宋建遠(yuǎn) 永煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科，河南省永城市 476600

跟痛癥的高發(fā)人群為老年人、好戶外運(yùn)動(dòng)者以及肥胖女性等，患者臨床典型癥狀多表現(xiàn)為足底跟部紅腫、發(fā)熱、疼痛等，常伴有麻木和針刺感，嚴(yán)重時(shí)因疼痛而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、無(wú)法活動(dòng)等癥狀[1]。該病會(huì)反復(fù)發(fā)作，給患者帶來(lái)較大的痛苦，口服消炎藥、熱敷和沖擊波治療是治療跟痛癥的常見方式，但均無(wú)法完全消除癥狀。跖筋膜炎屬于足底筋膜炎的一種，由于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)承受過(guò)大的重量，又受到跖筋膜的牽拉，導(dǎo)致跖筋膜起點(diǎn)部出現(xiàn)微小的撕裂，因此引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，跖筋膜炎是跟痛癥的一個(gè)主要的發(fā)病原因[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體受到風(fēng)寒侵襲、外傷或處于疲勞狀態(tài)下，均會(huì)誘發(fā)肌肉筋膜炎的急性發(fā)作，跖筋膜屬于足底腱膜的一部分，發(fā)揮著維持足弓的作用，而當(dāng)承受超過(guò)其生理限度的壓力時(shí)，長(zhǎng)期、反復(fù)的超負(fù)荷是炎癥反應(yīng)的最大引發(fā)因素，會(huì)導(dǎo)致肌肉和組織退變、纖維化，形成跖筋膜炎。手術(shù)方式僅應(yīng)用于頑固性跟痛癥的治療，跟骨骨刺切除術(shù)是早期應(yīng)用廣泛的手術(shù)之一，開放性跖筋膜松解術(shù)雖能去除受損部分，但是因手術(shù)創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)，延緩患者的恢復(fù)進(jìn)程。關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜松解屬于微創(chuàng)手術(shù)，可降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，患者滿意度較高，本文旨在探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療跖筋膜炎型頑固性跟痛癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年12月—2020年2月收治的91例跖筋膜炎型頑固性跟痛癥患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(46例)和試驗(yàn)組(45例)。對(duì)照組男21例，女25例；年齡38～64歲，平均年齡(49.74±5.69)歲；發(fā)病部位：左側(cè)15例，右側(cè)22例，雙側(cè)9例；病程4～10個(gè)月，平均病程(5.97±0.89)個(gè)月。試驗(yàn)組男20例，女25例；年齡40～65歲，平均年齡(50.05±5.74)歲；發(fā)病部位：左側(cè)13例，右側(cè)23例，雙側(cè)9例；病程3～9個(gè)月，平均病程(5.90±0.81)個(gè)月。兩組以上基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審定并批準(zhǔn)實(shí)施此項(xiàng)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《國(guó)際功能、殘疾和健康分類·足跟痛/足底筋膜炎:2014修訂版》臨床實(shí)踐指南[3]中關(guān)于跖筋膜炎型頑固性跟痛癥的診斷；X線檢查顯示跟骨結(jié)節(jié)處粗糙者；體格檢查確診者；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平≥9.5×109/L者；患者及家屬均知情同意等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他足部嚴(yán)重疾病者；其他原因引起的頑固性跟痛癥者；手術(shù)不耐受者；凝血功能障礙者；其他原因引起的跟部疼痛者等。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行開放式跖筋膜松解術(shù)?；颊呷⊙雠P位，采用跟骨阻滯麻醉，在內(nèi)踝、跟腱與后跟內(nèi)側(cè)緣由遠(yuǎn)側(cè)向逐層切開皮膚，分離皮下組織，若有骨刺，再進(jìn)行跟骨骨刺切除術(shù)，暴露骨刺及跖筋膜，并切斷內(nèi)側(cè)近一半的跖筋膜后，逐層縫合。試驗(yàn)組進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜松解術(shù)?；颊叱恃雠P位，進(jìn)行跟骨阻滯麻醉，并在踝關(guān)節(jié)處止血帶下進(jìn)行，取0.5cm左右的小切口，為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)造空間。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡光源引導(dǎo)切開外側(cè)入路，清除脂肪組織暴露跖筋膜，在關(guān)節(jié)鏡的指引下，利用射頻消融術(shù)，切開并松解2/3跖筋膜內(nèi)側(cè)，清理跖筋膜表面增生和退變的纖維結(jié)締組織，若存在骨刺，則進(jìn)行骨刺切除。術(shù)后兩組均予以常規(guī)抗感染，并于出院后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。治愈：術(shù)后6個(gè)月患者的跟部疼痛癥狀完全消失，且無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：跟部疼痛癥狀基本消失，偶有輕微疼痛但不影響正常生活；有效：跟部疼痛癥狀減輕，偶有局部癥狀出現(xiàn)；無(wú)效：跟部疼痛癥狀無(wú)改善甚至加重。根據(jù)《成人獲得性足跟內(nèi)側(cè)疼痛(跖筋膜炎)的診斷及治療——美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)2017年共識(shí)》[4]進(jìn)行以上判定，總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)圍術(shù)期情況。包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口持續(xù)滲出時(shí)間。(3)踝關(guān)節(jié)功能。根據(jù)美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AOFAS)踝—后足評(píng)分量表[5]評(píng)定患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的踝關(guān)節(jié)功能，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組臨床總有效率為91.11%，高于對(duì)照組的73.91%(χ2=4.643，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 圍術(shù)期情況 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間和傷口持續(xù)滲出時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況對(duì)比

