王 蘋 馮 勇 周連仲 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津市 30005； 天津市第四中心醫(yī)院

近年來，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變以及生活壓力增加，突發(fā)性聾(Sudden hearing loss，SHL)的發(fā)病率持續(xù)飆升，臨床上常以單側(cè)發(fā)病為主，患者聽力可于數(shù)分鐘、數(shù)小時或3d內(nèi)明顯下降，常伴發(fā)耳鳴、眩暈等癥狀，但病理機制仍不清楚。可能的病因有：微循環(huán)障礙、病毒感染、自身免疫性疾病、精神心理因素等引起內(nèi)耳血管痙攣、血管栓塞、膜迷路積水或毛細胞損傷等[1]。而糖尿病作為一種現(xiàn)代社會高發(fā)的內(nèi)分泌代謝性疾病，不僅多發(fā)于中老年人群，且發(fā)病趨勢年輕化，由于代謝功能紊亂導致神經(jīng)和微血管病變，極易并發(fā)突發(fā)性聾。糖皮質(zhì)激素(GC)具有良好的抗炎、抗水腫、免疫抑制作用，對突發(fā)性聾的治療作用越來越受到重視，成為該病的治療首選藥物。但激素會誘發(fā)糖尿病患者的血糖波動增高，甚至可能引起酮癥酸中毒等并發(fā)癥，造成患者的心理抵抗，影響其臨床應用。本文通過對比分析2型糖尿病合并突發(fā)性聾患者全身短期口服激素和耳后局部注射激素的臨床效果及對血糖影響，以尋求一種獲益更佳的給藥途徑，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月—2021年12月入院的60例2型糖尿病合并突發(fā)性聾患者。納入標準：突發(fā)性聾診斷均符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南2015》[2]相關標準，均為首次發(fā)病，未經(jīng)過其他治療；2型糖尿病符合《中國2型糖尿病防治指南2017》[3]相關標準，并規(guī)范藥物控制血糖；患者均已簽署知情同意書。排除標準：妊娠期與哺乳期婦女；伴有嚴重精神病癥；合并聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃病、中樞疾患等引起的聽力下降；對激素類藥物禁忌；伴有嚴重的全身系統(tǒng)性疾病。將患者隨機分為全身組及局部組，各30例。全身組男14例，女16例；年齡37～75歲，平均年齡(54.30±11.49)歲；發(fā)病至入院時間1～7d，平均發(fā)病至入院時間(3.23±1.77)d。局部組男15 例，女15例；年齡38～76歲，平均年齡(56.13±10.17) 歲；發(fā)病至入院時間1～8d，平均發(fā)病至入院時間(3.43±1.74)d。所有患者均為單耳發(fā)病。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括靜脈滴注銀杏葉提取物注射液(臺灣濟生醫(yī)藥生物股份有限公司，規(guī)格:17.5mg/5ml，國藥準字HC20181022)、口服甲磺酸倍他司汀片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，規(guī)格：6mg/片，國藥準字H20040130)改善微循環(huán)、靜點巴曲酶注射液(北京托畢西藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5ml∶5BU，國藥準字H20030295)降低纖維蛋白原、口服甲鈷胺片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5mg/片，國藥準字H20143107)營養(yǎng)神經(jīng)，共14d；同時給予糖尿病低鹽飲食，通過口服降糖藥物、注射胰島素調(diào)控血糖并予以監(jiān)測。

1.2.1 全身組在常規(guī)治療基礎上，給予短期晨起頓服曲安西龍片(天津力生制藥股份有限公司，規(guī)格：4mg/片，國藥準字H10960056)治療，48mg，1次/d，連續(xù)治療5d，即1個療程。

1.2.2 局部組給予耳后局部注射甲強龍(比利時輝瑞公司生產(chǎn)，規(guī)格：40mg/支，國藥準字HJ20170197)治療，患者取側(cè)臥位，常規(guī)患側(cè)耳后消毒，用1ml注射器抽取甲強龍40mg，距耳后溝約1cm，平外耳道口水平行乳突骨膜下注射，針尖斜面向下直達骨質(zhì)，并沿骨面向前向下推約1mm，緩慢注藥物于骨膜下，局部配合按摩使耳后皮下無隆起，注射后棉簽壓迫5min，隔日1次，共治療5次，即1個療程。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組治療前后聽閾。(2)參考《突發(fā)性聾診斷和治療指南2015》評估療效，痊愈：受損頻率聽力恢復正常；顯效：受損頻率聽力提升30dB以上；有效：受損頻率聽力提升15～30dB；無效：受損頻率聽力提升不足15dB?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)監(jiān)測患者治療前、第5天、治療后的血糖(空腹血糖、餐后2h血糖)水平。參考《中國2型糖尿病防治指南2017》血糖控制目標：空腹血糖4.0～7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 兩組純音聽閾值比較 治療前兩組患者聽閾無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組聽閾均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后聽閾比較

2.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床總有效率比較無明顯差異(χ2=0.420，P=0.936>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組血糖監(jiān)測比較 兩組組內(nèi)、組間治療前后空腹血糖、餐后2h血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療第5天全身組空腹及餐后2h血糖較治療前及局部組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、第5天、治療后空腹血糖、餐后2h血糖水平比較

