楊亞利 鄂州愛爾眼科醫(yī)院，湖北省鄂州市 436000

先天性白內(nèi)障是由于遺傳因素或?qū)m內(nèi)感染等原因引起的一種常見兒童眼病，嚴(yán)重者會(huì)影響視網(wǎng)膜功能的發(fā)育，導(dǎo)致失明或弱視[1]。我國(guó)先天性白內(nèi)障的發(fā)生率約為0.05%，失明兒童中有22%～30%為先天性白內(nèi)障所致[2]。因此對(duì)于先天性白內(nèi)障患者應(yīng)當(dāng)盡早治療，白內(nèi)障摘除術(shù)是預(yù)防治療先天性白內(nèi)障的有效手段，其目的是為了去除混濁的晶狀體，使視力得到恢復(fù)[3]。由于嬰幼兒眼部發(fā)育尚不成熟，先天性白內(nèi)障手術(shù)后可能會(huì)產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，通常需要再次進(jìn)行手術(shù)[4]。而關(guān)于先天性白內(nèi)障手術(shù)后再手術(shù)發(fā)生率及其影響因素方面的研究報(bào)道不多見，對(duì)此進(jìn)行探討具有非常重要的臨床實(shí)際意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2015年1月—2020年12月在我院收治的560例先天性白內(nèi)障手術(shù)患者，其中男300例，女260例；年齡1～72個(gè)月，平均年齡(6.85±1.26)個(gè)月；早產(chǎn)兒38例，伴有先天性心臟疾病16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單眼先天性白內(nèi)障；(2)在我院順利完成一期白內(nèi)障摘除術(shù)；(3)在我院進(jìn)行評(píng)估及再手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)一期手術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥者；(2)因眼部外傷再次手術(shù)者；(3)計(jì)劃性二期手術(shù)者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)失訪者；(2)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)再手術(shù)者；(3)死亡等。

1.2 臨床資料收集 收集患者性別、手術(shù)年齡(<3個(gè)月、3～12個(gè)月、>12個(gè)月)、是否一期植入人工晶狀體(Intraocular lens，IOL)、手術(shù)切口方式(角鞏膜緣切口、睫狀體扁平部切口)、再手術(shù)原因(后發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、瞳孔閉鎖、IOL異位、視網(wǎng)膜脫離等)。觀察再手術(shù)發(fā)生率，分析手術(shù)年齡及是否一期植入IOL條件下再手術(shù)發(fā)生原因情況。

2 結(jié)果

2.1 再手術(shù)發(fā)生情況分析 無病例脫落，隨訪時(shí)間7d～68個(gè)月，中位隨訪時(shí)間7.6個(gè)月。560例患者先天性白內(nèi)障手術(shù)后有28例發(fā)生再手術(shù)，再手術(shù)發(fā)生率為5.00%。再手術(shù)患者中男16例(57.14%)，女12例(42.86%)，男女比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。角鞏膜緣切口發(fā)生再手術(shù)19例(67.86%)、睫狀體扁平部切口發(fā)生再手術(shù)9例(32.14%)，角鞏膜緣切口的再手術(shù)發(fā)生明顯高于睫狀體扁平部切口(P<0.05)。再手術(shù)患者中后發(fā)性白內(nèi)障(15例，53.57%)、繼發(fā)性青光眼(6例，21.43%)為主要原因。手術(shù)年齡<3個(gè)月患者再手術(shù)發(fā)生率最高，手術(shù)年齡>12個(gè)月患者再手術(shù)發(fā)生率最低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同手術(shù)年齡患者再手術(shù)原因分析[n(%)]

2.2 一期植入IOL對(duì)再手術(shù)發(fā)生的影響 一期植入IOL患者的再手術(shù)發(fā)生率明顯低于一期未植入IOL患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 一期植入IOL對(duì)再手術(shù)發(fā)生的影響[n(%)]

2.3 手術(shù)年齡、一期植入IOL、手術(shù)切口對(duì)再手術(shù)影響的Logistic回歸分析 以手術(shù)年齡、一期植入IOL、手術(shù)切口為自變量，以再手術(shù)發(fā)生率為因變量，賦值“0”表示未發(fā)生，“1”表示發(fā)生，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：手術(shù)年齡<3個(gè)月、一期未植入IOL、角鞏膜緣切口是先天性白內(nèi)障手術(shù)后再手術(shù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 手術(shù)年齡、一期植入IOL、手術(shù)切口對(duì)再手術(shù)影響的Logistic回歸分析

3 討論

先天性白內(nèi)障是一種常見的兒童眼病，是造成兒童失眠及弱視的主要原因，其病因比較復(fù)雜，可能與宮內(nèi)感染、環(huán)境因素有關(guān)。早期實(shí)施先天性白內(nèi)障摘除術(shù)對(duì)患眼形覺剝奪進(jìn)行解除，有利于視力恢復(fù)[5]。但是早期白內(nèi)障摘除術(shù)容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而增加患者再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，因此觀察先天性白內(nèi)障手術(shù)后再手術(shù)的發(fā)生情況，探討其影響因素顯得至關(guān)重要。

