確性，從而為數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性提供保障。

2.3 數(shù)據(jù)分析 通過中醫(yī)傳承輔助平臺中的“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，包括頻次統(tǒng)計、組方規(guī)律、提取組合、網(wǎng)絡(luò)化展示律和新方分析等。

3 結(jié)果

3.1 用藥頻次分析 對錄入數(shù)據(jù)庫的129首治療遺尿癥處方中的藥物進行頻次統(tǒng)計，可得到234味中藥頻次從高到低的排序，選取其中頻次前60位的藥物成表。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，使用頻次由高到低前15位分別是茯苓、麻黃、白術(shù)、石菖蒲、生石膏、黨參、黃芩、澤瀉、豬苓、當歸、桂枝、陳皮、柴胡、升麻、桑白皮。見表1。

表1 治療小兒遺尿癥方劑中出現(xiàn)頻次前60的藥物

3.2 用藥模式及關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

3.2.1 用藥模式 采用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘算法，將支持度設(shè)置為“15”，置信度設(shè)置為0.6，得到常用藥對39個，其中共包含中藥13味，即麻黃、黃芩、茯苓、石菖蒲、生石膏、豬苓、黨參、白術(shù)、桂枝、澤瀉、當歸、升麻、陳皮，組合成?？私淌诔Ｓ玫挠盟幠Ｊ健Ｒ姳?。

表2 129首處方中治療遺尿癥的藥物組合模式

3.2.2 規(guī)則分析 通過應用方劑“規(guī)則分析”，按照關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度從大到小的順序進行排序，列舉置信度>80% 的關(guān)聯(lián)規(guī)則58條。關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度的含義為，“- > ”左邊為 A 藥，右邊為 B 藥。當 A 藥出現(xiàn)時，B 藥出現(xiàn)的概率參數(shù)越接近1，B藥出現(xiàn)的概率越高。見表3。

表3 129首處方中治療遺尿癥的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

3.2.3 關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò) 關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)展示功能將用藥模式中所包含的中藥藥物之間的關(guān)聯(lián)性進行網(wǎng)絡(luò)化展示。如圖1所示。

圖1 藥物之間的關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

3.3 基于熵層次聚類分析治療遺尿癥處方中的潛在藥對及新方 根據(jù)篩選出的治療遺尿癥處方數(shù)量、綜合經(jīng)驗判斷和不同參數(shù)提出數(shù)據(jù)的預讀，選擇相關(guān)度為8，懲罰度為2，進行聚類分析，通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法提取相關(guān)結(jié)果，進一步聚類得到治療遺尿癥的潛在藥對20個，新處方10個。見表4～5，如圖2～3所示。

表4 用于熵層次聚類的潛在藥對

表5 用于熵層次聚類的潛在新方

圖2 治療遺尿癥潛在藥對網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 治療遺尿癥潛在新方網(wǎng)絡(luò)圖

3.3 藥物性味歸經(jīng)分析 對錄入系統(tǒng)治療遺尿癥處方中的234味中藥進行性味、歸經(jīng)分析，按照頻次從高到低進行排序，結(jié)果顯示治療遺尿癥的中藥藥性主要為寒、溫性，各占比38%(如圖4所示)；藥味主要為甘味、苦味、辛味，分別占比為33%、29%和28%(如圖5所示)；藥物主要歸肺、脾、胃經(jīng)，其次為肝、腎、心經(jīng),如圖6所示。

