譚明遠 吳錦秋 唐兆鵬 蘇阿娟

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅省蘭州市 730050； 2 甘肅省中醫(yī)藥研究院

早在1875年P(guān)oncet就率先描述了脛骨髁間棘骨折[1]，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，亦為前交叉韌帶(ACL)特殊類型損傷。對于2～3級ACL損傷，目前醫(yī)學界廣泛認同的治療方法是關(guān)節(jié)鏡下一期保殘重建或加強ACL前內(nèi)側(cè)束或后外側(cè)束。對于ACL特殊類型骨折(脛骨髁間棘撕脫骨折)治療方法較多，常見的有張力帶和螺釘固定，材料包括可吸收螺釘、空心螺釘、鋼絲、帶線錨釘?shù)萚2]。然而這些內(nèi)固定材料因其質(zhì)地相對堅硬易對骨塊形成擠壓和對ACL基底部產(chǎn)生切割，還需再次手術(shù)取出，給患者帶來一定的經(jīng)濟負擔。對于該骨折類型的手術(shù)方式及相關(guān)固定材料的深入研究，目前尚存爭議[3-4]。有學者通過高強度縫線聯(lián)合Nice結(jié)技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折、2B型鎖骨中段骨折、兒童肱骨內(nèi)上髁骨折均獲得了滿意的療效[5-6]。為此，筆者在關(guān)節(jié)鏡下行骨折塊撬撥復位、Ethibond縫線聯(lián)合Nice結(jié)技術(shù)治療脛骨髁間棘Ⅲ～Ⅵ型骨折恢復膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以期解決上述所提問題。于2014年5月—2018年3月筆者采用經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探視下行骨折端復位、Ethibond縫線聯(lián)合Nice結(jié)技術(shù)固定脛骨髁間棘Ⅲ～Ⅵ型骨折31例，均獲得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例患者，男19例，女12例；右膝18例，左膝13例；致傷原因:運動傷16例，交通傷8例，高處墜落傷4例，其他意外傷3例，均為單膝損傷。主要臨床癥狀為患膝腫痛，活動受限，體征：Lachman試驗及前抽屜試驗均為陽性。Meyers-McKeever分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型14例。合并半月板損傷13例，合并關(guān)節(jié)軟骨損傷6例，按Outerbridger分級，Ⅰ～Ⅱ度損傷各2例，Ⅲ～Ⅵ度損傷各1例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后康復 硬脊膜外腔阻滯麻醉，術(shù)中取仰臥位，大腿根部和膝關(guān)節(jié)水平線上3cm處放置擋板固定，常規(guī)消毒，鋪防水單，氣囊止血帶打至35～40kPa。取患膝前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、髕韌帶正中入路作為標準切口，長約0.5cm，建立關(guān)節(jié)鏡通道，常規(guī)鏡檢。鏡下處理損傷的半月板，9例損傷半月板(紅—紅區(qū)/紅—白區(qū))修整縫合，4例損傷半月板(白—白區(qū))修整成形；Ⅰ～Ⅲ度軟骨損傷予以軟骨修整成形，Ⅵ度軟骨損傷予以微骨折，刺激骨細胞增長。然后膝關(guān)節(jié)鏡下顯露膝橫韌帶(TL)和骨折塊(圖1a)，用磨鉆將骨床加深2～3mm,平整骨床，以利于骨折塊復位。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5cm處做一個長約1.5cm的縱行切口，鈍性逐層分離皮下組織，脛骨定位瞄準器調(diào)45°，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，向骨床的前內(nèi)側(cè)角和前外側(cè)角分別鉆取內(nèi)、外側(cè)兩個骨隧道，其隧道外口骨橋間距約1.5cm,隧道與脛骨縱軸約15°。采用2.0mm克氏針定位，4.5mm空心鉆鉆取骨隧道。髕韌帶正中入路放入關(guān)節(jié)鏡，利用硬膜外針將雙股Ethibond縫線從隧道內(nèi)口送入關(guān)節(jié)內(nèi)，注意2股縫線應從前外、前內(nèi)、后外、后內(nèi)四個不同方向繞過前交叉韌帶基底部，2股Ethibond縫線交叉，將其從外側(cè)隧道拉出，并在隧道外口骨橋上打Nice結(jié)固定(圖2)。我們認為線結(jié)以3～5個為宜，太多并不能增加固定的牢固性，但所得結(jié)論尚需進一步驗證。關(guān)節(jié)鏡下，探鉤探查ACL固定牢固(圖1b)，Lachman試驗(-)，屈伸膝關(guān)節(jié)無髁間窩撞擊。

b圖1 鏡下顯露骨折塊(a)復位，固定(b)

圖2 Nice結(jié)打結(jié)方法a.雙線形成上行的單結(jié) b.將雙線尾由環(huán)線中穿出 c.連續(xù)打Nice結(jié)的方法

術(shù)畢膝關(guān)節(jié)用彈力繃帶從足踝部依次向大腿根部加壓包扎，壓力依次減弱。過伸位支具固定。術(shù)后患肢冰敷和口服NSAIDs，行腘繩肌等長收縮，髕骨內(nèi)推，踝泵功能鍛煉；術(shù)后2周開始膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4周在支具和雙拐保護下行部分負重，術(shù)后6周完全負重，術(shù)后3個月下地逐步恢復正?；顒?。

