王云英 褚愛(ài)娜

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層筋膜組成，有尿道、陰道和直腸穿出，女性盆底組織對(duì)保持子宮、膀胱、直腸等盆腔器官位于正常位置起到重要作用[1-2]。壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）多發(fā)生于中老年女性，一般是指在咳嗽、打噴嚏或者搬重物時(shí)，腹壓隨之增高而出現(xiàn)不自主的尿道排尿，該病癥的發(fā)生原因復(fù)雜[3-4]。大部分學(xué)者認(rèn)為，該病癥和膀胱頸以及尿道近段的尿道下移、尿道黏膜的封閉功能減退、尿道括約肌功能失調(diào)有著一定的關(guān)系[5]。盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse,POP）是一類由各種原因所導(dǎo)致的盆底支持組織薄弱，造成盆腔器官下移引發(fā)器官的位置以及功能異常[6]，其主要癥狀為外陰部塊狀物脫出，常伴有排尿、排便異常以及外陰部出血、炎癥等[7]。筆者對(duì)女性SUI和POP患者采用多層螺旋CT骨盆掃描，旨在探討這一方法的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年6月至2020年6月臨海市第一人民醫(yī)院的SUI和POP患者68例，均為女性；其中SUI患者41例，POP患者27例。SUI組患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于SUI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，主要表現(xiàn)在噴嚏、咳嗽、運(yùn)動(dòng)等各種原因?qū)е碌母箟涸黾訒r(shí)出現(xiàn)尿液不自主地自尿道口流出的現(xiàn)象。POP組患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于POP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）盆腔臟器Ⅱ期以上脫垂并伴有明顯的陰道脹滿；（2）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果正常。另選取本院健康體檢志愿者80名作為對(duì)照組，均為女性。SUI組年齡39～70（54.5±12.4）歲，POP組年齡 46～69（57.5±9.2）歲，對(duì)照組年齡 38～65（51.5±10.8）歲，3組對(duì)象年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2019）倫審第（21）號(hào)]，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 采用美國(guó)GE62排螺旋CT儀。受檢者取平臥位，經(jīng)肘靜脈使用高壓注射器快速注射碘帕醇注射液（中國(guó)上海吉至生化科技有限公司，批號(hào)：I15910-25 mg）50 ml，在受檢者臀下放置尿盆，于平靜呼吸下掃描冠狀位以及矢狀位圖像，最大掃描野（SFOV）上界包括膀胱的上緣，下界包括整個(gè)尿道，使用Dy-Volume采集模式，采集厚度0.5 mm，間隔0.5 s采集圖像，總采集時(shí)間為受檢者整個(gè)排尿過(guò)程。采集后調(diào)整管電壓80 kV，球管轉(zhuǎn)速0.35 s/圈，矩陣 512×512，厚層 0.5 mm，層間距 0.25 mm，開啟AIDR3D技術(shù)，囑受檢者快速加壓揉搓下腹部，使對(duì)比劑和尿液在膀胱內(nèi)混合均勻，在患者未排尿前（0 s時(shí)）采集膀胱最大充盈像，采集后囑受檢者開始排尿，排尿的同時(shí)進(jìn)行掃描，排尿完成時(shí)掃描也隨之結(jié)束。掃描結(jié)束后取15個(gè)影像資料并量化，計(jì)算將要排尿時(shí)、開始排尿時(shí)、排尿中間時(shí)、排尿時(shí)間后的三維模型中容積、距離等數(shù)據(jù)。

1.2.2 H線、M線測(cè)量 采用多普勒超聲儀（中國(guó)上海春妙醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：F3）測(cè)量H線和M線。H線為恥骨下緣至直腸肛管連接部距離，能夠反映出提肌裂孔的前后距離；M線為直腸肛管連接部至盆腔恥尾線（pubococcyal line，PCL）距離，能夠反映出肛提肌的垂直下降距離。靜息狀態(tài)下為憋尿狀態(tài)，動(dòng)態(tài)狀態(tài)下為排尿過(guò)程中。

