秦玉萍，路利娟，季帥燕

(南通大學附屬瑞慈醫(yī)院腎內(nèi)科，南通 226010)

高鉀血癥是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者常見的電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥之一，隨著血鉀的升高，心肌靜息電位減小，興奮性降低，容易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟驟停[1]。血液透析患者發(fā)生高鉀血癥的原因眾多，包括鉀攝入過多、透析不充分、合并感染和酸中毒、藥物影響等[2]。MHD 患者于透析日通過血液透析清除血鉀，但非透析日缺乏有效排鉀途徑，可造成透析前高血鉀、透析后低血鉀的“波峰波谷”變化，由此出現(xiàn)的快速血鉀水平波動極易誘發(fā)MHD 患者發(fā)生嚴重心律失常[3]。高鉀血癥和血液透析治療過程中的鉀離子快速非生理性移動，均會增加心原性猝死風險[4-5]。本研究觀察非透析日應用環(huán)硅酸鋯鈉對MHD 患者高鉀血癥治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年7—12 月在南通大學附屬瑞慈醫(yī)院血液凈化中心行MHD 且符合納入標準的患者60 例，其中男39 例，女21 例，年齡34～78歲。納入標準：(1)MHD 時間(透析齡)＞6 個月；(2)血管通路皆為自體動靜脈內(nèi)瘺，且血流量均＞200 mL/min；(3)血液透析前靜脈血鉀≥5.5 mmol/L。排除標準：(1)近2 周內(nèi)存在感染癥狀；(2)合并嚴重肝病、惡性腫瘤、結(jié)核等消耗性疾?。?3)便秘、腸道梗阻、腸道狹窄、消化性潰瘍患者；(4)營養(yǎng)不良患者；(5)嚴重心律失常及心力衰竭患者；(6)臨床資料不全者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和干預組，各30 例。對照組行單純MHD，男21 例，女9 例，年齡(58.80±12.97)歲，透析齡(85.37±63.31)個月；干預組行MHD 聯(lián)合非透析日環(huán)硅酸鋯鈉治療，男18 例，女12 例，年齡(58.37±12.67)歲，透析齡(76.50±55.53)個月。兩組患者性別構(gòu)成、年齡及透析齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。本研究經(jīng)南通大學附屬瑞慈醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查備案，患者均知情同意。

1.2 血液透析模式 兩組患者均予常規(guī)MHD 治療，使用德國貝朗Dialog 血液透析機每周3 次，4 h/次；碳酸氫鹽透析液，透析液鉀濃度2.0 mmol/L、鈉138 mmol/L、鈣1.25 mmol/L、鎂0.5 mmol/L、碳酸氫根濃度32 mmol/L，透析液流量為500 mL/min，血流量(249.1±5.9) mL/min，采用一次性聚醚砜膜高通量透析器(歐賽OCI-HD180)，膜面積1.8 m2，普通肝素或低分子肝素抗凝，血管通路均為自體動靜脈內(nèi)瘺。

1.3 研究方法 兩組患者在干預前后給予低鉀飲食宣教及降壓、糾正貧血和鈣磷代謝紊亂等基礎治療，對照組予常規(guī)血液透析，干預組在常規(guī)血液透析基礎上，于非透析日早晨溫水45 mL+環(huán)硅酸鋯鈉散(阿斯利康公司)5 g 混勻后一次性口服。兩組患者均連續(xù)觀察4 周，在觀察期間血鉀≥6.5 mmol/L者則臨時增加血液透析治療1 次。

1.4 觀察指標 兩組患者干預前1 周第1 次血液透析前取靜脈血作為干預前標本；觀察4 周結(jié)束后，于第5 周第1 次血液透析前取患者靜脈血作為干預后血標本，記錄干預前后患者的血鉀、血鈉、血鈣、血鎂及血紅蛋白水平，并觀察患者的不良反應。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，干預前后比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后相關(guān)指標比較 兩組患者干預前血鉀、血鈉、血鈣、血鎂及血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察4 周后，干預組血鉀較干預前降低(P＜0.01)，血鈉、血鈣、血鎂及血紅蛋白干預前后差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；對照組觀察前后血鉀、血鈉、血鈣、血鎂、血紅蛋白水平均無明顯變化(均P＞0.05)；觀察4 周后干預組血鉀低于對照組(P＜0.01)，血鈉、血鈣、血鎂及血紅蛋白兩組間干預后比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后相關(guān)指標比較()

表1 兩組患者干預前后相關(guān)指標比較()

注：與同組干預前比較，aP＜0.01；與對照組干預后比較，bP＜0.01。

2.2 不良反應 納入本研究的60 例患者均完成計劃，在觀察期間均未額外增加血液透析次數(shù)；干預組除3 例出現(xiàn)輕微胃腸道反應外，未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴重不良反應。

