謝淑芳 周巍 俞晨遠(yuǎn) 管婷 王丹風(fēng) 朱小強(qiáng) 鄭奧特 王宏偉

由于消化道癌的高發(fā)病率和年輕化趨勢(shì)，胃鏡和腸鏡檢查作為消化道疾病的篩查手段在臨床實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用。但胃腸鏡等內(nèi)鏡檢查屬于侵入性檢查，會(huì)增加患者的疼痛與不適，而鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛能減輕患者的焦慮和不適[1-2]。因此患者對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的需求增加，甚至要求在同一次無(wú)痛麻醉下，同時(shí)完成胃鏡和結(jié)腸鏡檢查。雖然無(wú)痛內(nèi)鏡改善了患者的舒適度體驗(yàn)，同時(shí)也被證實(shí)有更高的清晰度和檢查效率[3-5]，但結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備需服用大量的腸道清潔劑，比如復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（polyethylene glycol,PEG）。在胃腸鏡檢查中，由于需人工充氣擴(kuò)張胃腸道以及患者常合并胃排空障礙或胃潴留相關(guān)疾病，患者反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。為預(yù)防其發(fā)生，中國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)規(guī)定無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療前一般患者應(yīng)禁食至少6 h，禁飲至少2 h[6]。然而，該指南是基于手術(shù)室全身麻醉患者的推測(cè)。在臨床工作中，患者完成腸道準(zhǔn)備到實(shí)際行胃腸鏡檢查的時(shí)間間隔長(zhǎng)短不一。腸道準(zhǔn)備完成后距離診療時(shí)間間隔太短，胃內(nèi)殘余液體可能較多。但間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間禁飲、禁食，麻醉過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可能不平穩(wěn)。有研究表明，腸道準(zhǔn)備完成時(shí)間間隔是結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的一個(gè)重要影響因素，確保腸道準(zhǔn)備完成到結(jié)腸鏡檢查最佳間隔時(shí)間，可以有助于提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[7-8]。因此本研究以行無(wú)痛胃腸鏡檢查患者為觀察對(duì)象，旨在評(píng)估不同腸道準(zhǔn)備完成時(shí)間間隔對(duì)無(wú)痛胃腸鏡麻醉安全性和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2021年3月至2022年2月浙江省立同德醫(yī)院行無(wú)痛胃腸鏡檢查且既往無(wú)重要基礎(chǔ)疾病的體檢者373例，其中男176例，女197例，年齡18～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除懷孕、吸毒成癮、溝通障礙、對(duì)PEG和麻醉藥物過(guò)敏、未完成胃腸鏡檢查和存在幽門或胃竇部水腫或梗阻者。對(duì)納入研究的所有體檢者按腸道準(zhǔn)備完成到實(shí)際行胃腸鏡檢查的時(shí)間間隔分為5組：A組（＞2～3 h）73例、B組（＞3～4 h）76例、C組（＞4～5 h）75例、D組（＞5～6 h）67例和E組（＞6 h）82例。各組體檢者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得所有體檢者的知情同意。

表1 5組患者一般資料比較

1.2 腸道準(zhǔn)備 所有體檢者建議檢查前1天低渣／低纖維飲食，并在檢查前1天晚上20：00點(diǎn)攝入1 L PEG溶液。檢查當(dāng)日禁食，根據(jù)預(yù)約單上檢查時(shí)間，在檢查前4～6 h開(kāi)始服用2 L PEG溶液，每10 min服用250 ml，2 h內(nèi)服用完，服藥后按摩腹部、運(yùn)動(dòng)至排出清水便。檢查前至少2 h禁飲。

