廖志光 翁永前 張永銘 廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院骨科 528247

與前交叉韌帶作用不同，后交叉韌帶(Posterior cruciate ligament, PCL)主要由前外側(cè)(AL)束和后內(nèi)側(cè)(PM)束組成，是膝關(guān)節(jié)中最強(qiáng)的韌帶，可防止脛骨沿股骨向后移位[1-2]。因?yàn)镻CL比前交叉韌帶具有更高的自發(fā)愈合能力[3]，在輕度至中度不穩(wěn)定的PCL破裂患者經(jīng)非手術(shù)治療有良好的結(jié)果[4]。長(zhǎng)期隨訪研究表明，非手術(shù)治療后關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率增加，膝關(guān)節(jié)功能下降，都使得再次PCL重建更加困難，隨著PCL重建技術(shù)的成熟，該技術(shù)已被廣泛接受[5]。不過(guò)PCL的治療方法一直存在爭(zhēng)議[6-7]，在重建PCL斷裂的過(guò)程中，通常會(huì)不保留殘端，以獲得足夠的手術(shù)視野，并使移植物易于通過(guò)。然而，在假設(shè)保留殘端有助于術(shù)后穩(wěn)定性、移植肌腱愈合和本體感覺(jué)恢復(fù)的前提下，引入了一些保留殘端的技術(shù)[8]。本文回顧性對(duì)比分析了保留殘端和不保留殘端PCL重建手術(shù)的相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 回顧性分析2019年1月—2020年12月在我院接受PCL重建的60例患者的資料。按照是否保留殘端分為觀察組(30例，保留殘端重建PCL)和對(duì)照組(30例，不保留殘端重建PCL)。觀察組中男21例，女9例；年齡20～55歲，平均年齡(31.2±10.3)歲；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷10例，外側(cè)半月板損傷15例；IKDC分級(jí)：C級(jí)17例，D級(jí)4例，B級(jí)9例。對(duì)照組中男19例，女11例；年齡19～59歲，平均年齡(33.4±11.5)歲；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷12例，外側(cè)半月板損傷16例；IKDC分級(jí)：C級(jí)15例，D級(jí)8例，B級(jí)7例。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患膝有外傷史；(2)體格檢查后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)磁共振檢查提示后交叉韌帶損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)Ⅲ級(jí)不穩(wěn)定[側(cè)對(duì)側(cè)差異>10mm]或Ⅱ級(jí)不穩(wěn)定(側(cè)對(duì)側(cè)差異 5～10mm)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)損傷；(2)除PCL合并損傷外的多發(fā)韌帶損傷；(3)合并下肢骨折；(4)感染；(5)翻修手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：所有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由1名外科醫(yī)生采用相同的手術(shù)技術(shù)進(jìn)行PCL重建?；颊呔捎米泽w半腱肌、股薄肌肌腱移植。骨隧道為圓柱形，直徑10mm，長(zhǎng)度25mm。肌腱直徑10mm，用于重建。首先經(jīng)常規(guī)前內(nèi)、外側(cè)入路探查PCL損傷情況。然后PCL脛骨鉆孔導(dǎo)向器的鉤通過(guò)前內(nèi)側(cè)入口置入，并向前推進(jìn)至PCL脛骨附著處的遠(yuǎn)端外側(cè)部分。以55°的角度放置鉆孔導(dǎo)向器，在腘繩肌肌腱上方10mm引入導(dǎo)向器。導(dǎo)向器用直徑10mm的空心鉸刀過(guò)度鉆孔，注意不要損壞殘余PCL殘端。然后準(zhǔn)備股骨隧道，首先暴露股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。PCL重建中股骨隧道的參考點(diǎn)是殘端足跡的遠(yuǎn)端前部。右膝在12:30～1:00之間位置(左膝在11:00～11:30之間位置)，距離遠(yuǎn)端軟骨邊界7mm。然后，從外到內(nèi)插入導(dǎo)針，用合適尺寸的空心鉸刀過(guò)鉆形成股骨隧道，注意不要損傷殘余PCL殘端(對(duì)照組：徹底清理后交叉韌帶殘端)。對(duì)于移植物通道，從脛骨隧道引入一個(gè)鋼絲環(huán)通道，穿過(guò)后腔室，向前取出股骨隧道。在這一通道中，PCL重建的導(dǎo)線通道從上外側(cè)穿過(guò)殘余PCL殘端。該復(fù)合移植物通道用于恢復(fù)PCL的正常解剖。在通過(guò)這些鋼絲通道進(jìn)行移植后，確保骨塊與脛骨隧道緊密壓合。脛骨隧道內(nèi)的骨塊用8mm金屬螺釘固定。然后，保持穿過(guò)股骨隧道的肌腱，同時(shí)重復(fù)膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展20～30次，以施加足夠的預(yù)拉伸循環(huán)載荷。植骨固定采用6.5mm松質(zhì)骨螺釘、釘式墊圈或釘，以及適合股骨隧道直徑的生物可吸收干擾螺釘進(jìn)行雙重固定。移植物固定后，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡和臨床檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)：在PCL重建后的前3周內(nèi)，在支架完全伸直位保護(hù)膝關(guān)節(jié)下，立即開始等長(zhǎng)股四頭肌強(qiáng)化訓(xùn)練和部分負(fù)重訓(xùn)練，允許用拐杖觸碰腳趾，并在術(shù)后持續(xù)4周。術(shù)后3周開始進(jìn)行俯臥被動(dòng)屈曲練習(xí)和仰臥被動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)，并支撐小腿后部以保護(hù)后部下垂。術(shù)后6周允許進(jìn)行漸進(jìn)式力量訓(xùn)練和完全負(fù)重。12周時(shí)去除支架并開始輕度跑步和腘繩肌收縮訓(xùn)練，如果進(jìn)一步評(píng)估的結(jié)果合適，則允許在術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 在術(shù)前1d、術(shù)后12個(gè)月，使用Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分和Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分評(píng)估臨床結(jié)果。Lysholm評(píng)分[9]：最高100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，<70分為差。IKDC評(píng)分：分值0～100分，分值與膝關(guān)節(jié)功能效果成正比[9]。Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分：分值范圍0～10分，得分越高，表明運(yùn)動(dòng)功能越優(yōu)[10]。術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行1次功能評(píng)估，在KT-2000關(guān)節(jié)測(cè)試器使用最大手動(dòng)應(yīng)力通過(guò)側(cè)對(duì)側(cè)差異評(píng)估后路松弛。觀察隨訪期間患者的并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床評(píng)估 術(shù)后12個(gè)月，兩組Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分和Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較術(shù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分和Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較分)