3 討論

腎臟是維持機體電解質(zhì)、特別是鉀離子代謝平衡的重要器官，體內(nèi)約90%的鉀離子通過腎臟排出[6]。MHD 患者大部分無尿或少尿，腎臟排鉀功能基本喪失，因此高鉀血癥成為MHD 患者常見的可能危及生命的并發(fā)癥之一。2020 年透析預后與實踐模式研究[7]顯示，中國血液透析患者中高鉀血癥發(fā)生率達50%；美國血液透析患者因高鉀血癥而引起的死亡率高達3.1/1 000 患者年，即便是輕度高鉀血癥(＞5.3 mmol/L)也會增加血液透析患者的全因死亡率[8]。目前常規(guī)的MHD 模式為間歇性血液透析治療(每周3 次，4 h/次)，為了改善MHD 患者的長期預后和生存質(zhì)量，需要有效控制透析前高鉀血癥及透析間期血鉀波動，進而減少繼發(fā)性惡性心律失常事件和猝死風險[9-10]。

2020 年改善全球腎臟病預后組織(kidney disease：improving global outcomes,KDIGO)發(fā)布的《鉀平衡與腎臟疾病中血鉀的處理：KDIGO 會議爭論共識》中將高鉀血癥定義為血清鉀離子濃度＞5.0 mmol/L[11]，即血鉀高于此閾值就需要積極防治并密切隨訪。在血液透析模式及飲食方式相對固定的前提下，腸道排鉀是控制MHD 患者透析間期高鉀血癥的首選方式。臨床目前常用的陽離子交換樹脂可結(jié)合鉀離子，并通過糞便排出體外，能降低體內(nèi)鉀含量，缺陷為非選擇性，在結(jié)合鉀的同時也結(jié)合鈉、鈣、鎂等，易導致電解質(zhì)紊亂[12]。環(huán)硅酸鋯鈉是新型降鉀藥物，2018 年5 月18 日美國FDA 批準阿斯利康公司的環(huán)硅酸鋯鈉用于治療成人高鉀血癥[13]。環(huán)硅酸鋯鈉是一種不被人體吸收、與鉀離子結(jié)合進行陽離子交換的無機晶體化合物，為不溶性、無臭、無味的白色粉末，與水混合時不會膨脹[14]；能高選擇性地與鉀離子結(jié)合，以氫離子和鈉離子置換出鉀離子，在全消化道起效，再通過糞便排出，從而降低血鉀水平，且不被人體吸收[15-16]。國外進行的環(huán)硅酸鋯鈉散3 期臨床試驗[17]結(jié)果顯示，給藥48 h 內(nèi)環(huán)硅酸鋯鈉散2.5、5、10 g 組血鉀分別平均下降0.46、0.54、0.73 mmol/L。目前國內(nèi)尚鮮有環(huán)硅酸鋯鈉治療MHD 患者高鉀血癥的臨床報道。本研究結(jié)果顯示，MHD 患者非透析日予環(huán)硅酸鋯鈉散5 g 溫水沖服，可有效降低血鉀水平，減少透析時血鉀水平的快速下降，減輕MHD 患者血鉀的波動，并避免臨時增加血液透析，一定程度上可以預防嚴重心律失常、乃至猝死的發(fā)生。

環(huán)硅酸鋯鈉可選擇性地將一價陽離子、特別是鉀離子和銨離子包裹，對鉀離子的選擇性是鈣離子或鎂離子的25 倍以上[15]。本研究觀察到干預組患者血鉀水平顯著下降，而血鈉、血鈣、血鎂無明顯變化。其他臨床試驗亦顯示，環(huán)硅酸鋯鈉散相關(guān)不良事件較少，主要是低鉀血癥、水腫和惡心、便秘[17-19]。本研究觀察4 周未出現(xiàn)明顯鈉負荷增加，干預組血鈉水平在干預前后及與對照組相比差異均無統(tǒng)計學意義，也未發(fā)現(xiàn)與環(huán)硅酸鋯鈉散相關(guān)的嚴重不良事件，考慮與本研究給藥劑量相對較小、間斷服藥，患者耐受性良好有關(guān)。

綜上所述，小劑量非透析日口服環(huán)硅酸鋯鈉散可以安全有效地降低MHD 患者的血鉀水平，是MHD 患者合并高鉀血癥治療的有效補充。但本研究樣本量較小，觀察時間亦有限，因此有待擴大病例數(shù)量、延長觀察時間進一步證實環(huán)硅酸鋯鈉散在MHD患者合并高鉀血癥的療效和安全性，以利臨床推廣應用。