1.3 統(tǒng)計學方法 31例患者術(shù)前、術(shù)后3個月均采用Lysholm評分、IKDC評分進行膝關(guān)節(jié)功能評估。應用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用配對樣本t檢驗，P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組31例患者均獲隨訪，隨訪時間9～18個月，平均隨訪時間15.3個月，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染、術(shù)口不愈合、內(nèi)固定物松動、排異等不良反應。典型病例術(shù)后第3天復查X線片示：骨折斷端對位對線良好(圖3)，術(shù)后3個月均獲骨性愈合。所有患者關(guān)節(jié)活動均有不同程度恢復，未見明顯關(guān)節(jié)腫痛，Lachman試驗及前抽屜試驗均為陰性。術(shù)后3個月Lysholm評分 (93.1±3.3)分、IKDC評分(91.2±4.1)分與術(shù)前Lysholm評分[(52.13±5.76)分，t=-28.63,P<0.01]、IKDC評分[(47.32±4.30)分，t=-39.21,P<0.01]相比差異具有統(tǒng)計學意義。

圖3 13歲男性患者術(shù)后第3天正(a)、側(cè)(b)位X線片

3 討論

目前脛骨髁間棘骨折以解剖復位、堅強固定、早期活動為治療原則，以此保障關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境和生物力學的穩(wěn)定。根據(jù)Meyers-McKeever分型：大多學者認為，脛骨髁間棘Ⅰ型骨折首選保守治療[7]，利用髁間凹頂部對骨折塊進行擠壓復位,過伸位支具固定后療效值得肯定。Ⅱ型骨折是否需要手術(shù)治療，目前尚存較大爭議，爭議焦點在于髕下滑膜系帶、髕下脂肪墊、膝橫韌帶(Transverse knee ligament，TL)、半月板可能嵌夾于骨折塊與骨床之間，撕脫骨塊很難落戶骨床，這無疑增加了保守治療的風險[8]。對于Ⅲ～Ⅳ型骨折，有研究[9]表明，關(guān)節(jié)鏡下解剖復位配合早期功能鍛煉，能夠很好地恢復膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

脛骨髁間棘Ⅲ～Ⅳ型骨折內(nèi)固定方式主要有螺釘(空心拉力螺釘、可吸收螺釘?shù)?和張力帶固定(鋼絲、高強度縫線等)。螺釘內(nèi)固定主要依賴于螺紋斜面與骨接觸面之間產(chǎn)生強大軸向應力促使骨折斷端加壓，且具有抗旋轉(zhuǎn)作用，有利于穩(wěn)定骨折塊。然而螺釘在固定骨折塊過程中不宜過度擰緊，否則會對骨折塊造成再次骨折，這無疑給手術(shù)增添了困難。如遇粉碎性骨折，拉力螺釘、可吸收螺釘不能進行有效固定，內(nèi)固定物還需再次手術(shù)取出，給患者帶來一定的經(jīng)濟負擔及心理壓力[10]。張力帶固定中鋼絲柔韌性相對較好，能夠借助其張力動態(tài)掌控松緊程度，對骨折斷端進行持續(xù)性加壓，促使骨床與骨折塊緊密接觸，使之盡可能達到解剖復位[11]，但鋼絲與ACL基底部接觸面受力不均，極易出現(xiàn)鋼絲滑脫移位、切割破壞ACL基底部等現(xiàn)象。

Ethibond縫線作為張力帶固定脛骨髁間棘Ⅲ～Ⅳ型骨折的材料之一，具有操作相對簡便、價格較便宜、患者易于接受且無須再次手術(shù)取出等優(yōu)勢。In等[12]在新鮮尸體標本上通過對比Ethibond縫線、螺釘、鉚釘固定ACL脛骨止點撕脫骨折基底部的生物力學強度得出結(jié)論：三者生物力學強度并無明顯差異，說明Ethibond縫線在固定ACL脛骨止點撕脫骨折生物力學強度上同樣可靠。王江濤等[13]通過建立新鮮豬膝關(guān)節(jié)脛骨髁間棘骨折模型，對高強度縫線的生物力學特性進行對比研究，正常情況下，Ethibond縫線固定后最大失敗載荷為(515.607±66.769)N，而人體日?；顒訒rACL受力為150N，慢跑時受力達450N[14]，證實高強度縫線強度相對可靠。

法國醫(yī)師Pascal Boileau發(fā)明了Nice結(jié)。Nice結(jié)是一種雙縫線的單向滑結(jié)，具有固定牢靠、操作簡單、重復性好、可調(diào)節(jié)性、用途廣泛等優(yōu)勢。Nice結(jié)主要通過縫線單向滑動過程中逐步收攏骨折塊,促進骨折復位愈合[15-16]。

本研究31例患者均在關(guān)節(jié)鏡下復位采用Ethibond縫線聯(lián)合Nice結(jié)固定，均獲得了較好臨床療效。利用關(guān)節(jié)鏡下骨折塊復位、采用Ethibond縫線聯(lián)合Nice結(jié)固定技術(shù)治療脛骨髁間棘骨折，具有以下優(yōu)勢:(1)可避免鋼絲固定應力過度集中，造成鋼絲滑脫移動，切割破壞；(2)螺釘固定應力過度集中導致其松動拔出或繼發(fā)骨塊碎裂[17]，且鋼絲、螺釘與骨折塊之間摩擦系數(shù)大，反之Ethibond縫線可有效規(guī)避上述缺陷；(3)對于脛骨髁間棘Ⅲ～Ⅳ型骨折采用一根Ethibond縫線雙折聯(lián)合Nice結(jié)固定的方法，增加了骨折斷端雙觸點區(qū)域面積，避免了單根縫線固定時的局限性。

綜上所述，筆者認為關(guān)節(jié)鏡下采用Ethibond縫線聯(lián)合Nice結(jié)固定技術(shù)治療脛骨髁間棘Ⅲ～Ⅳ型骨折，療效確切。但本研究為回顧性研究，觀察樣本量少，隨訪時間短，中遠期臨床療效還需要更大樣本量及前瞻性隨機對照研究進一步證實，這將是我們以后努力的方向。