馬月海 金哈布日 內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，內(nèi)蒙古通遼市 028000

超低位直腸癌是指距肛緣5cm以下的直腸癌[1]。常用的治療手段是腹腔鏡經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(L-ELAPE)，可在腹腔鏡下利用腹部和會(huì)陰兩個(gè)平面擴(kuò)大切除，可完整切除腫瘤組織，同時(shí)可有效減少術(shù)中穿孔率[2]。但該手術(shù)過程中由于切除病變組織較多，易造成盆底缺損，導(dǎo)致超低位直腸癌患者術(shù)后小腸墜入骶前間隙，增加小腸炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。改良L-ELAPE手術(shù)中可在腹腔鏡下利用生物腹膜修補(bǔ)骨盆入口，可能有助于防止超低位直腸癌患者術(shù)后小腸墜入骶前間隙?；诖耍疚奶接懳以哼M(jìn)行改良L-ELAPE治療超低位直腸癌的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年9月—2021年9月收治的71例超低位直腸癌患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且腫瘤下緣距肛緣2～5cm；(2)均接受手術(shù)治療；(3)肛門功能良好；(4)均為T3、T4期；(5)腫瘤位置均位于直腸前壁。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)前發(fā)生腸梗阻、腸穿孔等需急診手術(shù)者；(3)合并心、肺、腦等器官重要疾病者；(4)依從性差者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：對(duì)照組35例,男20例，女15例；年齡40～70歲，平均年齡(57.35±11.32)歲；腫瘤下緣距肛緣2～5cm，平均距離(3.54±0.92)cm，腫瘤浸潤分期：T3期13例，T4期22例。觀察組36例，男22例，女14例；年齡40～70歲，平均年齡(57.67±11.55)歲；腫瘤下緣距肛緣距離2～5cm，平均距離(3.47±0.96)cm，腫瘤浸潤分期：T3期15例，T4期21例。兩組患者基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、止痛、消炎、補(bǔ)液等常規(guī)治療。對(duì)照組予以傳統(tǒng)ELAPE手術(shù)治療，具體方法如下：氣管插管全麻后，取截石位，消毒鋪巾，建立氣腹，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下按照全直腸系膜切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，自上而下銳性游離直腸系膜，于肛提肌盆壁起始處離斷肛提肌，于腫瘤上方10cm切斷腸管，進(jìn)行降結(jié)腸造瘺。會(huì)陰部操作：封閉肛門，自下而上分離肛門外括約肌外側(cè)環(huán)周、肛提肌外筋膜，直至肛提肌與盆壁相連處，與腹部操作平面會(huì)合，根據(jù)腫瘤位置切斷肛提肌。分離移除標(biāo)本，縫合切口，必要時(shí)于肛提肌邊緣縫合補(bǔ)片，放置會(huì)陰引流管。觀察組予以改良L-ELAPE手術(shù)治療，淋巴結(jié)清掃和標(biāo)本離斷方法同對(duì)照組。改進(jìn)點(diǎn)為：(1)腹部切口關(guān)閉后，協(xié)助患者翻轉(zhuǎn)體位為折刀位，充分暴露會(huì)陰，進(jìn)行遠(yuǎn)端直腸切除操作；(2)會(huì)陰部手術(shù)操作完成后，再次將患者體位翻轉(zhuǎn)回截石位，腹腔鏡下關(guān)閉盆底腹膜并放置腹膜補(bǔ)片。兩組患者均觀察隨訪至術(shù)后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、環(huán)周切緣陽性率、腫瘤標(biāo)本質(zhì)量評(píng)分，其中腫瘤標(biāo)本質(zhì)量評(píng)分采用Quirke分級(jí)系統(tǒng)[5]進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分為1～5分，分值越高，表明標(biāo)本質(zhì)量越好。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組患者尿管拔除時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察兩組患者發(fā)生會(huì)陰部感染、尿潴留、腸梗阻、骶尾部疼痛以及小腸墜入骶前間隙情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，環(huán)周切緣陽性率低于對(duì)照組，腫瘤標(biāo)本質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 兩組尿管拔除時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 術(shù)后隨訪3個(gè)月，兩組患者均無1例失訪。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.22%低于對(duì)照組45.71%(χ2=4.377，P=0.036<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