圖4 藥物四氣頻率

圖5 藥物五味頻率

圖6 藥物歸經(jīng)頻率

4 討論

遺尿癥屬于中醫(yī)“遺溺”“小便不禁”等范疇。早在古代,中醫(yī)文獻對遺尿癥就有了較多的論述，如《素問·咳論》曰:“膀胱咳狀,咳而遺溺?！彼未短绞セ莘健ぶ芜z尿諸方》亦曰：“夫遺尿者,此由膀胱虛冷,不能制約于水故也?！崩铊柙凇夺t(yī)學入門》云：“下虛內(nèi)損,則膀膚不約,便溺自遺,或尿后遺余瀝,皆火盛水不得寧?！薄端貑枴け哉摗吩疲骸耙鶜膺z溺,痹聚在腎?！笨v觀古代文獻，多認為本病病位在膀胱,與腎、肺、脾、肝、三焦等臟腑功能失調(diào)密切有關(guān)。治療上依據(jù)臟腑辨證，肺脾氣虛多選用補中益氣湯、理中湯之類，下元虛寒多用桑縹峭散、縮泉丸、八味丸之類，肝經(jīng)郁熱多選龍膽瀉肝湯、黃連清肺飲等[5]。而現(xiàn)多認為本病以虛證居多，實證較少，病位在主要在腎與膀胱，與脾、肺、心亦有關(guān)。依據(jù)臟腑辨證常分為四個證型，下元虛寒證、肺脾氣虛證、肺腎兩虛證、心腎不交證，總的治則為溫補下元、固攝膀胱，采用溫腎陽、益脾氣、補肺氣、醒心神、固膀胱等治法，虛證選方用藥多同前，心腎不交則多選用交泰丸合導赤散之類[6]。

經(jīng)過軟件統(tǒng)計分析，錄入處方共涉及藥物234味，使用頻次由高到低前十位依次為：茯苓、麻黃、白術(shù)、石菖蒲、石膏、黨參、黃芩、澤瀉、豬苓、當歸、桂枝，基本上可認為這10味中藥屬于核心用藥，形成?？私淌谥委熯z尿癥的處方通用構(gòu)架。體現(xiàn)出?？私淌谡J為遺尿癥的病因不僅責之于虛證，實、熱亦常見，其治療遺尿癥尤重中焦脾胃，多采用補益脾胃之法，兼補肺氣之功，且以開竅醒神之品為要藥，或可佐以清肺熱、利水滲濕之類?！端貑枴吩疲骸爸袣獠蛔?則溲便為之變也?！薄夺t(yī)學心悟》曰：“中氣虛則不能統(tǒng)攝以致遺溺?！逼⑽妇佑谥薪?為水液升降之樞紐,脾胃虧虛,則升降失調(diào),且氣能固澀，氣虛則無權(quán)統(tǒng)攝水液，則水液無制而生遺溺。?？私淌谡J為遺尿患兒多因脾胃氣虛所致，故常用茯苓、白術(shù)、黨參補脾益氣之品。目前認為，中樞睡眠覺醒功能的障礙是遺尿癥的基礎(chǔ)病因之一，遺尿患兒多伴有睡眠覺醒障礙，因難以從睡眠中醒來控制排尿而發(fā)為遺尿，故?？私淌谡J為開竅醒神為遺尿癥的重要治法，麻黃、石菖蒲屬辛味，具有辛散走竄之性，故能開竅醒神以興奮神經(jīng)，從而改善患兒夜間覺醒狀態(tài)減少遺尿發(fā)生，是為治療遺尿癥之要藥。趙獻可在《醫(yī)貫》中云：“肺主氣,以下降生水,則下輸膀胱者,津液藏焉,氣化則能出?！崩铌皆凇秲?nèi)外傷辨惑論》中提到：“小便遺失,肺金虛也?！狈螢槿A蓋，為水之上源,主治節(jié),有通調(diào)水道下輸膀胱的作用,若肺氣虛弱,氣不布津則通調(diào)失職,水液無以下注膀胱則生遺溺。上述茯苓、白術(shù)、黨參亦歸于肺經(jīng)，既可補益脾氣也兼補肺氣之功。除此外?？私淌谝喑Ｓ檬?、黃芩等善清肺熱之藥，認為肺熱壅盛也可導致遺尿癥的發(fā)生。小兒為純陽之體，雖肺常不足，但若患病則易從陽化火，結(jié)合臨床門診遺尿患兒常多伴外感癥狀，因感受邪氣而發(fā)遺尿或既往病情加重。外邪犯肺，肺氣郁閉致肺失宣肅，通調(diào)水道失司，患兒病情傳變迅速，肺絡(luò)壅滯易于化熱，致肺熱壅盛，柯琴曰：“氣為水母，氣清則水精四布，氣熱則水濁……”而肺主諸氣，故肺清則水清，肺熱則水濁，肺失治節(jié)，水液代謝失司，最終發(fā)為遺尿。另?？私淌诮M方還常用豬苓、澤瀉、桂枝，與茯苓、白術(shù)構(gòu)成五苓散，在補脾益氣基礎(chǔ)上加以溫陽利水之功。五苓散在《傷寒論》中原治太陽蓄水證，太陽表邪不解，循經(jīng)傳腑，導致膀胱氣化不利而致，方用利水滲濕兼以溫陽化氣之法。方中重用澤瀉為君，以其甘淡之性，直達腎與膀胱利水滲濕，加豬苓、茯苓增強其淡滲之力，佐白術(shù)、茯苓健脾以運化水濕。而膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！惫始佑霉鹬仃柣瘹庵?，若兼有外感時，亦彰其解表散邪之效。《景岳全書》指出“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，雖蓄水證與遺尿癥看似相反，然病因病機或有相似，均與膀胱功能失調(diào)相關(guān)。宋代《太平圣惠方·治遺尿諸方》亦曰： “夫遺尿者,此由膀胱虛冷,不能制約于水故也?！惫食？私淌谡J為五苓散亦適用于治療遺尿癥，取“通因通用”之意，謹守病機將其運用于臨床并取得了較好的療效。