2.3 踝關(guān)節(jié)功能 與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1個(gè)月～1年的AOFAS評(píng)分均逐漸升高，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比分)

3 討論

跖筋膜即足底的深筋膜，由縱向纖維構(gòu)成，具有保護(hù)足底肌肉、肌腱和神經(jīng)的作用，但是因其結(jié)構(gòu)的延伸能力較弱，在受到反復(fù)牽拉和損傷后，長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，易出現(xiàn)輕微的撕裂和出血，進(jìn)而有產(chǎn)生炎癥的風(fēng)險(xiǎn)。跖筋膜炎患者的足底前部負(fù)重較大，跖部肌腹和肌腱表面的致密結(jié)締組織由于被過(guò)度地牽拉、擠壓，會(huì)發(fā)生慢性纖維組織炎癥，韌帶和筋膜纖維不斷地遭受撕裂，在附著處久而久之會(huì)沉積較多的鈣鹽，進(jìn)而發(fā)生骨化，從而產(chǎn)生骨刺。跟痛癥的發(fā)病原因較為多樣，痛風(fēng)、肥胖、足底畸形、過(guò)度勞損等均為其病因，同時(shí)足底骨刺和關(guān)節(jié)積液是跟痛癥常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其中足底外側(cè)神經(jīng)第一分支的卡壓是臨床收治足跟痛患者發(fā)病的主要原因，而跖筋膜屬于硬韌的腱性組織，在處于病變的高壓狀態(tài)下，需進(jìn)行松懈處理，因此在切開跖筋膜后，足底外側(cè)神經(jīng)的第一分支即可得到減壓。病情較輕者一般采取保守治療，包括服用止痛藥、消炎藥，佩戴矯形器和沖擊波療法，但對(duì)于頑固性跟痛癥臨床建議采取手術(shù)治療。跖筋膜松懈術(shù)的機(jī)制在于通過(guò)為足內(nèi)肌和足跟區(qū)的神經(jīng)減小壓力，而開放性跖筋膜松解術(shù)是早期使用的一種方式，松懈長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)下的纖維化跖筋膜張力，但是需要切開較大范圍的皮膚并暴露病變部位進(jìn)行手術(shù)，對(duì)軟組織剝離程度大，嚴(yán)重阻礙跟部的血液供應(yīng)，患者依從性較差。

隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡不僅只局限于治療關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，在關(guān)節(jié)外的疾病治療中也多有應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜松解術(shù)通過(guò)關(guān)節(jié)鏡能夠清楚地顯露整個(gè)跖筋膜內(nèi)部情況，進(jìn)而能根據(jù)患者具體病情選擇需要松懈的部位，同時(shí)良好的鏡下視野能為手術(shù)操作的安全性提供保障，避免跖筋膜下肌肉和神經(jīng)的損失，創(chuàng)傷小，利于患者的術(shù)后恢復(fù)。跟骨骨刺切除術(shù)能完整地切除骨刺，且不破壞足底脂肪墊和跖筋膜，避免造成足底血管神經(jīng)損傷，在關(guān)節(jié)鏡下能更準(zhǔn)確地定位骨刺的位置和嚴(yán)重程度，徹底地將骨刺清除[6]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組的臨床總有效率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院時(shí)間和傷口持續(xù)滲出時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能有效改善跖筋膜炎型頑固性跟痛癥患者的圍術(shù)期情況，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，治療效果顯著。AOFAS評(píng)分主要包括疼痛、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(dòng)、功能、自主活動(dòng)和支撐情況[7]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)取前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路交換進(jìn)行，能避開大隱靜脈和腓淺神經(jīng)終末支，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下能在直視下水平松懈足底跖筋膜，減輕足底筋膜張力，術(shù)中著重保護(hù)足底跖筋膜的完整性，進(jìn)而保護(hù)踝關(guān)節(jié)神經(jīng)，同時(shí)使得足內(nèi)肌和足跟區(qū)的神經(jīng)得到解壓，進(jìn)而可保護(hù)踝關(guān)節(jié)功能，避免受到損傷。本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月～1年的AOFAS評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能保護(hù)跖筋膜炎型頑固性跟痛癥患者踝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療跖筋膜炎型頑固性跟痛癥患者不僅能縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且可保護(hù)踝關(guān)節(jié)功能，治療效果顯著。