1.3 方法 體檢者入檢查室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管3～5 L/min吸氧，建立靜脈通路。檢查時(shí)體檢者取左側(cè)屈膝臥位，腹部放松。檢查前由1位麻醉住院醫(yī)師向體檢者收集以下信息，包括年齡、性別、BMI、既往病史和最后一次PEG服用完的時(shí)間。由另1位高年資麻醉住院醫(yī)師予靜脈注射舒芬太尼5 μg復(fù)合丙泊酚2～2.5 mg/kg實(shí)施麻醉。待體檢者睫毛反射消失后，內(nèi)鏡檢查醫(yī)師置入胃鏡。胃鏡吸引端接有帶標(biāo)度的負(fù)壓吸引瓶，內(nèi)鏡醫(yī)師需在黏膜清洗前通過(guò)胃鏡吸引出全部胃殘余內(nèi)容物，收集并記錄每例體檢者的殘余胃容量。胃鏡檢查完成后，調(diào)轉(zhuǎn)床頭方向，繼續(xù)完成結(jié)腸鏡的檢查并采用波士頓腸道準(zhǔn)備量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）評(píng)估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。該量表將結(jié)腸分為3段（盲腸和升結(jié)腸，肝曲、橫結(jié)腸和脾曲，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸），按照最差～清潔評(píng)為0～3分，總分0～9分，BBPS評(píng)分≥6分提示腸道準(zhǔn)備充分[9]。觀察并記錄麻醉相關(guān)不良事件，包括誤吸、低血氧飽和度（SpO2）、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和惡心、嘔吐的發(fā)生率。其中低SpO2定義為SpO2＜90%；低血壓定義為平均動(dòng)脈壓絕對(duì)值＜65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者較麻醉前下降幅度＞20%；心動(dòng)過(guò)緩定義為心率＜50次/min；嘔吐定義為在麻醉期間或恢復(fù)期間胃內(nèi)容物經(jīng)口或鼻排出。均由同一位麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡檢查醫(yī)師進(jìn)行麻醉和操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用單因素方差分析，方差齊者兩兩比較采用Turkey檢驗(yàn)，方差不齊者采用Tamhane檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組體檢者殘余胃容量和麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生率的比較 A、B、C、D和E組殘余胃容量分別為（20.9±11.4）、（18.0±10.0）、（16.7±8.4）、（17.0±8.0）和（16.4±8.3）ml，各組體檢者殘余胃容量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組體檢者均未發(fā)生誤吸事件。各組體檢者低SpO2、心動(dòng)過(guò)緩和嘔吐的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但低血壓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。組間比較顯示，E組麻醉期間低血壓的發(fā)生率高于A、B、C、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但A、B、C、D組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 5組體檢者麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生率的比較[例（%）]

2.2 5組體檢者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的比較 本研究共有217例體檢者腸道準(zhǔn)備充分，BBPS評(píng)分≥6分，占比58.2%；156例腸道準(zhǔn)備不充分，BBPS評(píng)分＜6分，占比41.8%。各組患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。組間比較顯示，腸道準(zhǔn)備不充分率和BBPS評(píng)分在B、C、D組以及A組與E組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但E組與B、C、D組比較，E組腸道準(zhǔn)備不充分率更高，BBPS評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 5組體檢者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量情況

3 討論

本研究以行無(wú)痛胃腸鏡檢查的體檢體檢者為觀察對(duì)象，不僅研究了腸道準(zhǔn)備完成到實(shí)際行胃腸鏡檢查的時(shí)間間隔對(duì)麻醉相關(guān)不良事件的影響，也研究了其對(duì)殘余胃容量和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示的麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生率與其他學(xué)者報(bào)道一致[10-11]。但在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備完成時(shí)間間隔對(duì)無(wú)痛胃腸鏡麻醉期間的血壓存在一定影響。其中，腸道準(zhǔn)備完成間隔6 h以上組體檢者比其他組低血壓的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可能的原因：一方面，由于長(zhǎng)時(shí)間的禁食和腸道準(zhǔn)備使體液大量丟失，行無(wú)痛胃腸鏡檢查的體檢者體內(nèi)有效循環(huán)血容量往往已存在不足。另一方面，丙泊酚等麻醉藥物對(duì)循環(huán)有抑制作用，造成低血壓在無(wú)痛胃腸鏡檢查體檢者中發(fā)生率高[12]。這些效應(yīng)在腸道準(zhǔn)備完成6 h以上的患者身上可能更為明顯。