從藥物的四氣、五味分布可看出，?？私淌谥委熯z尿的中藥藥性以寒、溫為主，藥味多屬苦甘辛。小兒為純陽之質(zhì)，感受外邪易從陽化熱，固多用苦寒藥物以清之。然小兒亦為稚陽之體，雖需用寒涼但不可常用久用，常以甘溫之品佐之，或中病即止，后期以溫藥補之，以固護中焦脾胃。結(jié)合地理因素，蜀地易濕邪為患，《金匱要略》曰“病痰飲者，當以溫藥和之”，而濕邪與痰飲同源，均為陰邪，而陰邪者得陽始運，得溫始化，故溫藥亦常用。味甘入脾，甘溫之品善于升陽，脾喜“甘、溫、補、通、升、燥”，故補益脾胃多用甘溫之品。遺尿患兒多有睡眠覺醒障礙，因難以叫醒而發(fā)生遺尿，辛味能行、能散，故能開竅醒神從而改善患兒夜間覺醒狀態(tài)減少遺尿發(fā)生。藥物歸經(jīng)方面以脾胃、肺經(jīng)為主，與上述觀點相符。

基于無監(jiān)督的熵層次聚類形成的10首新方中體現(xiàn)了臨床的個體差異性，應時時謹記以辨證論治為準則。方1荊芥性辛主入肺經(jīng)為風藥，可升發(fā)陽氣，而味微溫效平和又不至辛散太過而耗氣；炒稻芽、炒麥芽雖常認為歸脾胃經(jīng)，可顧護脾胃，但其為谷之萌芽，亦可歸肝經(jīng)，助少陽春升之氣。老鸛草性辛平，可祛風濕，具辛散升提之功，狗脊亦可祛風濕，同時兼具溫補固攝作用。遺尿本質(zhì)為膀胱氣化蒸騰失調(diào)所致，上述諸藥均具升發(fā)清陽之意，一則可調(diào)節(jié)膀胱功能，二則可使清陽上充腦竅，起開竅醒神之功，同時兼?zhèn)溲a益之效，諸藥合用從而減少遺尿的發(fā)生。方2主治心腎不交而致遺尿者，患兒心火內(nèi)熾，下擾腎精，久則腎元失卻固攝功能，導致精關(guān)不固而發(fā)生遺尿，藥用蓮子心清心去熱，由心走腎，使心火下通于腎，又回環(huán)上升使腎水上濟于心，其亦兼收澀之效，合歡皮為酸斂收澀之品，亦可加強安神解郁之功，煅龍骨、煅牡蠣取其收斂固澀功用，亦可固護心腎精氣，滋陰潛陽，調(diào)和陰陽。同類，方10以導赤散加減構(gòu)成，木通入心、小腸經(jīng)，能清熱利水，引心經(jīng)之熱從小便排出。淡竹葉、燈心草、焦梔子也能清心除煩利水，而龍膽主入肝膽經(jīng)，可清瀉肝火，兼有清熱燥濕，此方重視清心火利水，佐以清肝火之藥，善治君火引動相火之心肝經(jīng)火熱熾盛證，火熱下移精關(guān)失守則發(fā)遺尿。方1、方7均可治療心火亢盛，然方1更側(cè)重用澀精固氣之藥，方7則側(cè)重清熱瀉火，一收一瀉，看似相互矛盾，但正是如此更能體現(xiàn)?？私淌谥委熯z尿癥謹守病機之妙用。