3 討論

目前突發(fā)性聾發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學者認為內(nèi)耳微循環(huán)障礙可能是導致耳聾的主要病因。由于聽力下降及伴隨耳鳴、眩暈等癥狀，極易對患者身心造成嚴重影響。而糖尿病作為一種內(nèi)分泌科常見病癥，發(fā)病率逐年上升，預計全球到2045年將達6.93億患者，而中國糖尿病患者數(shù)量居世界第1位[4]。糖尿病多伴有微血管基礎病變，血液黏滯度增高，與健康人群相比，其突發(fā)性聾發(fā)生率更高。臨床實踐證實GC通過免疫抑制、抗炎、抗病毒、拮抗血管緊張素等機制改善微循環(huán)、減輕膜迷路積水而對內(nèi)耳起作用，成為多種國內(nèi)外突發(fā)性聾治療指南的首選用藥[5]。GC的常見用藥途徑有全身和局部給藥方式。全身通過口服、肌注或靜脈給藥，但由于血—迷路屏障的存在，若要保證GC在內(nèi)耳組織中達到足夠的濃度則需加大用量，將增加不良反應發(fā)生率，如血壓、血糖增高，誘發(fā)或加重感染，消化道潰瘍、出血、骨質(zhì)疏松、皮膚病變以及眼病等。雖然治療突發(fā)性聾用藥時間較短引起嚴重的不良反應少見，但對糖尿病患者的血糖影響十分常見，高血糖導致的代謝紊亂及降糖藥物調(diào)整問題都增加了醫(yī)療風險。那么局部用藥能不能保證治療效果的基礎上，減少對糖尿病的影響呢？

本文結(jié)果顯示，治療后兩組聽閾均較治療前降低，但組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組治療總有效率相仿(P>0.05)。治療前后兩組組內(nèi)、組間空腹血糖、餐后2h血糖水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，考慮與只是給予了短期的GC治療有關。但治療期間的血糖波動的情況可能無法通過單獨測量治療前后當天的血糖水平反映，其影響不可忽視。本文中治療第5天全身組空腹及餐后2h血糖較治療前及局部組升高(P<0.05)。在院的血糖監(jiān)測也發(fā)現(xiàn)全身組患者治療前、治療過程中午餐后至睡前的血糖明顯升高，甚至達到30mmol/L以上的高值狀態(tài)，且需內(nèi)分泌科調(diào)整降糖藥物，增加血糖監(jiān)測次數(shù)，其有可能誘發(fā)酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等危險情況，且反復調(diào)整降糖藥物容易造成空腹低血糖風險，增加患者的心理抵抗和焦躁情緒，影響治療效果。而局部組在治療期間血糖控制平穩(wěn)，未見明顯波動，降低了高血糖帶來的治療風險，這考慮與耳后給藥的機制優(yōu)勢有關。耳后血供極為豐富，GC注入乳突區(qū)骨膜下不易流失，其通過耳后毛細血管、毛細淋巴管吸收入靜脈血，通過乙狀竇與內(nèi)淋巴囊之間的脈絡叢溝通，進入膜迷路作用于內(nèi)耳。藥物還可能通過滲透作用或腦脊液途徑進入內(nèi)耳，發(fā)揮免疫抑制作用，減輕迷路積水程度，從而改善毛細胞狀態(tài)[6]。有藥代動力學研究顯示，耳后給藥在乙狀竇血中特別是同側(cè)乙狀竇血中的濃度達到較高的峰值，達峰時間快，作用時間長，總的藥物吸收量大，而在體循環(huán)血中則保持較低濃度[7]。因而耳后途徑給藥使GC作用于病灶的時間更長，降低了引起全身副作用的可能性，提高了糖尿病突發(fā)性聾患者的接受程度。而同樣是局部給藥途徑的鼓室內(nèi)注射給藥，需經(jīng)過中耳，為有創(chuàng)操作，存在鼓膜穿孔、中耳感染、誘發(fā)眩暈、藥物經(jīng)咽鼓管流失、給藥劑量難以控制等情況[8]，增加了患者的恐懼心理，臨床患者接受度相比耳后注射低。而對比短期晨起頓服中效糖皮質(zhì)激素的患者，因其治療期間監(jiān)測血糖升高，甚至反復出現(xiàn)需臨時追加降糖藥量的血糖高值，根據(jù)波動特點加強監(jiān)測午餐后及晚餐前血糖水平，選擇起效迅速和降低餐后血糖為主的藥物，并防范空腹低血糖情況[9]。筆者認為耳后注射甲強龍治療2型糖尿病合并突發(fā)性聾操作簡單，療效可靠，無明顯的并發(fā)癥及副作用，安全較高?？勺鳛樘悄虿⊥话l(fā)性聾患者初始的GC給藥方法，亦可作為突發(fā)性聾患者全身應用GC有禁忌時的有效替代療法。尤其對于血糖控制不佳的糖尿病患者，通過臨床溝通解釋，其更易于接受，減少因擔心激素副作用而錯過治療時機。

因此，對于2型糖尿病合并突發(fā)性聾患者，在積極控制血糖的基礎上，短期使用糖皮質(zhì)激素有良好的愈后效果，局部耳后給藥途徑應用GC能夠更有利于血糖的控制，減少血糖波動帶來的風險，效果比擬全身用藥，值得臨床應用。同時關于局部耳后給藥進入內(nèi)耳的確切途徑、藥物濃度的控制、GC的選擇還需要臨床深入研究。