孫爽 劉穎 趙迅 郭雪華 于婷婷

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是一種異質(zhì)性和復雜的疾病，被認為是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌疾病之一，也是不孕癥的主要原因[1-2]。PCOS的累積患病率為6%～17%，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則（閉經(jīng)、月經(jīng)過少或慢性無排卵），雄激素水平過高，超聲檢查顯示無排卵導致不孕和多囊卵巢形態(tài)（卵巢腔前卵泡過多）[3-4]。PCOS的發(fā)病與多種易感基因、環(huán)境因素及其相互作用有關(guān)，現(xiàn)有資料表明，亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenete trahydrofolate reductase,MTHFR）是PCOS發(fā)生、發(fā)展的重要基因因素之一。MTHFR是導致高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia,Hhcy）的最常見原因，進而導致PCOS相關(guān)冠心?。╟oronary atherosclerotic heart disease,CAD）的發(fā)生[5]。MTHFR是一種葉酸依賴性酶，在葉酸代謝的DNA合成途徑向DNA甲基化途徑中發(fā)揮中心作用，而這一途徑在細胞復制和基因表達中起重要作用。C677T是編碼MTHFR催化結(jié)構(gòu)域的基因中最常見的多態(tài)性表現(xiàn)。外顯子4核苷酸677處的胞嘧啶（C）到胸腺嘧啶（T）替換導致MTHFR最終降低或喪失活性，進而導致Hhcy，尤其是葉酸、維生素B6和B12缺乏的患者高半胱氨酸血癥更為嚴重[6]。關(guān)于MTHFR C677T多態(tài)性的系統(tǒng)綜述，特別是針對亞洲人群，尤其是中國人群的報道較少。因此，筆者對亞洲人群PCOS與MTHFR C677T多態(tài)性的關(guān)系進行Meta分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 搜索PubMed、EMBASE、萬方和CNKI數(shù)據(jù)庫，截止時間為2021年9月1日。使用中文數(shù)據(jù)庫中術(shù)語“亞甲基四氫葉酸還原酶”（或“MTHFR”）、“多態(tài)性”（或“polymorphism”）和“多囊卵巢綜合征”（或“PCOS”）以及相關(guān)中英文關(guān)鍵詞的各種組合來篩選相關(guān)研究。納入標準：（1）評估亞洲人群MTHFR C677T多態(tài)性與PCOS風險之間的相關(guān)性；（2）病例對照研究和全文文章；（3）有足夠的基因型數(shù)據(jù)可用于計算95%CI和OR值；（4）針對人體的研究。如果研究包括重疊的受試者，則只選擇樣本量較大的研究。排除標準：（1）非病例對照研究；（2）無足夠的數(shù)據(jù)報告；（3）非亞洲人群；（4）病例報告或回顧性分析。此外，手動搜索收錄文章和綜述文章的參考文獻列表，以檢索其他文章。

1.2 數(shù)據(jù)提取 由2位作者依據(jù)標準化入選方案分別從所有符合入選標準的文章中提取相關(guān)數(shù)據(jù)。若有分歧通過與第3位作者討論進行解決。從每項研究中提取以下信息：第一作者的姓氏、發(fā)表年份、來源國、人群、對照來源、病例和對照的樣本量、基因型數(shù)量、Hardy-Weinberg平衡（HWE）的P值、基因分型方法。

