劉巧云，王斌

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南通 226006)

卒中后肩痛是腦卒中患者恢復(fù)早期最常見的后遺癥之一，發(fā)生率為5%～84%[1]。肩痛一旦發(fā)生直接影響卒中患者康復(fù)的主動配合積極性，嚴重時對患者睡眠、心理造成影響，若不及時、正確進行預(yù)防和治療，最終造成肌肉萎縮、肩手關(guān)節(jié)僵硬攣縮等不可逆轉(zhuǎn)的病變，嚴重影響卒中患者上肢功能以及整體的康復(fù)進程，降低患者的生存質(zhì)量水平[2]。因此預(yù)防和治療肩痛對腦卒中患者的全面康復(fù)尤為重要。本研究卒中患者在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，采用撳針與肩部控制綜合訓(xùn)練聯(lián)合療法，觀察其對卒中肩痛及上肢功能恢復(fù)的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2020 年9 月—2021 年10 月收治的確診為腦卒中患者78 例為研究對象，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[3]的診斷標準，經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診。入選標準：(1)發(fā)作后3 個月以內(nèi)，意識清伴一側(cè)肢體活動不利，基本生命體征穩(wěn)定；(2)肩痛明確為卒中所致；(3)年齡30～75 歲；(4)自愿參加，并對本研究知情。排除標準：(1)患有心、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病，惡性腫瘤，嚴重感染等；(2)既往已確診為肩部骨折脫位、肩袖損傷、肩周炎等或已存在肩痛癥狀相關(guān)疾病；(3)有患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；(4)不能配合，存在意識障礙或嚴重精神疾病者；(5)中途退出或失訪者等。按數(shù)字表法隨機將78 例患者分為3 組，各26 例。3 組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3 組患者一般資料的比較(n,)

表1 3 組患者一般資料的比較(n,)

1.2 治療方法 3 組患者均予常規(guī)康復(fù)治療，并結(jié)合良肢位擺放及患肩保護等康復(fù)宣教，A 組進行肩部控制綜合訓(xùn)練，B 組進行撳針治療，C 組采用撳針結(jié)合肩部控制綜合訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療 良肢位擺放、肢體被動活動訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐站平衡訓(xùn)練、患側(cè)下肢負重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練以及利用Bobath 法、Brunnstrom 法等神經(jīng)肌肉促通技術(shù)的物理療法、作業(yè)療法等。40 min/次，1 次/d，6 次/周，持續(xù)10 周。

1.2.2 肩部控制綜合訓(xùn)練 (1)肩胛骨分離活動：患者側(cè)臥位，治療師面向患者從患者腋下將患側(cè)上肢置于治療師的前臂，治療師一手用腕關(guān)節(jié)尺側(cè)或豆狀骨接觸患者肩部喙突部位將肩關(guān)節(jié)往外推，同時另一手托住患者肩部呈張開虎口姿勢抓住患者肩胛骨下角將其抬起，達到將肩胛骨與胸椎分離的效果。每次分離保持3～5 s，每組10 個動作，每次1～2 組。(2)肩胛帶滑動運動：患者側(cè)臥位，治療師體位同上，在肩胛骨分離的基礎(chǔ)上一手置于患者肩胛下角另一手置于肩部喙突，進行肩胛骨的組合向上和向下的滑動運動。同法進行肩胛骨向內(nèi)外、向上下回旋的滑動運動。每個方向運動終末保持3～5 s 滑動牽伸，改善肩胛帶的附屬運動直至肩胛分離及肩周圍肌的肌緊張度降低。每組10 個動作，每次1～2 組。(3)雙側(cè)聳肩運動：患者坐位，治療師面向患者，治療師一手放在患肩上方，另一手放在健側(cè)肩上方，讓患者行肩上提接觸耳部聳肩動作時，用手拍打患肩的肩胛提肌，另一手在健側(cè)肩施加一定的阻力，誘發(fā)完成向上聳肩動作。若能部分主動完成聳肩動作，囑患者保持聳肩狀態(tài)3～5 s，每組10 個動作，每次1～2 組。(4)前伸肩胛帶：患者坐位，治療師位于患者偏癱側(cè)，治療師輔助患者將其上肢置于肩前屈90°，肘伸直位，囑患者向前伸肩胛帶，使其充分前伸并前推治療師的手或輔助推墻動作，治療師根據(jù)患者耐受度適當增加阻力，囑患者盡量主動保持前伸3～5 s。每組10 個動作，每次1 組。(5)肩關(guān)節(jié)活動控制訓(xùn)練：患者坐位，肩關(guān)節(jié)助力或主動前屈、外展0°～90°，并作畫圈動作，然后緩慢控制放下。每組10 個動作，每次1 組。40 min/次，1 次/d，6 次/周，持續(xù)訓(xùn)練10 周。

