王 瓛 河南省南陽市中心醫(yī)院 473000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為乳腺癌患者長(zhǎng)期輸液治療提供必備的靜脈通路，但PICC輸液裝置周圍醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(Medical adhesive-related skin injuries，MARSI)的發(fā)生卻常被忽視。MARSI會(huì)直接導(dǎo)致乳腺癌患者皮膚功能障礙及永久性疤痕，縮減PICC置管時(shí)間，降低其生存質(zhì)量。因此，合理預(yù)防MARSI，已成為保障乳腺癌患者PICC置管安全的重要前提。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)是臨床應(yīng)用較廣的一種前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理過程，識(shí)別和糾正風(fēng)險(xiǎn)因素并采取適時(shí)措施防止錯(cuò)誤發(fā)生有重要影響[1]。本文旨在探討HFMEA預(yù)防乳腺癌患者PICC置管期間MARSI效果，為臨床MARSI標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 便利選取2020年1—11月在我院接受PICC置管的106例女性乳腺癌患者為觀察對(duì)象。本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性乳癌；(2)有一定溝通能力；(3)X線顯示PICC導(dǎo)管頭端置入上腔靜脈中下1/3段。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)PICC穿刺前有皮膚水腫等。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各53例。對(duì)照組平均年齡(31.6±8.3)歲；置管部位：貴要靜脈45例﹑腋靜脈8例。研究組平均年齡(30.9±8.9)歲；置管部位：貴要靜脈45例﹑腋靜脈8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組置管部位采取常規(guī)護(hù)理。采用3M無菌透明敷貼及普通膠帶，沿血管走行方向固定管路。每周更換1次敷料，出現(xiàn)異常隨時(shí)更換。研究組實(shí)施HFMEA模式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)。

1.2.1 繪制流程圖，識(shí)別潛在失效環(huán)節(jié)，確定MARSI發(fā)生原因。組建HFMEA團(tuán)隊(duì)，包括腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)，4名專科護(hù)士及研究者。團(tuán)隊(duì)成員參照2015版MARSI共識(shí)觀察表內(nèi)容，確定防范MARSI流程為皮膚評(píng)估與監(jiān)測(cè)、PICC導(dǎo)管維護(hù)方法的正確性、置管皮膚保護(hù)3個(gè)維度，并據(jù)此繪制出流程圖。分析流程圖中的各個(gè)環(huán)節(jié)，列舉發(fā)生MARSI的潛在失效模式及其相關(guān)原因，并預(yù)估后果。依據(jù)JURAN經(jīng)典定量模型量表制定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)3個(gè)維度均賦值1～10分，設(shè)立相關(guān)的嚴(yán)重度(S)、頻率(O)、失效風(fēng)險(xiǎn)難度值(D)，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)值(RPN)，RPN=S×O×D。團(tuán)隊(duì)成員對(duì)各失效模式的S、O、D分別評(píng)分，計(jì)算RPN。RPN值越大，對(duì)失效的影響越大?；诟唢L(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先處理原則，最終確定預(yù)防MARSI主要失效模式為:MARSI評(píng)估與監(jiān)測(cè)、置管皮膚護(hù)理效果、生理功能不足。