本文中，再手術(shù)發(fā)生率為5.00%，與孫潔等[6]報(bào)道的4.02%基本一致，提示先天性白內(nèi)障手術(shù)后存在一定的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本文發(fā)現(xiàn)，后發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼是再手術(shù)發(fā)生的主要原因。后發(fā)性白內(nèi)障是晶體摘除術(shù)之后，殘存上皮組織細(xì)胞增生，在瞳孔區(qū)形成了白內(nèi)障，表現(xiàn)為視力下降，后囊膜渾濁，其發(fā)病率較高[7]。后發(fā)性白內(nèi)障在常規(guī)白內(nèi)障摘除術(shù)后的發(fā)生率高達(dá)100%，主要原因可能是玻璃體前表面為晶狀體上皮細(xì)胞遷移提供了支架[8]。 繼發(fā)性青光眼是先天性白內(nèi)障手術(shù)后對(duì)視力損害較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率為5%～32%[9]。白內(nèi)障手術(shù)后常因?yàn)槭中g(shù)刺激、應(yīng)激反應(yīng)、炎癥因素等引起眼壓升高，出現(xiàn)眼痛、頭痛、視物模糊的癥狀，發(fā)生繼發(fā)性青光眼，因此需要再次手術(shù)控制眼壓，避免高眼壓對(duì)視神經(jīng)造成損害[10]。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，再手術(shù)的原因還包括瞳孔閉鎖、IOL異位、視網(wǎng)膜脫離，可能與術(shù)后纖維素性葡萄膜炎、虹膜后粘連、瞳孔變形、懸韌帶損傷、后囊膜的撕裂等因素有關(guān)[11]，還要大樣本研究進(jìn)一步確定。

本文結(jié)果顯示，手術(shù)年齡<3個(gè)月患者再手術(shù)發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)年齡患者；角鞏膜緣切口再手術(shù)發(fā)生率明顯高于睫狀體扁平部切口；一期植入IOL患者再手術(shù)發(fā)生率明顯低于一期未植入IOL患者。通過Logistic回歸分析顯示：手術(shù)年齡<3個(gè)月、角鞏膜緣切口、一期未植入IOL是再手術(shù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。手術(shù)年齡過小是發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的重要因素之一。嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育比較迅速，晶狀體上皮細(xì)胞的增殖較活躍，白內(nèi)障手術(shù)可能破壞血—房水屏障，從而促進(jìn)后囊膜下晶狀體上皮細(xì)胞的增殖，形成后發(fā)性白內(nèi)障[12]。國(guó)外有研究報(bào)道[13]，白內(nèi)障摘出手術(shù)年齡在8d～10個(gè)月的患者中，有70%因?yàn)楹蟀l(fā)性白內(nèi)障需再次進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)年齡<3個(gè)月與繼發(fā)性青光眼發(fā)生存在密切關(guān)系。有項(xiàng)研究[14]顯示，年齡<2.5個(gè)月的白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后均發(fā)生了繼發(fā)性青光眼。提示手術(shù)年齡小是白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性青光眼的危險(xiǎn)因素之一，可能與嬰幼兒眼部處于生長(zhǎng)發(fā)育的快速期，手術(shù)刺激等因素對(duì)其眼壓產(chǎn)生影響，對(duì)眼部產(chǎn)生損傷等有關(guān)[15]。以往研究[16]已經(jīng)證實(shí)年齡<2歲先天性白內(nèi)障患兒一期植入IOL安全有效。有研究[17]顯示>7個(gè)月先天性白內(nèi)障患兒一期植入IOL，視覺結(jié)果較好，并發(fā)癥發(fā)生率不高?？赡苁桥c一期未植入IOL，囊膜下晶狀體上皮細(xì)胞增殖加速后形成后發(fā)性白內(nèi)障有關(guān)。俞銘蓉等[18]的研究顯示，角鞏膜緣切口是再次手術(shù)的危險(xiǎn)因素。角鞏膜緣切口與睫狀體扁平部切口是先天性白內(nèi)障手術(shù)通常采取的2種手術(shù)入路；經(jīng)角鞏膜緣切口進(jìn)行操作較方便，晶狀體切除更完整，植入IOL僅需擴(kuò)大原切口[19]；經(jīng)睫狀體扁平部切口對(duì)虹膜的損傷比較小，術(shù)后炎癥反應(yīng)比較輕，植入IOL則需另做角鞏膜緣切口[20]。有學(xué)者認(rèn)為由于嬰幼兒眼球發(fā)育還不夠成熟，經(jīng)角鞏膜緣切口能增加術(shù)后視網(wǎng)膜相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。有研究[22]顯示，經(jīng)睫狀體扁平部切口進(jìn)行30例患兒先天性白內(nèi)障手術(shù)并一起植入IOL，沒有隨訪到1例術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，先天性白內(nèi)障手術(shù)后存在再手術(shù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，后發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼是再手術(shù)的主要原因，手術(shù)年齡<3個(gè)月、一期未植入IOL、角鞏膜緣切口是再手術(shù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但是不能因?yàn)樵俅问中g(shù)而不行早期先天性白內(nèi)障手術(shù)，應(yīng)當(dāng)考慮到早期手術(shù)的獲益。今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究，提供更加科學(xué)的依據(jù)。