本研究并未發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備完成時(shí)間對(duì)誤吸、低SpO2以及惡心、嘔吐等不良事件的發(fā)生率有影響，與現(xiàn)有的一些關(guān)于禁食、禁飲的研究結(jié)果一致[11,13]。雖然靜脈麻醉使體檢者咽喉保護(hù)性反射被抑制，胃內(nèi)容物一旦反流至口腔，會(huì)導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)。但一般認(rèn)為，麻醉誘導(dǎo)時(shí)殘余胃容量＞25 ml，誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。按照胃腸動(dòng)力生理學(xué)基礎(chǔ)，攝入的食物根據(jù)其成分和容量的不同，在1～5 h內(nèi)從胃里排空[15]。而本研究結(jié)果顯示不同腸道準(zhǔn)備完成時(shí)間間隔組殘余胃容量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。國(guó)外也有研究證實(shí)，在分劑量PEG腸道準(zhǔn)備中，最后一次攝入液體和殘余胃容量之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)[16]。該研究和本研究結(jié)果均支持分劑量PEG腸道準(zhǔn)備方案的安全性。因此，嚴(yán)格遵循禁飲、禁食原則以及加強(qiáng)應(yīng)急處理是防治反流誤吸和保障麻醉安全性的關(guān)鍵[16-17]。

在無(wú)痛胃腸鏡檢查中，充分的腸道準(zhǔn)備對(duì)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的腸鏡診療是必不可少的。本研究結(jié)果顯示，腸道準(zhǔn)備完成至胃腸鏡檢查時(shí)間間隔＞2～3 h和時(shí)間間隔＞6 h兩組體檢者的腸道準(zhǔn)備不充分率和BBPS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。但與時(shí)間間隔＞3～4 h、＞4～5 h和＞5～6 h各組相比，時(shí)間間隔＞6 h組腸道準(zhǔn)備不充分的體檢者更多，BBPS評(píng)分更低（均P＜0.05）。然而這個(gè)研究結(jié)果與現(xiàn)有的一些研究存在差異。其中Seo等[7]研究結(jié)果顯示腸道準(zhǔn)備完成時(shí)間間隔3～5 h，右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸評(píng)分以及總的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)分最高。但Kim等[18]認(rèn)為腸道準(zhǔn)備完成后5～6 h內(nèi)腸道黏膜清潔度最佳。而國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究則推薦2～4 h[15]。造成這些研究結(jié)果的差異不僅在于各研究使用的腸道清潔劑和腸道準(zhǔn)備的方法不同，研究對(duì)象的特質(zhì)也可能不一致。影響無(wú)痛腸鏡腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素很多，除了腸道準(zhǔn)備完成時(shí)間，患者年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、飲食習(xí)慣、腹部外科手術(shù)史等均可影響腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量[19-20]。

本研究仍存在局限性，因?yàn)楸狙芯繉?duì)象選取的是既往無(wú)基礎(chǔ)疾病史的體檢者，并沒(méi)有包括合并其他疾病以及ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的高危患者。在這些患者中，腸道準(zhǔn)備完成至無(wú)痛胃腸鏡檢查的時(shí)間間隔對(duì)殘余胃容量、麻醉相關(guān)不良事件和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響仍然是未知的，尚待進(jìn)一步的研究探索。

綜上所述，對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)疾病的體檢者，腸道準(zhǔn)備完成后6 h以上，無(wú)痛胃腸鏡檢查麻醉期間低血壓的發(fā)生率上升，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量下降。腸道準(zhǔn)備完成至無(wú)痛胃腸鏡檢查的時(shí)間間隔在3～6 h內(nèi)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量能保持最佳狀態(tài)。