范雁東 孫宏杰 馬木提江·木爾提扎 羅 坤 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆烏魯木齊市 830054

脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)是當(dāng)前臨床針對(duì)脊髓神經(jīng)受壓患者的一項(xiàng)主流治療方案。但臨床實(shí)踐顯示，脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)患者脊髓神經(jīng)功能顯著改善的同時(shí)，亦有部分患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀愈發(fā)嚴(yán)重的問(wèn)題，其與患者脊髓缺血再灌注損傷(Spinal cord ischemia-reperfusion injury，SCII)的發(fā)生存在密切關(guān)系[1-2]。SCII是當(dāng)前臨床較為少見(jiàn)的一種原發(fā)性脊髓損傷患者出現(xiàn)的繼發(fā)性損害癥狀，其病理生理過(guò)程非常復(fù)雜，是一項(xiàng)多種因素、多項(xiàng)途徑共同作用引發(fā)的結(jié)果[3]。而在SCII的治療過(guò)程中，糖皮質(zhì)激素能有效抑制脊髓損傷發(fā)生后的繼發(fā)性病理?yè)p傷過(guò)程。研究證實(shí)：糖皮質(zhì)激素能有效降低SCII的發(fā)生率，緩解脊髓損傷患者的神經(jīng)損害癥狀[4]。甲基強(qiáng)的松龍(Methylprednisolone，MP)是一種糖皮質(zhì)激素代表性藥物，研究證實(shí)其在急性脊髓損傷中具有良好的預(yù)防與治療效果[5-6]。基于此，本研究針對(duì)MP在脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用措施與效果進(jìn)行深入研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2021年1月在我院接受脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)治療的148例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(n=74)和對(duì)照組(n=74)。試驗(yàn)組中男40例，女34例；年齡35～75歲，平均年齡(58.25±10.26)歲；病程20～48個(gè)月，平均病程(36.19±10.22)個(gè)月；神經(jīng)壓迫累及胸段24例、累及腰段50例；單節(jié)段受累44例、雙節(jié)段受累30例。對(duì)照組中男38例，女36例；年齡35～75歲，平均年齡(58.49±10.05)歲；病程20～48個(gè)月，平均病程(36.28±10.14)個(gè)月；神經(jīng)壓迫累及胸段25例、累及腰段49例；單節(jié)段受累48例、雙節(jié)段受累26例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署同意證明。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均采用X線(xiàn)、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為脊髓神經(jīng)受壓；②患者累節(jié)段均存在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，符合脊髓神經(jīng)減壓術(shù)治療指征；③能夠積極配合完成各項(xiàng)評(píng)測(cè)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①累及頸脊髓神經(jīng)患者，脊髓神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p毀并導(dǎo)致截癱患者；②對(duì)本次研究中所用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)患者；③伴有嚴(yán)重糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松及活動(dòng)性消化道潰瘍患者。

1.3 治療方法 兩組患者均采用脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)治療。對(duì)照組圍術(shù)期予以甘露醇(廣西南寧化學(xué)制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H45020272，250ml∶50g)+蘭索拉唑(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067606，15mg×12s)輔助治療，同時(shí)予以脫水、防感染、防應(yīng)激性潰瘍等對(duì)癥處理。20%甘露醇125ml靜脈輸入，2次/d；蘭索拉唑用藥劑量為30mg，1次/d。試驗(yàn)組圍術(shù)期同時(shí)采用MP(浙江仙居制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020824，0.125g/支)靜脈輸入治療。其中術(shù)前30min內(nèi)靜脈輸入總量為1 000mg，持續(xù)30min；術(shù)后1h靜脈輸入總量為100mg；術(shù)后1～5d靜脈輸入劑量分別為160mg、160mg、80mg、80mg、40mg。其余用藥及處理同對(duì)照組。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口紅腫或炎癥、深靜脈血栓形成、消化道潰瘍等。(2)脊髓神經(jīng)功能：使用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)損傷分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)(ASIA)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為痛覺(jué)(84分)、輕觸覺(jué)(84分)、肌力(50分)3個(gè)維度，各維度得分越高即代表脊髓神經(jīng)功能越好[7]，評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后14d。(3)炎癥因子水平：選擇血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。兩項(xiàng)指標(biāo)均使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后14d。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫或炎癥8例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.81%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫或炎癥5例，出現(xiàn)術(shù)后3h內(nèi)神經(jīng)癥狀加重2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為9.46%。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.074，P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后神經(jīng)癥狀加重者立即予以MP 30mg/kg靜脈滴注，持續(xù)15min，間隔45min后維持劑量為5.4mg/kg，持續(xù)滴注23h后神經(jīng)癥狀緩解。兩組患者術(shù)后均無(wú)深靜脈血栓形成、消化道潰瘍、肺栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 兩組ASIA評(píng)分比較 術(shù)前，兩組ASIA痛覺(jué)、輕觸覺(jué)、肌力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后14d，兩組ASIA痛覺(jué)、輕觸覺(jué)、肌力評(píng)分高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后ASIA評(píng)分比較分)

