邵 佳 蒲麗梅 易秋霞 徐紅艷 西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川省成都市 610000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)以持續(xù)性氣流受限為主要特征[1]，可分為急性加重期和穩(wěn)定期。穩(wěn)定期患者氣短、咳嗽咳痰癥狀已逐漸穩(wěn)定，病情減輕，但部分患者在病情好轉(zhuǎn)后無(wú)法堅(jiān)持用藥治療，使治療效果大打折扣。臨床治療中常選擇藥物搭配功能訓(xùn)練的方法[2]。常規(guī)呼吸康復(fù)訓(xùn)練主要是利用呼吸肌進(jìn)行鍛煉，包括縮唇呼吸、呼吸操等方式，可改善患者氣流受限，緩解呼吸困難癥狀[3]。但這種措施需要患者自行調(diào)整呼吸時(shí)唇部口徑，口徑的大小與患者需要的壓力負(fù)荷相關(guān)，自行調(diào)節(jié)缺乏精準(zhǔn)度，可能會(huì)影響訓(xùn)練效果。閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練是近年來(lái)較為流行的阻力訓(xùn)練方法，其整體訓(xùn)練由流速限制和壓力控制兩項(xiàng)組成，可根據(jù)患者的病情狀況和呼吸能力調(diào)節(jié)流速和壓力，增強(qiáng)訓(xùn)練準(zhǔn)確性，從而鍛煉呼吸肌能力，在腦外傷患者的呼吸康復(fù)中取得明顯成效[4]，但其在COPD穩(wěn)定期患者中的研究較少，部分機(jī)制尚不明確。基于此，本文分析COPD穩(wěn)定期患者使用閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練對(duì)其呼吸肌功能、運(yùn)動(dòng)耐力和動(dòng)脈血?dú)馑降挠绊懀F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6月—2020年6月收治的COPD穩(wěn)定期患者107例患者作為觀(guān)察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組53例和觀(guān)察組54例。對(duì)照組男31例，女22例；年齡43～71歲，平均年齡(58.36±6.74)歲；病程1～6年，平均病程(3.85±1.02)年。觀(guān)察組男28例，女26例；年齡45～70歲；平均年齡(57.73±6.21)歲；病程2～6年，平均病程(3.49±0.91)年。兩組患者基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；病情處于穩(wěn)定期；患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他慢性支氣管肺?。挥蟹尾渴中g(shù)史；因其他原因無(wú)法進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。

1.2 方法 除臨床基礎(chǔ)治療外，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)呼吸康復(fù)訓(xùn)練，包括縮唇呼吸、腹式呼吸和呼吸操。(1)縮唇呼吸：指導(dǎo)患者在嘴唇半閉時(shí)呼氣，呼氣時(shí)需有節(jié)律，呼/吸時(shí)間比是3∶1，10～15次/d。(2)腹式呼吸：患者取半坐臥位或坐位，左手放于胸前，右手放于腹部，鼻子緩慢吸氣3～5s，屏氣1s，緩慢呼氣3～5s，10min/次，2次/d。(3)呼吸操：由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練演示，包括站立吸氣，前傾呼氣；上舉上肢吸氣，下蹲呼氣；上肢單舉吸氣，雙手壓腹呼氣等；由患者進(jìn)行模仿學(xué)習(xí)，1次/d。觀(guān)察組患者給予閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練，采用HS730吸氣機(jī)閾值負(fù)荷鍛煉器(荷蘭飛利浦)，將呼吸機(jī)進(jìn)氣口與送氣口連接，呼吸頻率設(shè)置為20次/min，呼吸時(shí)間為1s，送氣量調(diào)節(jié)為0.8L/s左右，支撐墊數(shù)量增加為通氣口可被限制瓣關(guān)閉。當(dāng)患者吸氣時(shí)調(diào)節(jié)壓力，使患者咬口處負(fù)壓可以達(dá)到預(yù)定壓力值，繼而打開(kāi)吸氣瓣，進(jìn)行閾值壓力負(fù)荷呼吸訓(xùn)練，按照最大吸氣壓的40%訓(xùn)練進(jìn)行20min，2次/d。兩組患者均訓(xùn)練6周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)呼吸肌功能：兩組患者分別于訓(xùn)練前后經(jīng)過(guò)FGC-A+肺功能測(cè)試儀測(cè)試吸氣峰流速(PIF)、呼氣峰流速(PEF)，利用Power Breathe呼吸訓(xùn)練系統(tǒng)(英國(guó))測(cè)試患者最大吸氣壓(Plmax)。(2)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：兩組患者分別于訓(xùn)練前后抽取外周動(dòng)脈血3ml，利用羅氏cobas b 221血?dú)夥治鰞x(中國(guó))檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、氫離子濃度指數(shù)(pH)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。(3)運(yùn)動(dòng)耐力：分別于訓(xùn)練前后對(duì)兩組患者進(jìn)行改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表(mMRC)和圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)評(píng)分。SGRQ包括活動(dòng)受限、疾病影響和呼吸癥狀3個(gè)部分，總分100分，評(píng)分越高對(duì)生活質(zhì)量影響越大。mMRC分為0～4分，0分為除劇烈運(yùn)動(dòng)外，一般無(wú)呼吸困難，1分為在平地急行或上坡時(shí)有氣喘，2分為平地行走時(shí)步速需低于同齡人或需停下來(lái)喘氣，3分為平地行走100m有氣短現(xiàn)象，4分為氣短以致無(wú)法離開(kāi)房間。通過(guò)6min步行距離(6MWD)評(píng)價(jià)兩組患者運(yùn)動(dòng)耐力，記錄患者在平坦路面上6min內(nèi)行走的距離。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸肌功能比較 訓(xùn)練后，觀(guān)察組PIF、PEF、Plmax水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組呼吸肌功能比較