1.2.2 根據(jù)潛在失效模式，制訂針對(duì)性預(yù)防措施。(1)完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理體系。①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。為患者建立MARSI電子信息檔案，入院24h內(nèi)全面評(píng)估其生理、皮膚潮濕情況，制定MARSI高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。該量表共涉及9項(xiàng)影響PICC置管皮膚MARSI相關(guān)因素，每項(xiàng)賦值1分或2分，分級(jí)篩選出高危人群。賦值2分的因素有：用藥史(化療藥、糖皮質(zhì)激素)﹑皮膚過敏史﹑敷貼粘貼移除手法不合理﹑皮膚干燥或潮濕；賦值1分的因素有：皮炎、損傷、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水?？偡?2分納為高危組，反之為低危組。低危組每8h和管路維護(hù)前后，評(píng)估置管皮膚狀態(tài)，有異常及時(shí)處理。高危組啟動(dòng)高危預(yù)警措施，每4h評(píng)估1次置管皮膚。移除敷貼前后，將患者皮膚情況輸入MARSI電子信息采集表，并注明相應(yīng)高危因子風(fēng)險(xiǎn)值，每班次重點(diǎn)交接。②風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控。成立MARSI質(zhì)控小組,于每周五下午舉行粘膠產(chǎn)品實(shí)戰(zhàn)演練比賽,利用特殊皮膚造口模型，向病區(qū)護(hù)士示教各類醫(yī)用粘膠的粘貼及移除技巧，確保每位護(hù)士均熟練掌握。對(duì)MARSI保守治療7d未改善者，邀請(qǐng)皮膚創(chuàng)傷醫(yī)療專家聯(lián)合會(huì)診。(2)掌握正確的敷貼移除和粘貼技巧。 ①改良式撕膜法。移除帶邊框的敷貼時(shí)先平伸，松開一側(cè)邊緣后以低角度平行手法向外牽拉敷貼。一手持濕棉簽祛除粘膠，另一手自下而上輕抬粘合劑邊緣，以180°順著毛發(fā)方向保持5～8s/英寸速度低張力揭除敷貼。移除無邊框型敷貼時(shí)，同法先松開一側(cè)邊角，以0°反向拉伸敷貼，待邊緣全部松弛后，左手置于敷貼下放松拉伸，右手不斷輕壓敷貼下的皮膚，在敷貼與皮膚全分離后自遠(yuǎn)心向近心端移除。②塑形換膜法貼膜。高危患者先在局部皮膚涂皮膚保護(hù)劑，徹底干燥后，選擇Ⅳ3000敷貼，X型整面緩慢移除保護(hù)膜。低?；颊邉t撕去部分紙質(zhì)邊框，自內(nèi)向外粘貼穿刺點(diǎn)和周圍、管路，左手掌心沿中線向外周推平按壓。皮膚敏感者，首選DuoDERM水膠體敷料“工”型粘貼，導(dǎo)管尾翼塞入中豎線端，確保敷料有延展性一側(cè)與皮膚腫脹方向一致，且導(dǎo)管部位為最佳伸展?fàn)顟B(tài)。③敷貼更換時(shí)間:穿刺后第1個(gè)敷貼24h更換1次，之后每周更換1～2次；敷貼松脫或感染立刻更換。(3)針對(duì)機(jī)械性損傷誘因，特異性選擇透氣性好、張力性低、順應(yīng)性好的粘膠產(chǎn)品。高?；颊咴趹?yīng)用任何粘膠產(chǎn)品前，均噴灑3M液體敷料形成一層保護(hù)膜。低?；颊哌m當(dāng)選用3M液體敷料。對(duì)于皮膚水腫或有關(guān)節(jié)活動(dòng)的部位，首選硅膠，同時(shí)將自粘薄型泡沫敷料固定于導(dǎo)管尾翼下。潮濕多汗者，首選高透氣性Ⅳ3000透明敷料，禁忌使用烈性皮膚清潔劑，以低敏類粘膠劑性能最佳。對(duì)于膠布粘貼頻次多的皮膚，使用粘膠前先預(yù)防性粘貼生物膜類敷料，并在移除粘膠劑時(shí)借助除膠劑實(shí)施。(4)指導(dǎo)患者及家屬掌握有效的皮膚自護(hù)技巧。通過微信公眾號(hào)﹑宣傳冊(cè)﹑講座等宣教方式及多模式隨訪，加強(qiáng)患者防范MARSI的自護(hù)能力，確保導(dǎo)管安全留置和使用。要求患者對(duì)PICC置管區(qū)域皮膚至少每天檢查1次。同時(shí)利用特殊皮膚模型，指導(dǎo)患者掌握簡(jiǎn)易皮膚保護(hù)知識(shí)：40℃溫水清潔皮膚待干后，涂抹魚肝油制劑30g滋潤(rùn)，并沿皮膚皺紋線按摩，直至完全吸收。移除敷料后，將蘸取中藥配方液(黃連25g、黃柏15g、地龍15g、黃芩10g加水300ml煎至150ml)的5層紗布擰至半干，覆于置管皮膚，10min/次，1次/d。(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。調(diào)整非蛋白與腸營(yíng)養(yǎng)底物的攝入量，以高熱量的營(yíng)養(yǎng)配方為主，適當(dāng)加強(qiáng)中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑、氨基酸的攝入。