1.2.3 膀胱尿道后角和尿道傾斜角測(cè)量 尿道傾斜角的定義為正中矢狀面尿道的長(zhǎng)軸和身體縱軸形成的角度；膀胱尿道后角的定義為正中矢狀面膀胱底與尿道長(zhǎng)軸所形成的角度。

1.2.4 膀胱頸距盆腔恥尾線距離（pubococcyal linebladder neck，PCL-BN）、子宮頸距盆腔恥尾線距離（pubococcyal line-cervix，PCL-C）測(cè)量 PCL-BN、PCL-C使用正負(fù)值表示，正值表示膀胱頸、子宮頸位于PCL線以上，負(fù)值表示膀胱頸、子宮頸位于PCL線以下。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析多層螺旋CT診斷SUI和POP的效能，得出AUC、靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多層螺旋CT檢測(cè)盆底矢狀位影像圖 見圖1。

圖1 多層螺旋CT檢測(cè)盆底矢狀位影像圖（a：測(cè)量H線、M線、PCL線；b：測(cè)量膀胱和子宮頸到PCL線的距離，▲代表膀胱頸的位置，★代表子宮頸的位置，線1表示PCL-BN，線2表示為PCL-C；c：測(cè)量膀胱尿道后角，A角度為膀胱尿道后角；d：測(cè)量尿道傾斜角，B角度為尿道傾斜角）

2.2 3組對(duì)象靜息和動(dòng)態(tài)狀態(tài)下H線和M線的比較3組對(duì)象靜息、動(dòng)態(tài)狀態(tài)下H線、M線相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），均表現(xiàn)為對(duì)照組H、M線最短，POP組H線最長(zhǎng)，SUI組M線最長(zhǎng)（均P＜0.05），見表1。

表1 3組對(duì)象靜息和動(dòng)態(tài)狀態(tài)下H線和M線的比較（mm）

2.3 3組對(duì)象靜息和動(dòng)態(tài)狀態(tài)下尿道傾斜角、尿道后角的比較 3組對(duì)象靜息、動(dòng)態(tài)狀態(tài)下尿道傾斜角、尿道后角比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），均表現(xiàn)為對(duì)照組尿道傾斜角、尿道后角的角度最小，POP組尿道傾斜角度最大，SUI組尿道后角度最大（均P＜0.05），見表2。

表2 3組對(duì)象靜息和動(dòng)態(tài)狀態(tài)下尿道傾斜角、尿道后角的比較（°）

2.4 3組對(duì)象靜息和動(dòng)態(tài)狀態(tài)下PCL-BN、PCL-C的比較 3組對(duì)象靜息、動(dòng)態(tài)狀態(tài)下PCL-BN、PCL-C比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），均表現(xiàn)為對(duì)照組PCL-BN、PCL-C值較大，POP組PCL-BN、PCL-C值最低（均P＜0.05），見表3。

表3 3組對(duì)象靜息和動(dòng)態(tài)狀態(tài)下PCL-BN、PCL-C的比較（mm）

2.5 多層螺旋CT檢查診斷SUI和POP的效能 ROC曲線分析提示，多層螺旋CT檢查診斷SUI和POP均有較高的靈敏度，而診斷SUI效能（包括AUC、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度）均高于診斷POP，見表4、圖1。

表4 多層螺旋CT檢查診斷SUI和POP的效能

圖1 多層螺旋CT檢測(cè)診斷SUI和POP的ROC曲線

3 討論

SUI是指在咳嗽、噴嚏等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)尿液不自主的自尿道流出，有學(xué)者認(rèn)為，年齡的增長(zhǎng)和生育胎次的多少與SUI有一定相關(guān)性[10]。POP通常根據(jù)不同發(fā)生部位，將女性盆腔分為前、中、后3個(gè)區(qū)域，因此POP被分為前盆腔缺陷、中盆腔缺陷、后盆腔缺陷，POP往往為多部分同時(shí)存在[11-12]。SUI和POP密切相關(guān)，兩者常伴隨存在，POP患者的盆底支持組織平滑肌纖維變細(xì)、排列紊亂、結(jié)締組織纖維化與SUI有一定關(guān)聯(lián)[13-14]。

