歐楚杰 湖北省浠水縣中醫(yī)院 438200

甲狀腺癌為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見惡性腫瘤，是全球發(fā)病率增長較快的惡性腫瘤，位居女性腫瘤第4位，以甲狀腺微小乳頭狀癌增長為主[1-2]。以往行傳統(tǒng)開放術(shù)雖可清除腫瘤，但術(shù)后常遺留4～6cm長的線性瘢痕，外在美觀受到影響，患者承受一定心理壓力[3]。隨著外科技術(shù)發(fā)展，腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)治療領(lǐng)域得到普及，并逐漸成熟形成多種手術(shù)入路方式，包括經(jīng)胸乳入路、經(jīng)口入路等，對于青年女性甲狀腺微小癌患者除獲得理想治療效果外，還需關(guān)注其手術(shù)切口美容需求[4-5]。在此基礎(chǔ)上，本文選取我院98例青年女性甲狀腺微小癌患者，擬從手術(shù)效果、美觀滿意度等方面探究不同入路腔鏡手術(shù)治療價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月—2022年2月我院青年女性甲狀腺微小癌患者98例，根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為A組、B組，各49例。B組年齡18～30歲，平均年齡(24.19±2.16)歲；腫瘤最大徑8～19mm，平均腫瘤最大徑(13.56±2.14)mm；體質(zhì)量45～79kg，平均體質(zhì)量(62.34±6.30)kg；腫瘤部位：左側(cè)27例、右側(cè)22例。A組年齡18～29歲，平均年齡(23.95±2.35)歲；腫瘤最大徑7～19mm，平均腫瘤最大徑(13.24±2.05)mm；體質(zhì)量44～80kg，平均體質(zhì)量(61.95±6.41)kg；腫瘤部位：左側(cè)25例、右側(cè)24例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：病理切片檢查確診為甲狀腺微小癌；腫瘤直徑≤20mm；意識清楚，無視聽、認(rèn)知障礙；單側(cè)甲狀腺腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能亢進(jìn)者；腫瘤突破甲狀腺被膜；處于妊娠或哺乳期；嚴(yán)重口腔畸形者；存在手術(shù)禁忌者；既往有頸部手術(shù)史；重要臟器功能不全；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

1.3 方法 兩組均采用全身麻醉，體位為墊肩頭后仰臥位，術(shù)中留取標(biāo)本送檢。

1.3.1 A組采用經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)治療，常規(guī)消毒口腔，對下唇進(jìn)行向下牽拉，顯露下唇系帶、口腔前庭，將腎上腺素生理鹽水注射至口腔前庭；切開口腔前庭唇后牙前黏膜，切口約1cm，應(yīng)用分離棒或長剪刀分離下頜、頦下皮下組織至頸部；經(jīng)橫切口置入10mm Trocar套管，注入CO2維持壓力在6～8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入30°腔鏡鏡頭，于腔鏡直視下刺入5mm Troca套管，緊貼下頜骨下緣鈍性分離操作孔隧道，置入操作器械；沿頸闊肌深面游離皮瓣，對手術(shù)操作空間進(jìn)行擴(kuò)大，顯露甲狀腺中靜脈，對甲狀峽部及腺葉進(jìn)行切除，清掃頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，術(shù)中注意對甲狀旁腺、雙側(cè)喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，對攏縫合雙側(cè)頸前肌群，在甲狀腺窩處放置負(fù)壓引流管，拔除Trocar套管，縫合切口。

1.3.2 B組采用經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)治療，于乳頭連線中間偏右側(cè)1.5cm做12mm弧形切口作為觀察孔，將腎上腺素生理鹽水注射至皮下組織，將皮下組織應(yīng)用分離棒進(jìn)行扇形鈍性分離，置入12mm Trocar套管，注入CO2維持壓力在6～8mmHg；于左(時鐘10～11點處)、右(時鐘1～2點處)乳暈邊緣各做一操作孔，置入5mm Trocar套管，切口長約6mm；在胸腔鏡監(jiān)視下將峽部、甲狀腺葉進(jìn)行切除，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，進(jìn)行皮下間隙分離，將兩側(cè)胸鎖乳突肌分離至環(huán)狀軟骨位置，構(gòu)建操作空間；采用超聲刀縱行切開頸白線、甲狀腺外科包膜、舌骨下肌群，游離甲狀腺患側(cè)葉，將滋養(yǎng)血管進(jìn)行處理，術(shù)中注意對甲狀旁腺、雙側(cè)喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，切除患側(cè)甲狀腺及峽部，對頸白線、頸前肌群進(jìn)行縫合，放置1根負(fù)壓引流管，于乳暈切口處進(jìn)行固定。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時間、住院時間、出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量)。(2)比較兩組內(nèi)環(huán)境指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后24h采集患者肘靜脈血3ml，離心后取上清液，應(yīng)用ELISA法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。(3)比較兩組吞咽功能、嗓音變化。術(shù)前、術(shù)后3個月應(yīng)用嗓音障礙指數(shù)(VHI)、吞咽障礙量表(SIS)評估，分值范圍均為0～4分，得分與嗓音、吞咽障礙程度成正比。(4)比較兩組美觀滿意度。應(yīng)用我院自制美觀滿意度量表進(jìn)行評估，分值范圍0～10分，0～5分為不滿意，6～8分為一般滿意，9～10分為十分滿意，總滿意度=(一般滿意+十分滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(5)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。包括呼吸困難、胸前壁局部麻木感、低鈣血癥、四肢麻木、口唇麻木。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo) 兩組手術(shù)時間、住院時間、出血量比較無顯著差異(P>0.05)，A組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量高于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)對比

