周 雄 江西省豐城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 331100

重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit,ICU)是醫(yī)院內(nèi)危重癥患者救治的集中場所，患者處于多種搶救噪音、吸痰、換藥、燈光等應(yīng)激環(huán)境中，加上疾病本身對機(jī)體的應(yīng)激，可造成患者焦慮及抑郁狀態(tài)，引起譫妄及躁動，不利于患者預(yù)后[1]。疼痛是譫妄發(fā)生的危險因素，譫妄的發(fā)生可顯著延長患者ICU入住時間及機(jī)械通氣時間，引起如肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。對患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛能夠降低鎮(zhèn)靜藥物的使用，減輕藥物對呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，同時降低譫妄的發(fā)生率。右美托咪定是一種α2腎上腺受體激動劑，其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及維持非動眼睡眠的作用。瑞芬太尼是一種阿片類受體激動劑，其具有較強(qiáng)的麻醉作用。本文中采用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼干預(yù)ICU機(jī)械通氣患者，探討其在降低ICU機(jī)械通氣患者躁動及譫妄發(fā)生率中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2020年1月—2021年1月我院收治的80例ICU機(jī)械通氣患者作為觀察對象，根據(jù)就診順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組40例。對照組中男23例，女17例；年齡42～69歲，平均年齡(55.53±5.85)歲；疾病類型：膿毒癥所致呼吸衰竭8例，重癥肺炎11例，重癥哮喘11例，重癥胰腺炎4例，肋骨骨折后呼吸衰竭6例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.34～27.52，平均BMI 23.68±3.85。觀察組中男27例，女13例；年齡54～76歲，平均年齡(56.38±9.42)歲，疾病類型：膿毒癥所致呼吸衰竭9例，重癥肺炎14例，重癥哮喘8例，重癥胰腺炎4例，肋骨骨折后呼吸衰竭5例；BMI 19.42～28.58，平均BMI 23.75±2.88。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：具有機(jī)械通氣治療指征；患者及家屬知情同意；可耐受本研究中相關(guān)藥物治療；年齡>22歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心律失常；合并肺部感染及肺纖維化；合并肝、腎等重要臟器功能障礙；合并心血管疾病者。

1.3 方法 對照組患者在機(jī)械通氣前使用咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20067040)，給藥方式為靜脈注射，劑量為0.2mg/kg，由麻醉師使用注射器在2min內(nèi)完成注射，使用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030197)維持泵入，速率為0.05μg/(kg·h)，瑞芬太尼注射后，麻醉師評估患者鎮(zhèn)靜滿意，給予氣管插管，連接呼吸機(jī)治療。觀察組患者在機(jī)械通氣前使用右美托咪定(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20183219)，負(fù)荷劑量為1μg/kg，注射10min后使用輸液泵維持泵入，泵入速率為0.5μg/(kg·h)，同時給予瑞芬太尼維持泵入，泵入速率為0.05μg/(kg·h)，麻醉師評估鎮(zhèn)靜滿意后，給予患者氣管插管及呼吸機(jī)治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評估方法 (1)比較兩組患者插管前、插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻及停藥后10min的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及Richmond躁動—鎮(zhèn)靜評分法(RASS)和疼痛數(shù)字評分法(NRS)評估，分值越低表示鎮(zhèn)靜程度越明顯。(2)比較兩組患者機(jī)械通氣期間躁動及譫妄發(fā)生率。躁動判定標(biāo)準(zhǔn)：參考Ricker鎮(zhèn)靜—躁動評分表對患者進(jìn)行評分，評分≥5分即判定患者處于躁動狀態(tài)；譫妄判定標(biāo)準(zhǔn)：參考ICU意識模糊評分法，對患者進(jìn)行譫妄評估，包括注意力缺損、反復(fù)波動、思維紊亂及意識清晰度改變4個方面，當(dāng)患者前兩項(xiàng)均為陽性時，后兩項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性即可診斷為譫妄，護(hù)理人員評估結(jié)果顯示為譫妄后由醫(yī)師再次確認(rèn)即可認(rèn)定。(3)比較兩組患者ICU入住時間及機(jī)械通氣時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組RASS及NRS評分比較 插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻，觀察組的RASS評分及NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組RASS及NRS評分比較分)

2.2 兩組HR及MAP的比較 插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻、停藥后10min觀察組的HR低于對照組，插管后即刻、插管后10min、停藥后10min觀察組的MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HR及MAP比較

