李艾紅 郭源水 河南省商丘市第四人民醫(yī)院心電圖室 476100

心房顫動(簡稱“房顫”)是一種由心房主導折返過程中許多小環(huán)返折而導致的房率紊亂。目前臨床射頻消融手術(shù)方法治療房顫效果良好，但存在一定的復發(fā)風險，因此，如何通過預測因素來判別房顫復發(fā)已成為臨床研究的熱點內(nèi)容[1-3]。近年的研究發(fā)現(xiàn)房顫時心房各部位的不應期差別較大，對于預測陣發(fā)性房顫具有一定價值。因此，本文擬探討心電圖P波時限指標預測陣發(fā)性房顫患者手術(shù)后復發(fā)的臨床價值，以期為臨床預后提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2021年4月在本院確診的96例陣發(fā)性房顫患者，均進行環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)治療，并根據(jù)術(shù)后隨訪中患者是否房顫復發(fā)將其分為復發(fā)組(n=36)及非復發(fā)組(n=60)。納入標準：既往心電圖和動態(tài)心電圖(Holetr)有明確房顫發(fā)作記錄，能自行消失或轉(zhuǎn)化為竇性心律患者[4]；頭暈、胸悶等癥狀明顯，嚴重影響工作和生活；患者及家屬均知情同意；不能行藥物復律治療的患者。排除標準：持續(xù)性或瓣膜性房顫、人工瓣或行瓣膜修復后的房顫患者；對抗心律失常藥物不吸收或嚴重過敏患者；既往接受過房顫消融術(shù)患者；肝、心臟等重要器官并發(fā)重疾或急性患者；環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后加行其他消融而影響心電圖檢測情況患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 所有患者術(shù)前行心電圖、胸透檢查；常規(guī)行多排螺旋CT行心房—肺靜脈造影檢查。術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，低分子肝素皮下注射抗凝5～7d。電生理檢查及射頻消融過程：局麻下術(shù)中穿刺左鎖骨下靜脈放置冠狀竇電極，經(jīng)右股靜脈徑路兩次穿刺房間隔，給予第一劑靜脈注射肝素100U/kg，后追加肝素1 000U/h。術(shù)中啟動三維點解剖標測系統(tǒng)建左房—肺靜脈模型，于肺靜脈前庭與心房交界處行環(huán)肺靜脈線性消融(消融參數(shù)：冷鹽水灌注速度17ml/min，30～35W，43℃溫控)。單點消融30～60s，以局部心房電位消失或降低90%以上為目標，完成消融經(jīng)線后，補點消融殘存的肺靜脈電位，使其達到完全肺靜脈的電位隔離。房顫仍未終止患者，再選擇性行左房頂部、峽部及復雜碎裂心房電位部位消融，消融后房顫仍未終止患者行胸外電復律。電生理記錄儀保存心電資料。

1.3 心電圖檢測 記錄患者12導聯(lián)心電圖情況，患者均靜息、平臥位描記，定準電壓10mm/mV，走速25mm/s。心電圖均描入電腦，使用GetDataGraphDigitizer(v2.25)軟件按100mm/s和40mm/mV的標準等比例校正，電子標尺測量P波時限：定義為P波起止點與等電位線交點間的距離。各導聯(lián)測量3個P波，取平均值作為該導聯(lián)P波時限，將各導聯(lián)中最大P波時限(Pmax)和最小P波時限(Pmin)之間的差值記為P波離散度(Pd)。不同測量者在雙盲下操作，P波相關(guān)測量值的變異分數(shù)分別是Pmax為2.1%，Pmin為2.2%，Pd為2.9%。合格心電圖的標準為至少9個導聯(lián)能夠測得清晰P波。

