葉淵文 潘琴 李飛飛 陳玲瓏

世界人口老齡化進(jìn)程使合并有基礎(chǔ)疾病的人群不斷擴(kuò)大，有研究顯示合并糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心血管病等基礎(chǔ)疾病的群體更容易發(fā)生膿毒癥[1]，但是基礎(chǔ)疾病本身是否影響以及如何影響膿毒癥預(yù)后仍需進(jìn)一步研究。年齡校正Charlson合并癥指數(shù)（age-adjusted Charlson comorbidity index,ACCI）是一種基于患者所患基礎(chǔ)疾病數(shù)目及嚴(yán)重程度，對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行量化的評分系統(tǒng)[2]，廣泛應(yīng)用于預(yù)測疾病的死亡風(fēng)險[3-5]。本研究旨在探討ACCI評估基礎(chǔ)疾病對膿毒癥患者院內(nèi)死亡風(fēng)險的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究所有數(shù)據(jù)均提取自美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫-Ⅳ（Medical Information Mart for Intensive Care-Ⅳ,MIMIC-Ⅳ）。MIMIC-IV數(shù)據(jù)庫是MIMIC-Ⅲ的升級版本，是美國貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心（Beth Israel Deaconess Medical Center,BIDMC）的重癥數(shù)據(jù)庫。最新版本的MIMIC-Ⅳ數(shù)據(jù)庫收集了2008—2019年超200 000例急診入院患者和超60 000例ICU住院患者，包含有人口統(tǒng)計學(xué)資料、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、生命體征、診斷、醫(yī)療干預(yù)記錄等。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“膿毒癥3.0”診斷標(biāo)準(zhǔn)，宿主對感染的反應(yīng)失控導(dǎo)致危及生命的器官功能衰竭[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）非首次入住ICU；（3）數(shù)據(jù)缺失＞5%。

1.2 方法 使用PostgreSQL軟件提取數(shù)據(jù)。提取的數(shù)據(jù)包括：性別、年齡、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure score,SOFA）、ACCI分值及院內(nèi)死亡。根據(jù)院內(nèi)死亡事件將患者分為生存組和死亡組，采用1∶1傾向性評分匹配校正組間基線資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25,P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線確定最佳截斷值，采用logistic回歸模型分析ACCI與院內(nèi)死亡風(fēng)險的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般人口學(xué)資料的比較 MIMIC-Ⅳ數(shù)據(jù)庫共計35 010例膿毒癥患者，刪除7 871例重復(fù)住院患者，經(jīng)1∶1傾向性評分匹配后共計3 828對患者納入研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組患者ACCI分值更高，與生存組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者一般人口學(xué)資料的比較

2.2 不同ACCI分值的膿毒癥患者分布及死亡情況ACCI 0分120例，死亡52例（43.3%）；ACCI 1分155例，死亡70例（45.2%）；ACCI 2分213例，死亡75例（35.2%）；ACCI 3分412例，死亡170例（41.3%）；ACCI 4分713例，死亡321例（45.0%）；ACCI 5分1 009例，死亡473例（46.9%）；ACCI 6分1 084例，死亡518例（47.8%）；ACCI 7分1 025例，死亡497例（48.5%）；ACCI 8分927例，死亡464例（50.1%）；ACCI 9分694例，死亡379例（54.6%）；ACCI 10分571例，死亡335例（58.7%）；ACCI 11分309例，死亡196例（63.4%）；ACCI 12分192例，死亡127例（66.1%）；ACCI 13分109例，死亡70例（64.2%）；ACCI 14分66例，死亡43例（65.2%）；ACCI 15分32例，死亡22例（68.8%）；ACCI 16分12例，死亡10例（83.3%）；見圖1。

圖1 不同ACCI分值膿毒癥患者的分布及死亡變化趨勢圖

2.3 ACCI與膿毒癥患者院內(nèi)死亡風(fēng)險的相關(guān)性 繪制ACCI預(yù)測膿毒癥患者院內(nèi)死亡風(fēng)險的ROC曲線，根據(jù)最大約登指數(shù)計算得ACCI最佳截斷值為7.5分，其中ACCI≥7.5分2 925例（高風(fēng)險組），ACCI＜7.5分4 731例（低風(fēng)險組）。logistic回歸模型分析顯示，ACCI升高是膿毒癥患者院內(nèi)死亡風(fēng)險的危險因素（OR=1.524，95%CI:1.389～1.672，P＜0.01）。

3 討論

膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失控導(dǎo)致危及生命的器官功能衰竭[6]，是當(dāng)今世界范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題。全球每年有超過1 900萬膿毒癥患者，其中有600萬患者發(fā)生死亡，死亡率超過1/4[7]。即便在醫(yī)療條件優(yōu)越的美國，每年也有超過75萬例膿毒癥患者入院，死亡約21.5萬人[8]。

膿毒癥患者高死亡率受多種因素的影響，多器官功能障礙綜合征的嚴(yán)重程度往往是導(dǎo)致膿毒癥死亡的主要原因[9-11]，如Vuceli等[9]發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者ICU死亡率的獨(dú)立危險因素，與入院時升高的SOFA評分有關(guān)（OR=2.37 95%CI:1.59～3.52）；另外，患者的性別[12-13]、年齡[14-15]也是影響預(yù)后的重要危險因素。同時有研究表明，基礎(chǔ)疾病如肝功能不全、心力衰竭、免疫缺陷等對膿毒癥患者的短期預(yù)后有重要意義[13,16-17]，但是基礎(chǔ)疾病如何影響患者預(yù)后仍需進(jìn)一步探討。

鑒于基礎(chǔ)疾病和膿毒癥患者預(yù)后之間存在聯(lián)系，本研究通過對MIMIC-Ⅳ數(shù)據(jù)庫中膿毒癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討基礎(chǔ)疾病對膿毒癥預(yù)后的影響。本研究采用了傾向性評分匹配的方法，在生存組和死亡組之間對性別、年齡、多器官功能障礙綜合征的嚴(yán)重程度等混雜因素進(jìn)行配對，使生存者和死亡組組間基線資料達(dá)到均衡可比性；同時研究使用ACCI評估膿毒癥患者基礎(chǔ)疾病，從而對基礎(chǔ)疾病的狀態(tài)進(jìn)行量化。研究結(jié)果顯示，與生存組比較，死亡組患者ACCI更高，且隨著ACCI分值增加，患者死亡風(fēng)險逐漸增加。logistic回歸分析顯示，當(dāng)ACCI取最佳截斷值7.5分時，高風(fēng)險組（ACCI≥7.5分）患者院內(nèi)死亡風(fēng)險的OR值達(dá)1.524，進(jìn)一步說明了基礎(chǔ)疾病是影響膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。

綜上所述，本研究采用ACCI量化基礎(chǔ)疾病及傾向性評分匹配方法，通過對公共數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)疾病不僅會影響原發(fā)病預(yù)后，且基礎(chǔ)狀況越差，院內(nèi)死亡風(fēng)險越高。但本研究尚存一定的不足：首先，這是一項基于公共數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的單中心回顧性研究，結(jié)果還需多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實；其次，ACCI對基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度的量化較為簡陋，不能起到全面評估基礎(chǔ)疾病狀態(tài)的作用。