目前臨床常用診斷盆底疾病的方式有很多種，其中依靠詢問(wèn)病史和體格檢查診斷盆底疾病存在許多不足，對(duì)于盆腔內(nèi)部的結(jié)構(gòu)異常無(wú)法觀測(cè)，因此影像學(xué)檢測(cè)應(yīng)運(yùn)而生[15]。臨床檢測(cè)盆底影像方法包括了超聲、MRI、排便造影、CT、影像尿動(dòng)力學(xué)等。使用影像學(xué)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)能夠直接的了解盆底功能障礙性疾病的發(fā)生、發(fā)展，對(duì)于SUI和POP的診斷有一定意義[16]。超聲是臨床檢測(cè)SUI和POP最常用的檢查，傳統(tǒng)的二維、三維、四維超聲都能夠?qū)⑴璧仔螒B(tài)進(jìn)行量化，為診斷提供一定的參考價(jià)值。超聲檢查應(yīng)用于觀察盆底結(jié)構(gòu)時(shí)可以量化盆底臟器的位置以及運(yùn)動(dòng)，尤其在膀胱頸和尿道位置、移動(dòng)度和尿道相關(guān)角度，此外還可以量化盆隔裂孔的形態(tài)結(jié)構(gòu)[17]。X線造影技術(shù)的操作復(fù)雜并且輻射量較大，僅僅能夠?qū)Π螂缀椭蹦c的功能作出評(píng)判，對(duì)于臟器脫垂和排尿的動(dòng)態(tài)研究較為模糊。盆底CT和盆底MRI檢查能夠直觀地顯現(xiàn)出盆底的精細(xì)結(jié)構(gòu)，能夠?qū)ε璧捉Y(jié)構(gòu)進(jìn)行較為精密的評(píng)估[18-19]。目前臨床上CT檢測(cè)盆底研究較少，MRI的研究較多。

PCL是MRI檢測(cè)中診斷盆底功能障礙疾病常用的參考線，因?yàn)镻CL線最貼近噴個(gè)平面且位置固定，所以更加適合在動(dòng)態(tài)影像檢查中作為參照物[20-21]。本研究中以PCL線作為對(duì)照線，測(cè)量3組對(duì)象PCL-BN、PCL-C值發(fā)現(xiàn)，POP患者靜息和動(dòng)態(tài)狀態(tài)下PCL-BN值均為負(fù)值，靜息狀態(tài)下PCL-C為正值，反之動(dòng)態(tài)狀態(tài)下PCL-C為負(fù)值，提示POP患者靜息狀態(tài)下膀胱頸處于PCL線以下，子宮頸處于PCL以上；動(dòng)態(tài)狀態(tài)時(shí)，膀胱頸、子宮頸均處于PCL線以下，而SUI組患者靜息和動(dòng)態(tài)狀態(tài)下，膀胱頸均處于PCL線以下，子宮頸均處于PCL以上，表明不同狀態(tài)下兩組患者PCL-BN、PCL-C值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因?yàn)镾UI、POP患者盆底支持結(jié)構(gòu)力量的減弱，致使其盆腔臟器在靜息狀態(tài)仍存在不同程度的降低，從而對(duì)尿道的靜息狀態(tài)造成影響。本研究ROC曲線分析得出，多層螺旋CT盆骨掃描女性SUI及POP的診斷均具有較高的臨床價(jià)值，而診斷SUI的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于診斷POP，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，使用多層螺旋CT盆骨掃描對(duì)女性SUI、POP患者進(jìn)行掃描，能夠較為精密地觀測(cè)患者的臟器下降程度，較為清楚地觀測(cè)出SUI和POP的癥狀發(fā)生情況，對(duì)于SUI和POP診斷和區(qū)分有著一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。