趙建芝 福建省浦城縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 353400

宮內(nèi)節(jié)育器作為一種長效、經(jīng)濟(jì)且可逆的避孕手段，在我國得到廣泛運(yùn)用，對于絕經(jīng)女性，需通過手術(shù)取出節(jié)育器。有學(xué)者指出，宮頸口能否順利通過手術(shù)相關(guān)器械，對節(jié)育器取出效果有重要影響[1]。絕經(jīng)女性由于卵巢功能及激素水平改變，會引起生殖器官萎縮，宮頸縮小，增加宮內(nèi)節(jié)育器取出難度，因此有必要在術(shù)前實(shí)施宮頸預(yù)軟化處理[2]。目前臨床主要通過術(shù)前給藥實(shí)現(xiàn)宮頸軟化，關(guān)于何種給藥方案更為合理，目前尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。間苯三酚屬平滑肌解痙藥，米索前列醇為前列腺素E1衍生物，均具有宮頸軟化作用，但兩種藥物在作用機(jī)制、給藥方式、藥代動(dòng)力學(xué)等方面存在差異，本文在宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)中對兩種藥物進(jìn)行比較，以探尋更合理的宮頸預(yù)處理方案，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月—2021年3月于我院實(shí)施宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)患者146例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)絕經(jīng)女性；(2)有宮內(nèi)節(jié)育器取出需求；(3)意識清楚，生命體征平穩(wěn)；(4)依從性良好；(5)未見宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓；(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高敏體質(zhì)患者；(2)存在手術(shù)禁忌證；(3)合并嚴(yán)重婦科疾病；(4)合并生殖道感染；(5)合并神經(jīng)、血液、精神、免疫系統(tǒng)疾??；(6)宮頸粘連者。146例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組。對照組73例，年齡54～68歲，平均年齡(59.82±7.03)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.5～28.3，平均BMI 23.18±2.07；宮內(nèi)節(jié)育器留置時(shí)間16～29年，平均留置時(shí)間(21.84±4.91)年；絕經(jīng)時(shí)間2～16年，平均絕經(jīng)時(shí)間(7.51±1.48)年；節(jié)育器類型：圓環(huán)22例，宮型環(huán)20例，T型環(huán)11例，愛母環(huán)15例，其他5例。觀察組73例，年齡51～66歲，平均年齡(58.79±6.54)歲；BMI 21.2～29.4，平均BMI 23.36±2.15；宮內(nèi)節(jié)育器留置時(shí)間14～26年，平均留置時(shí)間(20.95±4.87)年；絕經(jīng)時(shí)間1～13年，平均絕經(jīng)時(shí)間(7.36±1.52)年；節(jié)育器類型：圓環(huán)24例，宮型環(huán)20例，T型環(huán)9例，愛母環(huán)17例，其他3例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法 兩組宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)均在超聲引導(dǎo)下完成，采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，操作由同一組具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。對照組術(shù)前2h給予米索前列醇片(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.2mg/片，批準(zhǔn)文號：H20073696)，0.2mg放置于陰道后穹窿處。觀察組術(shù)前15min給予間苯三酚注射液(南京恒生制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：4ml∶40mg，批準(zhǔn)文號：H20046766)，80mg肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo) (1)宮頸軟化效果：參考《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估[3]，優(yōu)：宮頸充分松弛，所有手術(shù)器械均能無阻力通過宮頸口；良：宮頸有所松弛，手術(shù)器械可通過宮頸口，但存在阻力；差：宮頸未松弛，手術(shù)器械難以通過宮頸口。(2)術(shù)中疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)對術(shù)中疼痛程度予以評估，在紙上劃10cm直線，1cm為1分，直線左端為0分，表示無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，直線右端為10分，表示劇烈疼痛，患者根據(jù)自我感覺，在直線相應(yīng)位置標(biāo)記。(3)手術(shù)時(shí)間：記錄兩組手術(shù)時(shí)間(探針進(jìn)入宮腔至術(shù)畢所需時(shí)間)。(4)節(jié)育器取出效果：順利：無須實(shí)施宮頸擴(kuò)張即可取出節(jié)育器；困難：需在宮頸擴(kuò)張條件下牽拉或剪斷環(huán)絲才能取出節(jié)育器；失?。何茨軐⒐?jié)育器取出。(5)不良反應(yīng)：記錄兩組給藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮頸軟化效果比較 觀察組宮頸軟化優(yōu)良率為97.26%，高于對照組的87.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.818，P=0.028<0.05)。見表1。