1.4 觀察指標 術(shù)后低分子肝素皮下注射3d，同時口服胺碘酮和華法林，隨訪患者癥狀表現(xiàn)、體表心電圖、PT-INR及口服藥物情況，必要時行Holter。術(shù)后3個月停用胺碘酮和華法林，6個月結(jié)束隨訪。房顫復發(fā)的定義為術(shù)后14d后出現(xiàn)持續(xù)時間超過30s的心房顫動。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 復發(fā)組與非復發(fā)組平均年齡、BMI、性別、合并冠心病、合并高血壓、合并心臟瓣膜病、Pmin以及左心室射血分數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但復發(fā)組的Pmax、Pd、房顫發(fā)作次數(shù)以及左心房內(nèi)徑均明顯高于非復發(fā)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 術(shù)后房顫復發(fā)預測因素 將2.1中單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量納入二分類Logistic回歸分析，納入標準α=0.05。采用變量賦值，未復發(fā)組=0，復發(fā)組=1；Pd值<46ms=0，≥46ms=1；房顫發(fā)作頻率<5次/月=0，≥5次/月=1；Pmax值<110ms=0，≥110ms=1；左心房內(nèi)徑<39mm=0，≥39mm=1。結(jié)果顯示，Pd值≥46ms、房顫發(fā)作頻率≥5次/月均為術(shù)后房顫復發(fā)的預測因素(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后房顫復發(fā)預測因素

2.3 P波時限預測指標ROC曲線 ROC曲線分析顯示術(shù)前Pd值≥46ms、房顫發(fā)作頻率≥5次/月的靈敏度分別為58.33%和66.67%；特異度分別為81.67%和91.67%。術(shù)前Pd值預測術(shù)后復發(fā)的ROC曲線下面積0.783(95%CI=0.692～0.873，P<0.001)；房顫發(fā)作頻率預測術(shù)后復發(fā)的ROC曲線下面積0.865(95%CI=0.792～0.939，P<0.001)。見圖1。

圖1 ROC曲線評價敏感性及特異性關(guān)系

3 討論

心房顫動是臨床上最常見的心律失常，是導致血流障礙、增加血管栓風險的危險因素[5-6]。Pmax及Pd均可作為預測房顫復發(fā)的簡單體表心電圖標志，具有一定的臨床預測價值[7-8]。這一理論是否適用于房顫射頻消融術(shù)后的患者，相關(guān)研究較少。本文結(jié)果中復發(fā)組術(shù)前Pmax值以及Pd值均明顯高于非復發(fā)組，但Pmin值無顯著性差異；術(shù)前Pd≥46ms是陣發(fā)性房顫術(shù)后復發(fā)的預測因素，與既往研究結(jié)果部分一致[9-10]，提示Pd值可作為心電圖預測術(shù)后房顫復發(fā)的顯著性指標，可在術(shù)后患者的心電圖上有所體現(xiàn)，其可能原因在于Pd值代表心房各部位出現(xiàn)的非均質(zhì)性電活動，當陣發(fā)性房顫患者行射頻消融手術(shù)時，心房內(nèi)過度消融阻滯心房間的傳導，從而導致雙心房不連續(xù)電學傳導，增加了Pd值，易形成折返電波，增加房顫的復發(fā)概率，且射頻消融術(shù)后導致的肌袖損傷不徹底，使其保留除級能力，也能在一定程度上延長P波，在房顫患者心電圖上較為明顯。既往相關(guān)研究顯示Pmax也可作為術(shù)后房顫的預測因素，但本文中尚不明顯，可能是納入樣本過少、心房結(jié)構(gòu)變化不明顯所致。此外，在本文結(jié)果中房顫發(fā)作次數(shù)也可作為術(shù)后房顫復發(fā)的預測因素，與既往研究結(jié)果部分一致[11-12]，房顫發(fā)作頻率可在一定程度上用于區(qū)分陣發(fā)性與持續(xù)性房顫的發(fā)生，并能造成Pd的改變，其可能原因在于隨著房顫發(fā)作次數(shù)的增加，心房電活動的導向性活躍，從而加重了心房結(jié)構(gòu)的重構(gòu)以及電生理重構(gòu)過程，具體表現(xiàn)為Pmax延長和Pd值增大。

綜上所述，P波離散度及房顫發(fā)作頻率在預測射頻消融術(shù)后房顫的復發(fā)情況上具有一定價值，為臨床早期診斷及預后提供一定依據(jù)。