2.2 內(nèi)環(huán)境指標(biāo) 術(shù)前兩組CRP、IL-6、TNF-α水平比較無顯著差異(P>0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后24h兩組CRP、IL-6、TNF-α水平均升高(P<0.05)，但組間比較，無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組內(nèi)環(huán)境指標(biāo)對比

2.3 吞咽功能、嗓音變化 術(shù)前兩組VHI、SIS評分比較無顯著差異(P>0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后3個月兩組VHI、SIS評分均降低(P<0.05)，但組間比較，無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組吞咽功能、嗓音變化對比分)

2.4 美觀滿意度 A組不滿意5例、一般滿意24例、十分滿意20例；B組不滿意14例、一般滿意21例、十分滿意14例；A組美觀滿意度為89.80%，高于B組的71.43%(χ2=5.288，P=0.021)。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率 兩組在呼吸困難、低鈣血癥、四肢麻木發(fā)生率方面比較，無顯著差異(P>0.05)；A組胸前壁局部麻木感發(fā)生率較B組低，口唇麻木發(fā)生率較B組高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

隨著超聲診斷技術(shù)普及應(yīng)用于甲狀腺疾病檢查，甲狀腺腫瘤檢出率明顯升高，其病理類型以甲狀腺微小癌較為常見，惡性程度較低，手術(shù)為主要治療手段，關(guān)于甲狀腺微小癌的具體術(shù)式選擇，已成為臨床研究熱點[6]。

經(jīng)胸乳入路為治療甲狀腺微小癌常用入路方式，具有操作較大空間等優(yōu)勢，可對雙側(cè)甲狀腺病灶同時進(jìn)行處理，其切口位于左、右乳邊緣區(qū)域，主要借助乳暈色澤掩蓋瘢痕，但難以實現(xiàn)體表無瘢痕化[7]。經(jīng)口腔前庭入路是經(jīng)自然腔道開展的內(nèi)鏡手術(shù)，于口腔前庭構(gòu)建觀察孔、操作孔，無頸闊肌、皮膚切口，可達(dá)到頸部無瘢痕目的，其美容效果更具優(yōu)勢[8]。本文結(jié)果顯示，A組美觀滿意度、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量均高于B組，可見，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)用于甲狀腺微小癌可獲得較滿意美容效果，同時對中央淋巴結(jié)清掃較為徹底，可能是因為經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)受到鎖骨、胸骨柄等對手術(shù)視野的影響，不利于淋巴結(jié)徹底清掃，在暴露頸外側(cè)區(qū)時，易拉斷淋巴脂肪組織，造成淋巴結(jié)遺留。本文數(shù)據(jù)顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后3個月兩組VHI、SIS評分均降低，但組間比較無明顯差異，說明經(jīng)口腔前庭與經(jīng)胸乳入路均可促進(jìn)青年女性甲狀腺微小癌患者吞咽及嗓音功能恢復(fù)，二者對患者喉返神經(jīng)均具有保護(hù)作用。手術(shù)應(yīng)激涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫等多個系統(tǒng)，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，較多炎癥因子如IL-6、TNF-α、CRP被大量釋放，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化[9]。手術(shù)對機(jī)體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生不同程度影響，造成氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，組織產(chǎn)生過氧化損傷，對炎癥反應(yīng)具有促進(jìn)作用[10]。本文結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后24h兩組CRP、IL-6、TNF-α水平均升高(P<0.05)，但組間比較，無顯著差異，可能與均較微創(chuàng)有關(guān)，故內(nèi)環(huán)境指標(biāo)差異不大。

本文統(tǒng)計兩組并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)胸前壁局部麻木感為B組主要并發(fā)癥，口唇麻木為A組主要并發(fā)癥，兩組中均有呼吸困難、低鈣血癥、四肢麻木發(fā)生，但并發(fā)癥通常在術(shù)后3個月左右消失，兩種術(shù)式安全性均良好。同時手術(shù)過程中應(yīng)注意：(1)經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)已開展多年，術(shù)者較為熟練，但對于已經(jīng)實施乳腺切除、乳房較小及胸骨后甲狀腺腫物患者具有一定局限性。(2)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)開展時間相對較短，受器械操作難度大、手術(shù)視角限制等因素影響，手術(shù)難度較高，學(xué)習(xí)曲線較長、還需要臨床不斷適應(yīng)、熟悉，術(shù)者同助手之間配合還需不斷磨合。(3)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)構(gòu)建手術(shù)空間時，需緊貼下頜骨表面實施皮瓣分離，達(dá)到越過下頜尖進(jìn)入頸闊肌下層區(qū)域目的，故對于初學(xué)者建議選擇下頜骨扁平患者。(4)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)操作空間較小，易發(fā)生“筷子效應(yīng)”，故臨床應(yīng)在熟練掌握經(jīng)胸乳入路前提下，方可開展經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)。

綜上所述，與經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)治療青年女性甲狀腺微小癌可有效清掃中央淋巴結(jié)，提高患者美觀滿意度，二者均安全可靠。