1.3 納入文獻的質(zhì)量評價 根據(jù)紐卡斯爾-渥太華量表（New castle-ottawa scale，NOS）對每個納入研究的病例和對照的選擇、基于研究設(shè)計所得的病例與對照的可比性、暴露評價等3個方面進行質(zhì)量評估，每個方面分別由4項、2項和3項組成。該量表包含9個項目，每個項目的分值為1。NOS評分是一種廣泛使用的評估Meta分析觀察性研究質(zhì)量的評級系統(tǒng)，6星或以上表示研究質(zhì)量高[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件。采用χ2檢驗計算HWE。在等位基因模型（T比C）、顯性模型（TT+CT比CC）、隱性模型（TT比CT+CC）和純合模型（TT比CC）下，采用具有相應95%CI和OR值來評估MTHFR C677T多態(tài)性與PCOS之間的關(guān)系。與累積值相關(guān)的顯著性通過Z檢驗確定；研究間異質(zhì)性的評估使用Cochrane Qtest，并使用I2統(tǒng)計進行量化。在統(tǒng)計異質(zhì)性條件下（P＜0.05，I2＞50%），采用隨機效應模型，否則采用固定效應模型[8-9]。敏感性分析是通過逐一去除單個研究來評估合并研究的穩(wěn)健性。借助Begg漏斗圖和Egger檢驗對潛在發(fā)表偏倚進行評估（P＜0.05為顯著的發(fā)表偏倚）。此外，通過種族、病因、基因型方法和對照來源進行亞組分析并通過Galbraith作圖，以調(diào)查異質(zhì)性的可能來源。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 篩選流程見圖1。通過文獻檢索，共檢索出356篇論文。14例病例對照研究滿足先前提出的納入標準，共評估2 123例PCOS患者和2 061例對照者。在所有14項研究中，6項研究為中國人群，3項研究為印度人群，1項研究為韓國人群，3項研究為伊朗人群，1項研究為南亞人群。5項病例對照研究為基于醫(yī)院患者的研究，9項為基于普通人群的研究。納入文獻的特征和NOS質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

圖1 納入研究的流程圖

表1 納入文獻的特征和NOS質(zhì)量評價結(jié)果

2.2 MTHFR C677T多態(tài)性與PCOS易感性的Meta分析 在4個遺傳模型中發(fā)現(xiàn)了顯著的異質(zhì)性（Ph，異質(zhì)性試驗的P＜0.05），因此應用隨機效應模型。結(jié)果表明，MTHFR C677T基因型與PCOS風險之間存在顯著相關(guān)性，見表2、圖2。

表2 MTHFR C677T多態(tài)性與PCOS相關(guān)性的Meta分析

圖2 不同基因模型的森林圖（a：等位基因模型；b：顯性模型；c：隱性模型；d：純合模型）

對于異質(zhì)性較高（P＜0.05，I2＞50%）的遺傳模型，進行敏感性分析，逐個剔除各模型中所有符合條件的文獻，評估各文獻異質(zhì)性對整個模型分析的影響。敏感性分析表明，在T vs.C下，排除個體研究不會過度影響MTHFR C677T多態(tài)性總的OR值，表明該Meta分析結(jié)果的穩(wěn)健性，見圖3。此外，在所有原始固定模型中對隨機效應模型進行了重新測試，相應的合并OR值沒有實質(zhì)性改變。Begg漏斗圖未見顯示明顯的不對稱，見圖4。Egger檢驗也沒有證據(jù)表明等位基因模型的回顧性研究存在發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

圖3 亞洲人群MTHFR C677T多態(tài)性與PCOS易感性相關(guān)性的敏感性分析

圖4 MTHFR C677T基因多態(tài)性對PCOS風險影響的漏斗圖

2.3 亞組分析 中國亞組的匯總分析包括來自中國的7項研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性顯著，因此采用隨機效應模型。在4種基因模型中發(fā)現(xiàn)中國人群與PCOS發(fā)病風險呈正相關(guān)（T比C：OR=1.79，95%CI：1.27～2.51；TT+CT 比 CC：OR=2.29，95%CI：1.36～3.86；TT比 CT+CC：OR=1.97，95%CI：1.34～2.90；TT與CC：OR=2.99，95%CI：1.56～5.74）。然而，在伊朗人群中顯著結(jié)果僅出現(xiàn)在T比C（OR=1.59，95%CI：1.19～2.11）和TT+CT比CC（OR=1.75，95%CI：1.23～2.48）之間。此外，由于Meta分析中涉及韓國人群的文章數(shù)量有限，因此本研究得出的韓國人群與PCOS風險無關(guān)的結(jié)果具有一定局限性。