表1 兩組宮頸軟化優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)中疼痛程度及手術(shù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)中VAS評分低于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中VAS評分及手術(shù)時(shí)間比較

2.3 兩組節(jié)育器取出效果比較 觀察組節(jié)育器順利取出率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組取出困難及失敗率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組節(jié)育器取出效果比較[n(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.11%，低于對照組的13.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.818，P=0.042<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育器是被廣泛運(yùn)用的一種避孕方式，有數(shù)據(jù)顯示，我國約2 600萬女性絕經(jīng)后需實(shí)施節(jié)育器取出手術(shù)[4]。絕經(jīng)后女性因機(jī)體各器官、系統(tǒng)機(jī)能發(fā)生明顯改變，卵巢功能減退，雌激素水平下降，可出現(xiàn)宮頸組織彈性不足，宮頸萎縮及容受性降低，宮頸管狹窄等情況，不僅增加取器難度，且可能導(dǎo)致節(jié)育器變形甚至斷裂。研究指出，在宮內(nèi)節(jié)育器取出前實(shí)施預(yù)軟化處理，能改善宮頸狀況，利于后續(xù)手術(shù)的順利進(jìn)行[5]。米索前列醇及間苯三酚均具有宮頸軟化作用，但關(guān)于兩者的優(yōu)劣性，目前尚存在爭議。

米索前列醇為前列腺素E1衍生物，既往多用于治療消化道潰瘍，但有藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其能促進(jìn)膠原溶解酶釋放，使膠原蛋白得以降解，對宮頸結(jié)締組織產(chǎn)生軟化作用[6]。米索前列醇通過陰道給藥，藥物成分可直接作用于靶器官，從而避免口服所產(chǎn)生的首過效應(yīng)，并能減少胃腸道反應(yīng)[7]。但有學(xué)者指出，米索前列醇對哮喘、高血壓、青光眼等患者有使用禁忌，因此在臨床應(yīng)用中具有一定局限性[8]。間苯三酚屬非罌粟堿類、非阿托品類平滑肌解痙藥，其具有較強(qiáng)親肌性，可直接對泌尿生殖平滑肌產(chǎn)生作用，在不影響子宮收縮情況下使宮頸得以軟化，且該藥不產(chǎn)生抗膽堿能樣效應(yīng)，對心血管功能無影響，不會引起心率加快、低血壓等癥狀，且48h后體內(nèi)殘留極少，安全性良好[9]。相較于米索前列醇的陰道給藥，間苯三酚采用肌注給藥，更為方便，患者更易接受。

本文結(jié)果顯示，觀察組宮頸軟化優(yōu)良率明顯高于對照組，考慮原因?yàn)榻^經(jīng)后女性因體內(nèi)雌激素水平明顯下降，導(dǎo)致前列腺素受體減少，從而降低了宮頸組織對米索前列醇的藥物敏感性；另一方面，絕經(jīng)后女性陰道環(huán)境改變，對米索前列醇的溶解、吸收能力減弱，使藥效發(fā)揮受到一定影響。而間苯三酚注射后可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到血藥濃度峰值，迅速作用于宮頸平滑肌，產(chǎn)生良好的宮頸軟化作用。宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)引起的疼痛會影響患者依從性及診治體驗(yàn)，因此減輕術(shù)中疼痛是宮頸預(yù)處理的主要目的之一。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中VAS評分明顯低于對照組，提示間苯三酚能更有效減輕術(shù)中疼痛，考慮與該藥能達(dá)到更良好宮頸軟化效果，從而使手術(shù)器械能更好通過有關(guān)。節(jié)育器取出效果方面，雖然兩組失敗率無明顯差異，但觀察組順利取出率明顯較對照組高，手術(shù)時(shí)間明顯較對照組短，考慮與觀察組宮頸順應(yīng)性更好有關(guān)。本文對用藥安全性予以觀察后發(fā)現(xiàn)，兩組均有部分患者給藥后出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，均較輕微，未經(jīng)特殊干預(yù)可自行消退，但觀察組總發(fā)生率明顯較對照組低，表明間苯三酚在安全性方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，相較于米索前列醇，宮內(nèi)節(jié)育器取出前給予間苯三酚，能更有效軟化宮頸，減輕術(shù)中疼痛，取器效果更佳，且具有更高安全性。