1.3 觀察指標(biāo) (1)自行設(shè)計(jì)患者PICC置入部位皮膚信息采集表，每次更換敷料前后，觀察其PICC置管部位MARSI發(fā)生情況、嚴(yán)重程度。MARSI指移除粘膠產(chǎn)品后，皮膚出現(xiàn)30min或更長(zhǎng)時(shí)間紅斑和/或其他損傷[2]。重度：皮膚蒼白，水泡破潰至潰瘍，淺層組織壞死；中度：皮膚有水泡，破潰后暴露創(chuàng)面；輕度：皮膚完整，痛感不顯。(2)觀察干預(yù)后HFMEA模式中各項(xiàng)失效模式RPN值變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組MARSI發(fā)生情況比較 研究組MARSI發(fā)生率為9.43%(5/53)，低于對(duì)照組的26.42%(14/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.194，P=0.023)。對(duì)照組首次發(fā)生MARSI時(shí)間為(31.96±7.02)d，低于研究組的(54.12±11.46)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.537，P<0.001)。

2.2 兩組發(fā)生MARSI類型及嚴(yán)重程度比較 對(duì)照組MARSI類型以張力性損傷、皮膚撕裂、表皮剝脫發(fā)生率高于研究組；且對(duì)照組MARSI嚴(yán)重程度高于研究組(χ2=7.539，P=0.027<0.05)，見表1、2。

表1 兩組置管部位發(fā)生MARSI類型比較[n(%)]

表2 兩組MARSI嚴(yán)重程度比較(n)

2.3 預(yù)防PICC置管部位MARSI的失效模式分析及改善行動(dòng)效果 干預(yù)后，研究組MARSI發(fā)生事件的各項(xiàng)失效模式RPN值均低于100分，見表3。

表3 HFMEA模式預(yù)防PICC置管部位MARSI具體措施

3 討論

PICC患者是MARSI發(fā)生的高危群體，尤其是女性乳腺癌患者PICC置管部位MARSI發(fā)生率可高達(dá)31.7%[3]。目前乳腺癌人群PICC置管皮膚MARSI已明顯流行，但常規(guī)PICC維護(hù)流程中缺乏對(duì)置管皮膚的預(yù)防性保護(hù)指導(dǎo)，尤其在皮膚關(guān)注度、標(biāo)準(zhǔn)化流程、換藥細(xì)節(jié)方面較為欠缺。曾彩桃等[4]研究表明，HFMEA模式對(duì)降低乳腺癌PICC置管患者M(jìn)ARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)效應(yīng)，與本文結(jié)果一致。