2.3 兩組躁動及譫妄發(fā)生率比較 觀察組譫妄及躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組躁動及譫妄發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組機(jī)械通氣時間及ICU入住時間比較 觀察組機(jī)械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組機(jī)械通氣時間及ICU入住時間比較

3 討論

ICU是治療各種危重癥患者的主要場所，ICU入住患者處于各種有創(chuàng)操作、管道侵入、睡眠剝奪、對自身健康狀況的擔(dān)憂、聲光刺激的環(huán)境中。ICU患者平均睡眠時間較正常人群嚴(yán)重不足，睡眠不足可導(dǎo)致機(jī)體多種蛋白質(zhì)合成受阻，引起細(xì)胞代謝、體液代謝及免疫功能紊亂，造成血流動力學(xué)改變，進(jìn)而可導(dǎo)致譫妄及躁動情況。研究顯示[3]，譫妄是一種急性、波動性精神改變，且譫妄易被醫(yī)務(wù)工作者忽視，可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙等不良預(yù)后。麻醉深度不足可導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁動，增加患者對疼痛的感知，對于ICU機(jī)械通氣患者而言，會增加人機(jī)對抗發(fā)生的風(fēng)險。隨著關(guān)于疼痛相關(guān)研究的不斷深入，目前認(rèn)為疼痛可作為人類第五類生命體征，疼痛可引起機(jī)體內(nèi)激素及多種活性物質(zhì)的釋放，還可抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，引起焦慮、恐懼等心理，影響患者康復(fù)。目前研究指出[4]，ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛能夠顯著改善預(yù)后，同時也需使患者保持相對易喚醒的狀態(tài)，便于多種醫(yī)療操作。

ICU機(jī)械通氣患者采用鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜可提高鎮(zhèn)痛效果，降低患者應(yīng)激反應(yīng)程度，減少人機(jī)對抗情況的發(fā)生。目前常用的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物有咪達(dá)唑侖、右美托咪定、丙泊酚、瑞芬太尼等。其中咪達(dá)唑侖是一種苯二氮類鎮(zhèn)靜劑，具有催眠、抗焦慮、肌松、鎮(zhèn)靜作用。瑞芬太尼是一種μ受體激動劑，是一種六氫吡啶衍生物，靜脈給藥后1min可達(dá)有效血藥水平，其代謝不受年齡、肝腎功能及性別、體重影響，在臨床上應(yīng)用廣泛[5]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，可激動人體藍(lán)斑核及下丘腦中的α受體，具有鎮(zhèn)痛、抑制機(jī)體體溫中樞調(diào)節(jié)血管作用，能夠較好維持機(jī)體血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。相關(guān)研究顯示[6]，右美托咪定可減輕氣管插管中多種傷害性刺激導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時還能穩(wěn)定氣管插管過程中患者的心率。本文結(jié)果顯示，插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻，觀察組的RASS評分及NRS評分均低于對照組，插管后即刻、插管后10min、拔管后即刻、停藥后10min觀察組的HR低于對照組，插管后即刻、插管后10min、停藥后10min觀察組的MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示：右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼可降低ICU機(jī)械通氣患者的疼痛評分，增加患者麻醉深度，同時維持患者血壓及心率的相對平穩(wěn)。分析后認(rèn)為，右美托咪定能激動α2C受體亞型，可與阿片類藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，能夠在一定程度上降低阿片類藥物的用量，提升麻醉深度；此外右美托咪定通過結(jié)合下丘腦α受體[7]，抑制機(jī)體對血管的調(diào)節(jié)，達(dá)到穩(wěn)定血壓及心率的作用。本文結(jié)果顯示觀察組躁動及譫妄發(fā)生率低于對照組。分析認(rèn)為：疼痛是躁動及譫妄發(fā)生的危險因素，觀察組患者中采用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼，可作用于患者多個受體，鎮(zhèn)痛效應(yīng)更強(qiáng)，進(jìn)而降低患者躁動及譫妄發(fā)生率。本文結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時間短于對照組。分析認(rèn)為：觀察組通過更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，降低了患者躁動及譫妄發(fā)生率，同時維持患者血壓及心率的相對穩(wěn)定，改善患者機(jī)體整體狀況，使機(jī)械通氣過程中患者更加舒適，進(jìn)而縮短了患者的機(jī)械通氣時間。本文中兩組ICU入住時間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析認(rèn)為可能與本研究中樣本量過少且為單中心研究有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼能夠改善ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，維持患者心率及血壓的相對平穩(wěn)，降低機(jī)械通氣過程中躁動及譫妄發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時間。