2.3 兩組炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后14d，兩組TNF-α、IL-6水平低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

3 討論

SCII指的是脊髓神經(jīng)細(xì)胞在經(jīng)歷一段時(shí)間的缺血狀態(tài)后血液再次灌注，患者神經(jīng)功能不僅未能得到有效改善，反而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀再次加重的現(xiàn)象，為當(dāng)前臨床在腰椎管狹窄、胸椎管狹窄等脊髓慢性壓迫患者減壓手術(shù)過(guò)程中必須著重預(yù)防的一項(xiàng)問(wèn)題。臨床研究顯示：SCII的病發(fā)機(jī)制與氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡與自噬等因素存在密切關(guān)系[8]。亦有研究顯示：細(xì)胞內(nèi)外離子濃度的變化、血液與脊髓屏障通透性的變化等在SCII的發(fā)生中亦發(fā)揮了關(guān)鍵作用[9]。基于當(dāng)前SCII的發(fā)生機(jī)制仍需進(jìn)一步研究，因此當(dāng)前臨床針對(duì)SCII的防治同樣缺少統(tǒng)一有效措施。MP是一種人工合成糖皮質(zhì)激素藥物類(lèi)型，當(dāng)前臨床多將其用于急性脊髓損傷患者的治療過(guò)程中，具有抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)脊髓損傷修復(fù)、預(yù)防脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷等多項(xiàng)功能。研究證實(shí)：MP能有效抑制人體內(nèi)氧自由基的生成，對(duì)阻斷細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)、保證鈣離子與離子通道的穩(wěn)定性和平衡性均有良好效果；MP能夠有效抑制人體脊髓損傷過(guò)程中部分導(dǎo)致組織損傷的關(guān)鍵性因子水平，例如C-jun蛋白、Caspase-9mRNA等。同時(shí)能有效促進(jìn)部分組織損傷保護(hù)性因子水平的提升，例如熱休克蛋白等，對(duì)減輕脊髓神經(jīng)的繼發(fā)性損傷具有積極作用[10-11]。

本次研究方案中首先于脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)患者術(shù)前30min內(nèi)靜脈輸入MP。原因在于雖然以往臨床在急性脊髓損傷的治療中多在術(shù)后使用MP沖擊治療，但近年來(lái)多項(xiàng)研究結(jié)果提示：在脊髓神經(jīng)減壓前使用MP既能有效抑制患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，同時(shí)能夠減輕術(shù)中操作造成的脊髓神經(jīng)激惹癥狀，對(duì)預(yù)防SCII的發(fā)生和脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷均有良好效果[12-13]。MP藥代動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果亦提示：在脊髓神經(jīng)減壓操作前30min內(nèi)應(yīng)用MP能最大限度地發(fā)揮MP對(duì)脊髓神經(jīng)的保護(hù)作用[14]。故本次研究首先在減壓術(shù)前30min內(nèi)靜脈輸入MP，在術(shù)后則循序漸進(jìn)的降低MP使用劑量，維持MP對(duì)SCII的防治效果和對(duì)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)效果。結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后并無(wú)神經(jīng)癥狀再次加重，但對(duì)照組中有2例患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀再次加重，經(jīng)MP沖擊治療后緩解，但兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)患者在圍術(shù)期采用MP治療并不會(huì)增加其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。臨床統(tǒng)計(jì)提示：MP在人體內(nèi)使用的并發(fā)癥涉及切口感染、消化道潰瘍、深靜脈血栓形成等[14]。但本研究結(jié)果中兩組患者術(shù)后均無(wú)上述并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明MP的使用方法和劑量安全合理。術(shù)后14d試驗(yàn)組ASIA痛覺(jué)、輕觸覺(jué)、肌力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相近[15]。說(shuō)明脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)患者在圍術(shù)期采用MP治療，能有效提升患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的短期恢復(fù)效果。術(shù)后14d試驗(yàn)組TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)患者在圍術(shù)期采用MP治療，能有效抑制患者術(shù)后炎性癥狀。亦有研究證實(shí)：MP在脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)中的應(yīng)用能有效抑制患者炎癥反應(yīng)，保護(hù)患者脊髓神經(jīng)免受牽拉刺激干擾[16]。但需要注意的是，本次研究亦存在研究規(guī)模較小、隨訪(fǎng)時(shí)間較短的問(wèn)題。后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究規(guī)模并延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，分析MP在脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用時(shí)的長(zhǎng)期影響。

綜上所述，甲基強(qiáng)的松龍?jiān)诩顾枭窠?jīng)減壓手術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用不增加并發(fā)癥發(fā)生率，且能夠在短期內(nèi)有效促進(jìn)患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)抑制患者炎癥因子水平上升亦有積極作用，值得臨床推廣。