李愛玲 鄢陵醫(yī)院(鄢陵縣中心醫(yī)院)麻醉科，河南省鄢陵縣 461200

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)在肝膽外科應(yīng)用較為普遍，是對膽管疾病進(jìn)行診斷的重要方式[1]。盡管該方式為微創(chuàng)，但較之于普通胃鏡檢查具有耗時長、步驟精細(xì)等特點(diǎn)，加上術(shù)中取半臥位，可對患者胃腸造成損傷，易對循環(huán)、呼吸造成影響。全麻藥物的使用可減少體動，但解決腸管蠕動效果不佳。臨床多采用鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物靜脈麻醉方式，可滿足大部分診治工作需求，但在維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定性和減少不良反應(yīng)方面尚未取得理想的治療效果。瑞馬唑侖為苯二氮類藥物，是靜脈麻醉藥的一種，用于鎮(zhèn)靜催眠時具有見效快、恢復(fù)時間短、安全性高等優(yōu)勢[2]。艾司氯胺酮源自氯胺酮，親和力強(qiáng)，用藥時可減少使用劑量，不良反應(yīng)少[3]。目前兩種藥物聯(lián)合用于靜脈麻醉報道較少，研究結(jié)論尚未明確。在此前提下，本文對苯磺酸瑞馬唑侖+艾司氯胺酮靜脈麻醉在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)中的作用展開分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2020年2月本院診治的90例接受內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)患者作為觀察對象，經(jīng)抽簽法分為兩組：對照組45例，男24例，女21例，年齡40～85歲，平均年齡(62.17±4.32)歲，體重指數(shù)(BMI)18～28，平均BMI 23.72±0.54，麻醉等級：Ⅰ級18例，Ⅱ級12例，Ⅲ級15例；觀察組45例，男22例，女23例，年齡42～84歲，平均年齡(62.54±4.21)歲，BMI 19～27，平均BMI 24.06±0.48，麻醉等級：Ⅰ級15例，Ⅱ級14例，Ⅲ級16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～85歲；(2)對所用術(shù)式可耐受；(3)對所用麻醉藥物不過敏；(4)麻醉等級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)質(zhì)性臟器功能受損者；(2)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者；(3)行其他麻醉方式者；(4)病例資料不全，中途退出者。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，存在對比價值。

1.2 方法 患者術(shù)前禁食24h、禁水8h，口服0.25mg阿普唑侖，術(shù)前15～20min靜注10μg/kg地塞米松、0.5mg戊乙奎酸和4mg昂丹司瓊，由同一批經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成診療操作?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測并記錄血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)等參數(shù)，開放靜脈通道輸注平衡鹽，速度為4ml/(kg·h)；患者側(cè)臥，頭向右側(cè)偏去，吸氧速度為4L/min。麻醉誘導(dǎo):對照組聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定和丙泊酚，劑量分別為0.5μg/kg和1mg/kg，觀察組予以苯磺酸瑞馬唑侖和艾司氯胺酮靜注，用藥量分別為0.4mg/kg和1mg/kg，均在15min內(nèi)完成靜注。Ramsay鎮(zhèn)靜評分為5分開始內(nèi)鏡診療操作。麻醉維持：對照組聯(lián)合右美托咪定和丙泊酚，劑量分別為1μg/(kg·h)和4mg/(kg·h)，觀察組苯磺酸瑞馬唑侖和艾司氯胺酮泵注劑量分別為1mg/(kg·h)和0.5mg/(kg·h)。術(shù)中麻醉藥物用量調(diào)整以腦電雙頻指數(shù)為依據(jù)，過深需在原有用藥量上減少10%,過淺者需追加用藥：對照組靜脈推注0.25mg/kg丙泊酚，觀察組靜脈推注0.2mg/kg苯磺酸瑞馬唑侖。存在呼吸抑制者，撤出內(nèi)鏡，予以面罩輔助呼吸，減少藥物用量，恢復(fù)后繼續(xù)操作；出現(xiàn)心動過緩、低血壓者，可靜注5mg麻黃堿、增加液體輸注速度處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組麻醉效果，判定依據(jù)[4]：患者生命體征穩(wěn)定,未出現(xiàn)體動現(xiàn)象為Ⅰ級麻醉；生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，存在體動，但對手術(shù)操作無影響為Ⅱ級麻醉；患者生命體征波動，存在體動現(xiàn)象，需暫時中止手術(shù)加深麻醉為Ⅲ級麻醉；出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，血氧飽和度過低或呼吸頻率低于8次/min，需暫時中止手術(shù)予以面罩給氧；患者體動明顯，需中止手術(shù)，加深麻醉、給氧與加壓為Ⅳ級麻醉。(2)對比兩組麻醉前和麻醉后心率、平均動脈壓、血氧飽和度和呼吸頻率。(3)對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括心動過緩、低血壓、血氧飽和度下降和呼吸抑制發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對比 觀察組Ⅰ級麻醉和Ⅱ級麻醉概率高于對照組，Ⅲ級和Ⅳ級麻醉概率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉效果對比[n(%)]

2.2 兩組麻醉前后血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)對比 麻醉前兩組血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；麻醉后觀察組心率、平均動脈壓、血氧飽和度和呼吸頻率比對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉前后血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)對比

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.444，P=0.035<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

艾司氯胺酮為苯環(huán)利定衍生物，是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的一種，與氯胺酮相比，該藥物對N-甲基-D-天冬氨酸和阿片類受體的親和力更強(qiáng)，麻醉鎮(zhèn)痛效果高出消旋氯胺酮用量，僅需氯胺酮一半用量即可獲得一樣的效果，給藥后見效快、持續(xù)時間短、可控性強(qiáng)，該藥物對呼吸無抑制作用，不會導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)明顯興奮[5]。與丙泊酚相比，其對呼吸和循環(huán)抑制作用更輕；但僅用此藥予以麻醉鎮(zhèn)痛，患者可出現(xiàn)體動反應(yīng)、惡心、嘔吐和交感神經(jīng)興奮等不適。

苯磺酸瑞馬唑侖可在γ-氨基丁酸受體上發(fā)揮作用，抑制神經(jīng)元，降低神經(jīng)元活性，減少機(jī)體活動，使其處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。經(jīng)靜脈給藥，可在血漿酯酶中水解代謝，不受肝腎功能影響，其代謝產(chǎn)物為唑侖丙酸，不具備藥理活性，起效和失效都比較快，可使患者快速恢復(fù)[6-7]。相比于右美托咪定，其可迅速起效，縮短患者蘇醒時間，對循環(huán)指標(biāo)無明顯影響，對呼吸和循環(huán)的抑制作用不及丙泊酚。但僅用此藥不能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，需聯(lián)合應(yīng)用其他麻醉藥物。

本文結(jié)果顯示，觀察組麻醉效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，可見苯磺酸瑞馬唑侖+艾司氯胺酮可發(fā)揮更為明顯的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，可使患者術(shù)后快速清醒。觀察組血流動力學(xué)指標(biāo)、呼吸參數(shù)優(yōu)于對照組，出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率低于對照組(P<0.05)，分析其原因是艾司氯胺酮可維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性，兩種藥物在治療劑量內(nèi)幾乎不會產(chǎn)生呼吸抑制作用，而右美托咪定復(fù)合丙泊酚實(shí)施靜脈麻醉方式時可存在呼吸抑制風(fēng)險。

總而言之，將苯磺酸瑞馬唑侖和艾司氯胺酮靜脈麻醉運(yùn)用至內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)中，可提高麻醉效果，維持循環(huán)和呼吸的穩(wěn)定性，不良反應(yīng)少，存在應(yīng)用價值。