在按基因型方法和HWE分層的亞組分析中，采用PCR-RFLP方法的研究與符合HWE對照組的研究中，MTHFR C677T基因多態(tài)性與PCOS具有顯著相關(guān)性。此外，結(jié)果表明，在中國受試者亞組、PCR-RFLP基因分型方法研究亞組和符合HWE研究亞組中，研究之間的異質(zhì)性顯著，見表2。

2.4 異質(zhì)性分析 Galbraith圖：該方法提供圖形顯示，可以直觀地獲得異質(zhì)性異常點。Choi等[11]、Liang等[20]和Jiang等[21]的研究不在95%CI回歸線內(nèi)。結(jié)果表明，這3項研究是異質(zhì)性的主要來源，見圖5。

圖5 異質(zhì)性的Galbraith圖

3 討論

一些薈萃分析調(diào)查了不同人群MTHFR C677T多態(tài)性與PCOS之間的關(guān)系，但結(jié)論存在爭議。部分原因可能是人群差異和樣本量小。Bagos等[23]進行了包含6項病例對照研究的Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MTHFR C677T與PCOS風險沒有關(guān)聯(lián)。同樣，Lee等[24]以9項研究為基礎(chǔ)進行Meta分析也未得出具有相關(guān)性的結(jié)果。然而，Li等[25]對總共10項病例對照研究進行了Meta分析，結(jié)果指出MTHFR C677T多態(tài)性的T等位基因增加了歐洲人群PCOS的易感性。而Wang等[26]認為T等位基因的存在可能會增加中東人群患PCOS的風險，并降低高加索人群患PCOS的風險。Li等[27]證明MTHFR 677T與PCOS風險增加顯著相關(guān)，尤其是在亞洲人群中。

僅針對亞洲人群，迄今已有14項研究評估了MTHFR C677T多態(tài)性對PCOS的影響[10-22]。本研究14項病例對照研究為基礎(chǔ)，納入2 123例患者和2 061例對照人群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)亞洲人群MTHFR C677T多態(tài)性與PCOS發(fā)病風險在4種遺傳模型下存在顯著的相關(guān)性。基于這一評估，并與之前的分析不同，筆者發(fā)現(xiàn)MTHFR C677T多態(tài)性與中國人群PCOS易感性增加顯著相關(guān)。這意味著育齡婦女MTHFR酶活性的降低可能導致局部高同型半胱氨酸環(huán)境的增加，從而增加PCOS的風險。研究發(fā)現(xiàn)，Hhcy可誘發(fā)某些疾病，如先天性畸形和心血管疾病[28-30]。同型半胱氨酸（homocysteinemia,Hcy）是一種含硫氨基酸，其代謝受3種關(guān)鍵酶的影響，如MTHFR、葉酸和多種維生素[31]。5-亞甲基四氫葉酸是Hcy甲基化的甲基供體。MTHFR在5,10-亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為5-亞甲基四氫葉酸的過程中起著重要作用。因此，MTHFR可以間接調(diào)節(jié)血漿Hcy水平[32]。MTHFR基因C677T可使最初合成的丙氨酸變?yōu)槔i氨酸，從而降低酶活性，導致Hcy代謝受阻，最終導致Hhcy[33]。大多數(shù)研究表明，純合子（TT）突變受試者的血漿總Hcy水平顯著增加[34-36]。多項研究表明，Hcy水平升高可能與PCOS的發(fā)病機制有關(guān)[37-41]。先前的一項研究發(fā)現(xiàn)，升高的Hcy水平可以通過抑制雌激素來調(diào)節(jié)M2巨噬細胞極化，從而促進PCOS小鼠的胰島素抵抗和脂肪組織炎癥[41]。一項包含936名參與者的多中心、隨機、對照試驗表明，Hhcy血癥（一種以血液中Hcy水平異常高為特征的疾病）會增加PCOS患者流產(chǎn)的風險并減少排卵[37]。