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 訓(xùn)練后，觀(guān)察組PaO2、SaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察組pH水平略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)耐力比較 訓(xùn)練后，觀(guān)察組6MWD高于對(duì)照組，SGRQ、mMRC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)耐力比較

3 討論

呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練是呼吸系統(tǒng)類(lèi)疾病重要的干預(yù)手段。針對(duì)COPD穩(wěn)定期患者最常用的呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練有呼吸操、腹式呼吸和縮唇呼吸等，可通過(guò)長(zhǎng)期鍛煉改變患者呼吸方式，增強(qiáng)膈肌能力，進(jìn)而提高患者呼吸效率，減輕臨床癥狀[6]。但這種訓(xùn)練方式存在自主性，且不同患者不同時(shí)間訓(xùn)練具有一定差異，因此訓(xùn)練效果不佳。閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練是借助鍛煉機(jī)器進(jìn)行，其操作較簡(jiǎn)單，可根據(jù)患者個(gè)人情況調(diào)節(jié)具體壓力負(fù)荷大小，使訓(xùn)練穩(wěn)定且準(zhǔn)確。目前已有學(xué)者證實(shí)閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練的作用，其研究主要針對(duì)COPD患者的肺功能恢復(fù)和生存質(zhì)量[7]。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)和呼吸肌功能標(biāo)是評(píng)價(jià)機(jī)體缺氧程度和呼吸功能恢復(fù)的參考標(biāo)準(zhǔn)。故本文中增加動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)和呼吸肌功能相應(yīng)指標(biāo)，探討閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練對(duì)COPD穩(wěn)定期患者的作用。

本文結(jié)果顯示，訓(xùn)練后，兩組患者PaO2、SaO2水平和PEF、PIF、Plmax水平均高于訓(xùn)練前，且觀(guān)察組較對(duì)照組更高；兩組患者PaCO2水平均低于訓(xùn)練前，且觀(guān)察組低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練較常規(guī)呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)增強(qiáng)患者呼吸肌功能，減輕缺氧狀況，改善患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)效果更明顯。常規(guī)呼吸康復(fù)訓(xùn)練中的呼吸操鍛煉可指導(dǎo)患者采取不同體位、不同方式，從多方面鍛煉患者的呼吸肌能力，有利于患者呼吸肌功能的恢復(fù)[8]。與常規(guī)呼吸康復(fù)訓(xùn)練的不同，閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練可控制患者呼吸時(shí)的流速和壓力，改變了統(tǒng)一的訓(xùn)練頻率。通過(guò)調(diào)節(jié)彈簧的牽引度控制呼吸時(shí)壓力，從而為患者提供穩(wěn)定的呼吸，同時(shí)根據(jù)患者自身能力設(shè)定吸氣流速，更貼合其個(gè)人能力。此外，當(dāng)患者長(zhǎng)時(shí)間處于缺氧狀態(tài)時(shí)，膈肌中的Ⅰ型和Ⅱ型纖維比例發(fā)生改變，纖維線(xiàn)粒體酶活性降低。閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練可增加患者Ⅰ型和Ⅱ型纖維數(shù)量，降低肌節(jié)長(zhǎng)度；同時(shí)還可改變呼吸肌適應(yīng)性結(jié)構(gòu)，減少呼吸時(shí)出現(xiàn)的阻力，增加氧氣吸入量[9]；增加患者最大口腔吸氣壓力，進(jìn)而提高患者呼吸肌功能。本文中，訓(xùn)練后觀(guān)察組pH值略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能與兩組患者病情處于平穩(wěn)期狀態(tài)，未出現(xiàn)酸堿度失衡有關(guān)。

6MWD是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力最常用的指標(biāo)，SGRQ和mMRC量表可反映患者呼吸困難癥狀[10]。本文結(jié)果顯示，訓(xùn)練后，觀(guān)察組患者6MWD高于對(duì)照組，SGRQ和mMRC評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練可有效提高患者運(yùn)動(dòng)耐力。常規(guī)呼吸康復(fù)訓(xùn)練各項(xiàng)措施需借助患者的膈肌活動(dòng)來(lái)強(qiáng)化膈肌抗疲勞能力，同時(shí)還可糾正患者錯(cuò)誤的呼吸方式，增強(qiáng)患者膈肌功能和呼吸能力。閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練從患者的氣道運(yùn)動(dòng)入手，直接作用于氣道擴(kuò)張，抑制氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)[11]，改善患者喘息和氣急癥狀，進(jìn)而緩解呼吸困難，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力。

綜上所述，閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練可有效提高COPD穩(wěn)定期患者氧氣利用率，改善患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，恢復(fù)呼吸肌功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力。閾值壓力負(fù)荷呼吸肌訓(xùn)練需使用機(jī)器進(jìn)行，但本文未針對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行深入討論，以后應(yīng)將患者的經(jīng)濟(jì)狀況考慮在內(nèi)，以為患者尋找最合適的訓(xùn)練措施。