2.2 功能評(píng)估 兩組在KT-2000關(guān)節(jié)測(cè)試器上的側(cè)對(duì)側(cè)差異顯示在后部穩(wěn)定性方面有顯著改善。觀察組平均側(cè)對(duì)側(cè)差異從(10.6±1.9)mm降至(1.3±1.2)mm；對(duì)照組平均側(cè)對(duì)側(cè)差異從(11.8±1.3)mm降至(1.1±1.5)mm；但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥 隨訪期間兩組患者無(wú)相關(guān)血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著對(duì)PCL重建的需求增加，不同的手術(shù)技術(shù)隨著關(guān)節(jié)鏡器械的進(jìn)步而發(fā)展，但關(guān)于最佳技術(shù)的爭(zhēng)論仍在繼續(xù)。據(jù)報(bào)道，韌帶損傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為20%～60%[11]。目前多項(xiàng)PCL重建技術(shù)已被報(bào)道，并在相關(guān)生物力學(xué)方面得到進(jìn)一步改進(jìn)[12]。從理論上講，重建2個(gè)主束是合理的。有研究表明，雙束重建的效果優(yōu)于單束重建[13]。然而，有研究表明，單束重建和雙束重建在中期隨訪臨床結(jié)果上沒(méi)有差異[14]。Kim等[14]發(fā)現(xiàn)，至少隨訪2年，雙束重建似乎并不比單束重建有優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后側(cè)對(duì)側(cè)差異為1.3mm，Lysholm評(píng)分為89.3分，與之相符[14]。

PCL重建在技術(shù)上比ACL重建更困難，因?yàn)樗蝗菀捉⒚劰撬淼?。傳統(tǒng)的PCL重建會(huì)去除殘余纖維以使手術(shù)視野更清晰，便于建立精確的脛骨隧道，使移植物更易通過(guò)，以此增加重建的成功率。Ahn等[15]建議在后關(guān)節(jié)囊和殘余PCL之間做切口，它能提供良好的脛骨隧道可視化，并且具有較低的神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)技術(shù)盡可能保留PCL的殘余纖維。如果殘余纖維保存完好，則有助于保持穩(wěn)定性，通過(guò)保存機(jī)械感受器幫助恢復(fù)本體感覺(jué)。術(shù)后本體感覺(jué)恢復(fù)與未受傷側(cè)相似，完全愈合和滑膜化的比率很高。推測(cè)是殘余的PCL纖維會(huì)隨著移植物愈合，防止移植物松動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和位置感覺(jué)的恢復(fù)[15]。黃媛霞等[16]揭示，保留殘端的單束重建在不穩(wěn)定性和本體感覺(jué)方面取得了令人滿意的結(jié)果，與本文結(jié)果相似。即使在聯(lián)合PCL重建中，早期主動(dòng)強(qiáng)化計(jì)劃也是必要的，并且應(yīng)評(píng)估聯(lián)合PCL重建中的早期負(fù)重，因?yàn)樨?fù)重有助于肌肉鍛煉。本文所選患者沒(méi)有出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。本研究也存在一些局限性。首先，該研究是回顧性的，缺乏隨機(jī)性，這可能會(huì)使測(cè)量和分析各種數(shù)據(jù)時(shí)出現(xiàn)偏差，因此，需要更多的長(zhǎng)期隨訪患者。其次，一個(gè)單束重建PCL的方法可能會(huì)導(dǎo)致隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)韌帶拉伸的情況。因此，對(duì)于嚴(yán)重的后外側(cè)損傷，包括PCL和后外側(cè)囊，應(yīng)考慮脛骨和腓骨聯(lián)合重建。第三，評(píng)估是主觀的，可能存在選擇偏差，應(yīng)制定更客觀的評(píng)估方法。

關(guān)節(jié)鏡下保留殘端的PCL重建手術(shù)治療PCL斷裂可獲得滿意的臨床、功能結(jié)果，比非保留殘端重建后交叉韌帶手術(shù)治療效果更好，是一種可行的手術(shù)方法。