超低位直腸癌的發(fā)病率較高，約占直腸癌發(fā)病率的3/4[6]，其主要的手術(shù)治療方式為傳統(tǒng)L-ELAPE手術(shù)，即在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行銳性游離直腸系膜和淋巴結(jié)清掃操作，之后從會(huì)陰部沿著肛提肌兩側(cè)分離，直至與腹腔會(huì)師，該手術(shù)方式可極大地?cái)U(kuò)大腫瘤切除范圍，手術(shù)效果較好[7]。但有研究指出[8]，對(duì)超低位直腸前壁腫瘤采用俯臥折刀位進(jìn)行會(huì)陰部操作，可以降低環(huán)周切緣陽性率，使標(biāo)本質(zhì)量更好，但在傳統(tǒng)L-ELAPE手術(shù)中，患者常處于截石位，故獲得的標(biāo)本質(zhì)量欠佳[9]。改良L-ELAPE手術(shù)中進(jìn)行會(huì)陰部操作時(shí)，協(xié)助患者處于俯臥折刀位，有利于開闊手術(shù)視野，減少盲區(qū)，可能有利于醫(yī)師獲得更好的腫瘤標(biāo)本，益于臨床檢驗(yàn)以便對(duì)超低位直腸癌患者后續(xù)治療更有針對(duì)性。

本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，環(huán)周切緣陽性率低于對(duì)照組，腫瘤標(biāo)本質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說明改良L-ELAPE治療超低位直腸癌可減少環(huán)周切緣陽性率，提高腫瘤標(biāo)本質(zhì)量，但會(huì)延長手術(shù)時(shí)間?？赡茉颍焊鶕?jù)人體解剖位置，當(dāng)行傳統(tǒng)L-ELAPE手術(shù)時(shí)患者位于截石位，此時(shí)直腸會(huì)在S4水平以下向后前方延伸，會(huì)被前列腺(男)或陰道后壁(女)遮擋，但低位腫瘤往往位于此處[10]，不利于醫(yī)師觀察。而改良L-ELAPE手術(shù)中行會(huì)陰部手術(shù)時(shí)將截石位變換為折刀位，有助于醫(yī)師在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，既可以避免醫(yī)師過度仰視及進(jìn)行反復(fù)暴露操作帶來的疲乏感，使手術(shù)更加順暢，又可以增寬手術(shù)視野，減少視野盲區(qū)，使超低位直腸前壁腫瘤顯露更完全，層次清晰，以便完整切除病變肛管、肛提肌和直腸系膜，從而減少環(huán)周切緣陽性率，提高腫瘤標(biāo)本質(zhì)量，但術(shù)中變換體位會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。

本文結(jié)果顯示，兩組尿管拔除時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示改良L-ELAPE治療超低位直腸癌不影響手術(shù)結(jié)果?？赡茉蚴牵焊牧糒-ELAPE手術(shù)與傳統(tǒng)L-ELAPE手術(shù)相同，可利用腹腔微創(chuàng)技術(shù)，降低手術(shù)的創(chuàng)傷，徹底清掃淋巴；腹腔鏡具有放大效應(yīng)，可使醫(yī)師從多方向和多角度觀察手術(shù)區(qū)域，從而降低因血管、神經(jīng)等顯露不清而造成的副損傷，充分保護(hù)患者術(shù)后性功能及排尿功能[11]。在腹部手術(shù)完成后改變體位為俯臥折刀位，有利于改善手術(shù)視野，在俯視及直視下完整切除病變組織并關(guān)閉盆腔腹膜，使操作更精細(xì)，可有效減少神經(jīng)、血管誤損傷，增加腫瘤可切除性，確保手術(shù)安全，故認(rèn)為使用改良L-ELAPE治療超低位直腸癌是安全可行的。

本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示改良L-ELAPE治療超低位直腸癌可以降低并發(fā)癥發(fā)生率?？赡茉颍簜鹘y(tǒng)L-ELAPE手術(shù)中因切除了病變肛管、肛提肌和直腸系膜等組織后并未封閉骨盆入口，故導(dǎo)致骨盆缺損較大，增加小腸墜入骶前間隙的風(fēng)險(xiǎn)，而改良L-ELAPE手術(shù)利用腹腔鏡置入替代性腹膜補(bǔ)片，可通過腹腔修補(bǔ)骨盆入口，從而避免小腸墜入骶前間隙。謝爽等人[12]的研究中也指出，改良腹腔鏡肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療超低位直腸癌中采用腹腔鏡置入腹膜補(bǔ)片修補(bǔ)骨盆入口，可有效減少小腸墜入骶前間隙發(fā)生率，與本文結(jié)果相符。

綜上所述，改良L-ELAPE治療超低位直腸癌可以減少環(huán)周切緣陽性率，提高腫瘤標(biāo)本質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，不影響術(shù)后恢復(fù)，但會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。