1.2.3 撳針治療 撳針(杭州卓脈醫(yī)療科技有限公司)規(guī)格為0.25 mm×2.0 mm。(1)定點取穴：患者端坐位，治療師據(jù)患者主訴施以按壓手法以確定經(jīng)穴或阿是穴等撳針治療點。經(jīng)穴：肩髎、肩前、肩髃、肩井等；阿是穴：壓痛點、酸脹點。(2)揉壓醒穴：治療師拇指腹按揉撳針治療點以舒緩局部緊張的肌肉或降低肩周肌張力。(3)穴位埋針：皮膚表面經(jīng)清潔處理并消毒擦干后，選環(huán)式皮內(nèi)針撳針進行埋針，埋針手法為直刺，垂直按壓針尾以達撳針與人體皮膚貼合。若無不適，即可以膠布固定，治療師可在撳針穴位處按壓約5 s，以刺激偏癱側(cè)的神經(jīng)肌肉的運動點和痛點。留針期間，囑患者每天在各穴位按壓撳針針尾數(shù)次，4～5 min/次，以增強局部針感，按壓力度以出現(xiàn)有酸、脹感和放射感為宜，強度患者能夠耐受即可。囑患者作肩關(guān)節(jié)正常生理主、被動運動，并感受針感，不影響患者正常活動和不出現(xiàn)疼痛即可。(4)平衡起針：留針4～6 h 后起針，起針時掀開膠布、雙手拇指與食指揭開膠布后垂直向上平衡起針以減輕取針不適。起針后皮膚局部留有針眼進行常規(guī)消毒。個別情況起針時皮膚如出現(xiàn)出血等現(xiàn)象，可用酒精棉按壓出血部位1～2 min，此情況一般可自動消失。1 次/d，6 次/周，持續(xù)10 周。

1.3 評定標準 3 組患者于治療前后均由同一名資深治療師進行評定。(1)簡化McGill 疼痛問卷[4]中的疼痛分級指數(shù)，共15 項，總分為45 分，評分越高表示疼痛越嚴重。(2)采用Fugl-Meyer 上肢運動功能評分量表(Fugl-Meyer assessment upper extremity scale,FMA-UE)[5]評定上肢運動功能：共33 項，總分為66分，得分越高表示上肢功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)治療前后采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組患者均按療程完成治療，中途無退出、脫落病例。治療10 周后，3 組患者McGill 疼痛評分和FMA-UE 評分均較治療前明顯降低(均P＜0.001)，C 組明顯高于A、B 組(P＜0.001)，B 組高于A 組(P＜0.001)，見表2。

表2 3 組McGill 疼痛評分和FMA-UE 評分比較(,分)

表2 3 組McGill 疼痛評分和FMA-UE 評分比較(,分)

3 討論

卒中后肩痛常發(fā)生于腦卒中發(fā)病后前3 個月，患者在被動、主動運動尤其是肩關(guān)節(jié)外展外旋時疼痛尤甚，疼痛會持續(xù)較長時間，嚴重影響患者康復(fù)進程。肩痛的病因多而復(fù)雜，可能與腦卒中患者癱瘓早期肩關(guān)節(jié)周圍肌張力降低和肌肉癱瘓，肩關(guān)節(jié)失去肩周圍肌保護和支撐，不能維持肩關(guān)節(jié)的正常牽拉機制，肱骨頭易從肩關(guān)節(jié)盂脫位，一旦運動就會擠壓刺激肩關(guān)節(jié)囊等周圍軟組織而疼痛有關(guān)；或與患者癱瘓肢體長期活動受限關(guān)節(jié)軟組織攣縮僵硬、早期護理和患肢體位擺放不當有關(guān)。目前針對腦卒中后肩痛的治療方法眾多，研究[6]表明預(yù)防卒中后肩痛發(fā)生的關(guān)鍵在于早期正確的體位擺放及有效的肩保護。通過規(guī)范的三級康復(fù)綜合治療如藥物治療、本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法、作業(yè)療法以及物理因子治療等對肩痛也有一定療效，但治療效果與機制尚不明確[7]。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為卒中后肩痛屬于“痹癥”、偏癱肩范疇。其發(fā)病主要因為卒中后肢體氣血運行受阻，氣血逆亂，加之肢體癱瘓長期制動，氣血運行不暢，筋脈失于溫養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不通而致。撳針療法是古代針刺留針方法的發(fā)展，屬浮針范疇。撳針又稱為撳釘型、圖釘型皮內(nèi)針，針體短而細，針尾呈環(huán)形，外形極小如圖釘，針刺深度達皮下。在針刺理論和經(jīng)絡(luò)穴位的指導(dǎo)下，將撳針垂直刺入皮下穴位，固定后留置3～6 h 產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定刺激，提高經(jīng)絡(luò)穴位的興奮性和傳導(dǎo)性，能行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)，從而達到通而不痛的治療目的[8]?！夺樉拇蟪伞吩疲骸安t久留針”，張景岳釋曰：“久遠之疾，其氣必深，針不深則隱伏，病不能及，留不久則固結(jié)之邪不能散也”。因此卒中后急慢性肩部疼痛患者可用長時間留針的撳針之法延長經(jīng)絡(luò)穴位留針刺激時間，選取肩髎等經(jīng)穴和痛點阿是穴，對患肩進行長時間持續(xù)性的有效刺激，增強針刺的疏通筋絡(luò)的良性持續(xù)刺激效應(yīng)，促使癱瘓肢體經(jīng)絡(luò)氣血運行通暢，偏癱肢體得到充足的滋養(yǎng)和疏通，肩痛則通而不痛，最終緩解肩痛并鞏固療效促進偏癱患者的康復(fù)進程。撳針是皮內(nèi)針，針體短而細，即使埋針于肩關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的活動處，也是埋于關(guān)節(jié)周圍的肌肉淺筋膜痛點處，長時間留針并不會影響患者的日常運動，且在康復(fù)治療期間患者還可隨時用手按壓埋針的穴位以加強療效。

