凌華秀 邱春燕 鄧絢燕 廣東省信宜市人民醫(yī)院腎內(nèi)皮膚科 525300

維持性血液透析是臨床常用腎臟替代療法，廣泛用于治療各種疾病所致慢性腎衰竭。建立合適的血管通路是臨床行維持性血液透析的前提條件，保持血管通路通暢是確保透析效果及改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是現(xiàn)階段臨床常用維持性血液透析血管通路，但是由于炎癥、血栓形成等因素影響，血管通路易發(fā)生栓塞，嚴(yán)重影響血液透析的正常進(jìn)行[2]。研究發(fā)現(xiàn)，血栓形成患者通常伴有不同程度的凝血—纖溶失衡，與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙有關(guān)，會(huì)導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，同時(shí)抑制纖溶功能，進(jìn)而逐漸導(dǎo)致血管通路栓塞[3]。本文現(xiàn)以我院近年收治的維持性血液透析患者為例，探討凝血—纖溶失衡預(yù)測患者血管通路栓塞的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年1月—2020年12月為時(shí)限，從我院收治的維持性血液透析患者中抽取77例為觀察對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①終末期腎病，接受維持性血液透析治療；②血管通路類型為前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；③透析齡≥3個(gè)月；④入組前凝血—纖溶指標(biāo)正常；⑤接受6～9個(gè)月的隨訪，明確置管期間有無發(fā)生血管通路栓塞。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前彩超檢查血管通路發(fā)現(xiàn)狹窄或伴血栓形成；②合并血管通路感染或全身性感染；③兒童或80歲以上高齡老人；④長期接受抗血小板治療或應(yīng)用紅細(xì)胞刺激生成劑；⑤臨床資料不全。入選病例中男40例，女37例；年齡29～77歲，平均年齡(61.31±10.87)歲；透析齡3個(gè)月～15年，平均透析齡(3.94±1.52)年。病因：糖尿病腎病35例，慢性腎炎29例，腎硬化7例，其他6例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：依據(jù)期間有無發(fā)生血管通路栓塞將患者分為A組(血管通路順暢，54例)和B組(血管通路栓塞，23例)。血管通路栓塞評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：血透期間瘺口出現(xiàn)腫脹疼痛，血流量變小或閉塞，彩超測定內(nèi)瘺血流阻力指數(shù)異常升高，提示血管通路不暢，需要進(jìn)行血管通路維護(hù)或血運(yùn)重建。

1.2.2 研究方法：于A組患者隨訪結(jié)束時(shí)、B組患者隨訪期間發(fā)生血管通路栓塞后未治療以前，采集兩組肘靜脈血樣5ml，常規(guī)送檢實(shí)驗(yàn)室，酶免疫分析法測定凝血功能標(biāo)志物凝血酶—抗凝血酶復(fù)合物(TAT)，乳膠光度免疫分析法測定纖溶功能標(biāo)志物纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)，計(jì)算TAT/PIC值，另測定纖維蛋白降解產(chǎn)物(FPDs)和凝血酶原時(shí)間(PT)，計(jì)算PT-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR)。指標(biāo)正常參考值：TAT≤3.0ng/ml；PIC≤0.8μg/ml，F(xiàn)DPs≤0.4μg/ml。另測定兩組血細(xì)胞水平，包括血紅蛋白(HGB)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)，血清指標(biāo)鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白(Alb)、尿素氮(BUN)、肌酸酐(Cre)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。另收集兩組基線臨床資料，包括性別、年齡、透析齡、體重指數(shù)(BMI)、血糖(GLU)、舒張壓(DBP)，以及彩超檢查參數(shù)血管通路流量(FI)與阻力指數(shù)(RI)。比較觀察兩組上述指標(biāo)差異，分析導(dǎo)致患者血管通路栓塞的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組凝血—纖溶失衡指標(biāo)比較 B組FI低于A組，TAT高于A組，PIC低于A組，TAT/PIC與FPDs高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組凝血—纖溶失衡指標(biāo)比較

2.3 COX多因素回歸分析 以患者發(fā)生血管通路栓塞為因變量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行COX多因素回歸分析，結(jié)果顯示,FI、TAT/PIC與FDPs是維持性血液透析患者血管通路栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 血管通路栓塞危險(xiǎn)因素COX回歸分析

3 討論

維持性血液透析患者反復(fù)穿刺或建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺會(huì)造成血管內(nèi)皮功能損傷，可引起機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)異常，加之合并貧血、PLT異常、使用抗凝劑等原因，會(huì)加大血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，引起血管通路栓塞[4]。

抗凝系統(tǒng)由多種被稱之為凝血因子的蛋白酶組成，正常狀態(tài)下大量存在于血液中，但處于失活狀態(tài)，不會(huì)引起血栓[5]。但當(dāng)外傷損害血管時(shí)，凝血因子會(huì)被激活，轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘牡鞍酌?，通過瀑布樣連鎖反應(yīng)形成凝血酶。該物質(zhì)可以將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為血栓的基本骨架——纖維蛋白，因此當(dāng)凝血因子無法發(fā)揮正常作用時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血栓異常[6]。而纖溶系統(tǒng)主要的組成成分為可以溶解血管中血栓成分的纖溶酶原激活劑，該物質(zhì)可以使纖溶酶原變成纖溶酶，破壞纖維蛋白網(wǎng)，從而溶解血栓。通常情況下，抗凝與纖溶系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，但病理狀況下，抗凝系統(tǒng)異常引起血栓形成，而纖溶能力減弱，使血栓不易被溶解[7]。

TAT與PIC是近年應(yīng)用于臨床的血栓標(biāo)志物，可用于評(píng)估凝血與纖溶激活程度，判斷高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)程度[8]。本文結(jié)果顯示，B組患者血凝血指標(biāo)TAT高于A組，纖溶指標(biāo)PIC低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示凝血—纖溶系統(tǒng)異常參與了血管通路栓塞的發(fā)生，但具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步明確。另外，TAT/PIC常被用于評(píng)價(jià)凝血—纖溶失衡，本文結(jié)果顯示，B組TAT/PIC也明顯高于A組，COX回歸分析TAT/PIC是維持性血液透析患者血管通路栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[9]，提示維持性血液透析并發(fā)血管通路栓塞的患者存在明顯的凝血—纖溶失衡，監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)對(duì)預(yù)測患者發(fā)生血管通路栓塞具有重要參考價(jià)值。不過，關(guān)于維持性血液透析患者發(fā)生凝血—纖溶失衡的機(jī)制，目前尚不明確，研究認(rèn)為可能與終末期腎臟病抑制了部分纖溶生物啟動(dòng)，拮抗纖溶酶分泌，通過凝血誘導(dǎo)降低了相容反應(yīng)[10]。另外，血液高凝狀態(tài)也會(huì)減小血管通路流量，加之纖溶功能障礙，血管通路內(nèi)易形成微小血栓且在不斷堆積下持續(xù)增大，直至完全堵塞血管通路[11]。

綜上所述，凝血—纖溶失衡是血管通路栓塞危險(xiǎn)因素，定期監(jiān)測維持性血液透析患者凝血—纖溶指標(biāo)，對(duì)于預(yù)測血管通路栓塞的發(fā)生具有重要價(jià)值。