方3為治療中隨證加減常用藥物，蘆根、金蕎麥、石韋常用于遺尿癥兼有肺熱咳嗽，痰涎壅盛者，瞿麥、石韋長于利水通淋，可治療遺尿伴有淋漓澀痛者。方4以金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗為主藥，組成辛涼平劑銀翹散為基本構(gòu)架，具有疏散風熱，解表散邪之功。上文已闡述遺尿患兒常因感受外邪而發(fā)病或加重病情，小兒為純陽之體，受邪易從陽化熱，又心肝常有余，心為君主之官，心火為君火，主不明十二官危，故用善清心火之黃連，而川楝子味苦寒歸肝經(jīng)，可疏泄肝熱。此方主治遺尿內(nèi)有蘊熱者，兼有外感表邪者。方5麥冬、南沙參、北沙參、天花粉均有滋陰潤燥之功；方6以熟地黃、山藥、山茱萸為主，以六味地黃丸中三補之品補益腎陰，佐以南沙參、北沙參加強滋陰潤燥之功用；方9桑葉、天花粉、北沙參為滋陰潤肺之品，雞內(nèi)金具有健運脾胃、固精止遺之功。氣為水母，氣熱則水濁，肺熱則可發(fā)為遺尿上已論述，然肺熱亦分虛實，虛熱亦可致遺尿，上述三方均主治肺陰耗傷證，前者以肺胃陰虛為主，中者為肺腎陰虛，后者在肺陰虛基礎(chǔ)上兼有脾虛，三者雖病位不盡相同，用藥有所差異，但皆寓壯水之主以制陽光之意。方7龍膽、車前子、木通為龍膽瀉肝湯主要藥物，善清泄肝膽濕熱，小兒肝常有余，肝陽易亢，從陽化火，結(jié)合常居濕邪之地，濕熱相合致肝疏泄太過而發(fā)為遺尿，佐以五味子、覆盆子性味酸甘之品補腎澀精、收斂縮尿，補瀉兼施。方8以五苓散為基本構(gòu)架，與常用藥物成方相同，此處加用大腹皮，其性輕浮，能散無形之滯氣，亦能利水化濕，主治遺尿癥兼有氣滯便秘者，更彰顯其通因通用之意。然以上10個方為軟件分析所得，臨床并非完全分開，故在掌握常克教授用藥組方思路，辨證論治的原則上也可疊合使用。

綜上所述，常克教授認為遺尿癥不僅責之于虛、寒證，實、熱證臨床亦多見，且病位多在肺與脾胃，其次與肝、腎、心、膀胱等相關(guān)，?？私淌谥委熯z尿癥主要以開竅醒神為要，尤重視補益脾胃，其次亦常用清熱、利水滲濕之品，用藥重視辨證，講求因人而治，隨證加減。與現(xiàn)今關(guān)于遺尿癥的看法稍有差異。另外，?？私淌谠谟盟幹委煹幕A(chǔ)上，亦采用國際通用行為療法，囑家長臨睡前讓患兒排尿，夜間掌握患兒排尿規(guī)律，在膀胱漲滿時喚醒排尿，鼓勵患兒醒后自主排尿，以站起后主動排尿為目的，幫助患兒擺脫仰臥位睡眠中排尿的習慣。期間不能怕遺尿而多次叫醒[7]。本研究旨在通過分析總結(jié)?？私淌谥委熯z尿癥的用藥經(jīng)驗與規(guī)律，為進一步研究遺尿癥的治療提供新的啟示和思路。