肩部控制綜合訓(xùn)練：(1)從神經(jīng)發(fā)育學(xué)角度出發(fā)，符合由近到遠、由粗到細的運動發(fā)育控制模式運動再學(xué)習(xí)原理，先恢復(fù)近端大關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)及肩胛帶運動控制能力，再逐步恢復(fù)遠端前伸、上抬、抓握、對指側(cè)捏等粗大和精細運動的手功能。通過肩胛骨分離運動和滑動松動來改善使肩胛骨后縮、下旋的異常肌張力，糾正肩胛骨下旋后縮異常位置，使其恢復(fù)到正常位置；再進行肩胛帶周圍肌的持續(xù)牽伸擠壓放松和肩關(guān)節(jié)被動、助力、主動和抗阻控制運動，使肩關(guān)節(jié)充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn)、增加肩關(guān)節(jié)各個方向的活動范圍，恢復(fù)有效的肩肱節(jié)律，以增強近端肩關(guān)節(jié)的運動控制能力，最終打破偏癱上肢屈曲痙攣的異常運動模式，逐步恢復(fù)到運動分離、能自我控制的正常運動模式。上肢近端肩關(guān)節(jié)有效運動控制，為遠端關(guān)節(jié)參與前伸夠物的粗大運動和抓握精細活動提供了先決條件[9]。(2)從解剖學(xué)角度出發(fā)，卒中患者癱瘓后肩及肩胛帶周圍肌癱瘓，肩關(guān)節(jié)喪失肩胛帶周圍肌的強有力緊固包繞，徹底暴露肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)固性[10]。肱骨頭單靠關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶不可能維持在肩胛骨關(guān)節(jié)盂內(nèi)的功能位置，極易出現(xiàn)肩胛骨位置異常、肱骨頭向下脫位，極易誘發(fā)肩痛。肩關(guān)節(jié)控制綜合訓(xùn)練以肩胛骨為中心，先被動后主動進行肩胛骨的分離和滑動，改善肩胛骨后縮、下旋的異常位置，使肩胛骨復(fù)位；擠壓放松肩及肩胛帶周圍肌降低肩周圍痙攣肌張力；通過神經(jīng)肌肉促通法等方法有效地激活癱瘓的肩袖肌、胸大肌、三角肌等，再進行肩胛周圍肌尤其肩袖肌群的力量控制訓(xùn)練，將肱骨頭穩(wěn)定在肩胛盂內(nèi)，避免肩關(guān)節(jié)活動時肱骨頭旋轉(zhuǎn)或上移導(dǎo)致肩部肌肉卡壓、拉傷等肩部損傷從而誘發(fā)肩部疼痛[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，撳針療法側(cè)重于通氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，實現(xiàn)肩痛通而不痛；肩部控制綜合訓(xùn)練通過恢復(fù)上肢肩胛骨的正確位置和改善肩部肌力、關(guān)節(jié)活動以及協(xié)調(diào)肌張力等，實現(xiàn)上肢近端肩部對遠端手部的有效運動控制。二者相結(jié)合，更好地緩解偏癱患者的肩痛，最終提高了患者的上肢運動功能和生活質(zhì)量。但本研究仍存在一定的局限性，如樣本數(shù)不夠大、未排除個體差異及缺乏遠期療效觀察等，有待于在以后的研究中不斷完善。