由于本Meta分析具有顯著的異質(zhì)性，需要仔細解釋和尋找影響因素。通過亞組分析，人群、基因分型方法、HWE研究和樣本量的差異應被視為異質(zhì)性的潛在來源。不同人群之間的異質(zhì)性可能是由以下潛在因素造成的：人口多樣性、不同人群的不同習慣以及導致PCOS易感性差異的環(huán)境因素。PCOS是在許多種族中常見的內(nèi)分泌疾病。在公開的基因組數(shù)據(jù)庫中，對基因多態(tài)性的種族變異性進行的研究表明：PCOS的種族變異在很大程度上取決于人類的遺傳背景[42-43]。此外，筆者推測非中國人群之間的非顯著關(guān)聯(lián)可能是由于該人群中TT基因型的頻率相對較低。然而，由于這些研究的數(shù)量有限，應該慎重解釋研究結(jié)果。此外，基于醫(yī)院患者的對照比基于人群的對照具有明顯的異質(zhì)性。一個可能的原因是，基于醫(yī)院的對照組具有固有的選擇偏差，而基于人群的對照組在基因型關(guān)聯(lián)研究中可能更能代表一般人群。

異質(zhì)性分析顯示Choi等[11]和Liang等[20]、Jiang等[21]的研究為本Meta分析異質(zhì)性的主要來源，Choi研究等位基因頻率在病例和對照組間的分布不符合HWE。而Liang等[20]、Jiang等[21]研究對照組均選擇了基于醫(yī)院患者的對照。病例組與對照組不同的環(huán)境暴露、選擇偏差和研究設(shè)計。因為遺傳關(guān)聯(lián)性研究的可靠性和有效性在較大程度上依賴于對照組的正確選擇[44]。

進一步的亞組分析表明，MTHFR C677T多態(tài)性與PCOS風險的陽性顯著結(jié)果與PCR-RFLP基因型方法相關(guān)。當按HWE分組時，筆者發(fā)現(xiàn)在符合HWE對照組的研究中顯示陽性結(jié)果，而在不符合HWE對照組的研究中顯示陰性結(jié)果。HWE與基因型分型質(zhì)量密切相關(guān)，因此，制作遺傳關(guān)聯(lián)性研究Meta分析時，需要檢驗對照組人群基因型分布是否符合HWE。不符合HWE的研究可能存在基因型分型錯誤、選擇性配對即非隨機配對、選擇偏倚、人群分層即在研究中混合了遺傳學隔離的人群等情況使分析結(jié)果出現(xiàn)偏差[45]。

本研究還存在局限性。首先，在總體分析和亞組分析中觀察到顯著的異質(zhì)性，盡管調(diào)查了異質(zhì)性的幾個潛在來源，包括人群、方法、HWE研究和樣本量，但它們都不能充分解釋研究間的異質(zhì)性。不同研究人群中的其他未發(fā)現(xiàn)因素可能導致檢測到的異質(zhì)性。第二，MTHFR C677T基因多態(tài)性可能與其他因素一起影響PCOS的易感性，但由于數(shù)據(jù)不足，本研究沒有進行相關(guān)研究，如基因-基因和基因-環(huán)境相互作用。最后，發(fā)表偏倚是可能存在的，因為沒有試圖識別未發(fā)表的研究，也沒有以英文或中文發(fā)表的研究，這可能導致選擇偏倚。

綜上所述，在總體研究中，亞洲人群中MTHFR C677T多態(tài)性與PCOS風險之間存在顯著相關(guān)性，尤其是在中國人群中。需要更大樣本量的進一步研究和完善設(shè)計的研究進一步調(diào)查MTHFR C677T多態(tài)性與PCOS風險之間的關(guān)聯(lián)。