本文借助HFMEA模式對(duì)常規(guī)PICC維護(hù)流程中影響置管部位皮膚功能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行梳理，確認(rèn)了誘發(fā)MARSI的失效環(huán)節(jié)，同時(shí)借助SHERPA技術(shù)篩選出各類危險(xiǎn)因素的不安全控制行為，并實(shí)施整改措施，繼而使患者的置管部位皮膚質(zhì)量控制由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，全方位降低其皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，努力實(shí)現(xiàn)MARSI“零容忍”，使患者獲取利益最大化。其中，在MARSI評(píng)估與監(jiān)測(cè)的失效環(huán)節(jié)干預(yù)中，依據(jù)管路護(hù)理過程中潛在風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別對(duì)患者實(shí)施分級(jí)分階段地管控，可增強(qiáng)護(hù)士對(duì)高危患者的關(guān)注度及置管區(qū)域皮膚評(píng)估頻率，利于動(dòng)態(tài)掌控其置管部位皮膚變化，盡早進(jìn)行預(yù)警性防范與處理，為PICC置管區(qū)域皮膚損傷管理標(biāo)準(zhǔn)化的構(gòu)建提供可靠依據(jù)。成立MARSI專項(xiàng)質(zhì)控小組，全程風(fēng)險(xiǎn)管理督察機(jī)制，細(xì)化﹑量化皮膚護(hù)理流程及護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化實(shí)施MARSI教育培訓(xùn)方案，可有效提高護(hù)士對(duì)皮膚損傷的認(rèn)知、評(píng)估及維護(hù)能力，確保皮膚護(hù)理措施的標(biāo)準(zhǔn)化﹑程序化﹑制度化，促使護(hù)理管理策略不斷得到實(shí)施與完善，穩(wěn)步增進(jìn)護(hù)士對(duì)各種皮膚問題的判斷、預(yù)測(cè)與補(bǔ)救能力，從而持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，預(yù)防并降低MARSI的發(fā)生。研究表明[5]，護(hù)士在PICC導(dǎo)管維護(hù)過程中存在增加皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的操作問題。因此，在導(dǎo)管維護(hù)及置管皮膚護(hù)理效果的失效環(huán)節(jié)干預(yù)中，HFMEA模式著重細(xì)化導(dǎo)管維護(hù)過程中不同種類危險(xiǎn)因素的預(yù)防干預(yù)措施，及時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化改善流程管理，最終實(shí)現(xiàn)質(zhì)性提升患者皮膚結(jié)構(gòu)和功能，更好地干預(yù)MARSI的目標(biāo)。例如，實(shí)施改良式撕膜法及塑形換膜法貼膜，有助于較好地緩解粘膠對(duì)患者皮膚的痛感，加速粘膠與皮膚的分離，減輕粘貼及移除過程中誘發(fā)的不適和皮膚損傷，最大限度地預(yù)防皮膚在敷貼下封閉環(huán)境中過久浸潤(rùn)所致皮膚浸漬的發(fā)生。針對(duì)皮膚敏感者，個(gè)性化使用水膠體敷料，可充分發(fā)揮該敷料的高抑菌、高透氣特性，既能減少創(chuàng)面分泌物的滲出，持續(xù)局部保溫，刺激巨噬細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子，又能在移動(dòng)肢體時(shí)降低對(duì)置管皮膚的牽拉與摩擦損傷，保護(hù)神經(jīng)末梢，利于受損血管、組織修復(fù)，從而有效規(guī)避MARSI的危險(xiǎn)。與此同時(shí)，依據(jù)患者自身皮膚特性，為其選擇適宜的粘膠產(chǎn)品及輔助性個(gè)性化產(chǎn)品，均能增強(qiáng)對(duì)皮膚屏障的關(guān)注，改善患者置管期間的舒適度與依從性。通過強(qiáng)化患者及家屬對(duì)皮膚保護(hù)知識(shí)的掌握，有助于全方位地增進(jìn)患者的自我護(hù)膚能力，強(qiáng)化其對(duì)相關(guān)置管皮膚的保護(hù)度。此外，在敷料移除后輔助性實(shí)施中藥濕熱敷，也可協(xié)同發(fā)揮止痛、生肌、抑菌、潤(rùn)膚之功效，加速傷口結(jié)痂干燥，促進(jìn)置管部位血液微循環(huán)，刺激結(jié)締組織代謝與變性組織的恢復(fù)。趙興揚(yáng)等[6]證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良是乳腺癌PICC置管患者M(jìn)ARSI的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。本文中，通過對(duì)患者進(jìn)行多元化營(yíng)養(yǎng)支持，可顯著提高其皮膚組織修復(fù)和免疫功能，減輕皮膚對(duì)外界摩擦和粘膠劑的敏感性，并能隨時(shí)獲取動(dòng)態(tài)化皮膚、風(fēng)險(xiǎn)程度數(shù)據(jù)分析，從而有效規(guī)避機(jī)械性皮膚損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果顯示，研究組實(shí)施HFMEA后的各項(xiàng)失效模式RPN值均低于100分，其MARSI發(fā)生率、MARSI嚴(yán)重程度均優(yōu)于對(duì)照組，首次發(fā)生MARSI時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(均P<0.05)，提示乳腺癌PICC置管患者應(yīng)用HFMEA模式預(yù)防MARSI，對(duì)減少其發(fā)病率，改善預(yù)后具有積極影響。

總之，HFMEA模式應(yīng)用于乳腺癌PICC置管患者預(yù)防MARSI效果較好，能最大限度降低MARSI發(fā)生及其嚴(yán)重程度,延遲MARSI發(fā)生時(shí)間，增進(jìn)置管部位皮膚屏障功能成熟性，從而提高患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量。