陳悅 陳普善 邵一儷 王宏法 葛云芬

體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者術(shù)后常發(fā)生暫時性心排血量降低，可通過血運重建及給予適量正性肌力藥物來改善。米力農(nóng)是一種磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，在不增加心肌氧耗量的同時可迅速增強心肌收縮力、增加心排血量，是治療心臟術(shù)后低心排血量的一線藥物[1]，其常規(guī)給藥方式為先予負(fù)荷劑量再聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注[2]，然而此方法常使外周血管阻力明顯下降[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，對于肺動脈下心室曠置術(shù)（Fontan手術(shù)）患兒，于體外循環(huán)開始即持續(xù)靜脈輸注低劑量米力農(nóng)可增加血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性[5]。該給藥方式用于成年患者體外循環(huán)下心臟手術(shù)的效果尚有待研究。筆者將米力農(nóng)用于體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者，觀察不同給藥方式對心功能和血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年9月至2021年6月浙江省人民醫(yī)院擇期行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)（主動脈瓣、二尖瓣或聯(lián)合瓣膜置換術(shù)）患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡35～60歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society Anesthesiologists,ASA）分級Ⅱ～Ⅲ 級；（3）術(shù)前未使用米力農(nóng)改善心功能；（4）無肝、腎功能衰竭；（5）術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑≥60 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并嚴(yán)重心力衰竭或血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；（2）有米力農(nóng)過敏史；（3）肺動脈壓≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用隨機數(shù)字表法將患者分為早期持續(xù)小劑量給藥組（R組）和常規(guī)給藥組（C組），每組25例。兩組患者性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、房顫、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者均無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度（SpO2），開放外周靜脈通路，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術(shù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)：均采用靜脈慢誘導(dǎo)氣管插管，靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼6 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、羅庫溴銨1.0 mg/kg，氣管插管術(shù)后行機械通氣，吸入氧濃度50%～100%，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)監(jiān)測中心靜脈壓。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚2～3 mg/（kg?h）和芬太尼 0.03～0.05 μg/（kg·min），術(shù)中吸入七氟醚1%～3%，維持熵指數(shù)40～55，每45 min間斷注射順式阿曲庫銨5 mg。

R組于體外循環(huán)開始靜脈輸注米力農(nóng)（魯南貝特制藥有限公司，批號：171907031）0.375 μg（/kg·min）至術(shù)畢；C組在主動脈開放后15 min內(nèi)靜脈輸注米力農(nóng)負(fù)荷劑量50 μg/kg，后以0.375 μg（/kg·min）持續(xù)靜脈輸注至術(shù)畢。經(jīng)中心靜脈壓監(jiān)測和經(jīng)食管超聲心動圖檢查排除血容量不足后，如術(shù)中平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＜60 mmHg，則靜脈注射去氧腎上腺素50 μg；如仍持續(xù)低血壓，則靜脈微泵輸注去甲腎上腺素0.01～0.05 μg（/kg·min）。在脫離體外循環(huán)期間如經(jīng)食管超聲檢查顯示心肌收縮功能差，靜脈輸注多巴酚丁胺3～5 μg（/kg·min）；心率經(jīng)臨時起搏器維持80次/min以上，如超過110次/min，則靜脈注射艾司洛爾10 mg控制心率，術(shù)畢送入ICU。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者動脈穿刺完成后5 min（T0）、術(shù)前氣管插管后（T1）、脫離體外循環(huán)時（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）的MAP和心率；記錄患者術(shù)前LVEF、脫離體外循環(huán)時LVEF（經(jīng)食管超聲心動圖Simpson法檢查）；記錄主動脈阻斷時間、后并行時間（從主動脈開放到體外循環(huán)停機）、米力農(nóng)用量、去甲腎上腺素使用率、術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 R組T3時MAP高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。R組T1時心率低于C組，T2時高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者不同時點MAP的比較(mmHg)

表3 兩組患者不同時點心率的比較(次/min)

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者均未使用多巴酚丁胺。與C組比較，R組后并行時間縮短、米力農(nóng)用量減少、去甲腎上腺素使用率下降（均P＜0.05），脫離體外循環(huán)時LVEF值升高（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后機械通氣時間、術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

米力農(nóng)具有不黏附于體外循環(huán)管道，很少被氧合器吸收的藥理特點，于體外循環(huán)開始立即使用米力農(nóng)持續(xù)輸注具有一定可行性[6-7]。Kwak等[8]在術(shù)中對患者血液中米力農(nóng)濃度的監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，不使用負(fù)荷劑量，連續(xù)輸注1 h后可達到臨床所需要的血藥濃度。本研究兩組患者平均主動脈阻斷的時間在65 min左右，符合達到臨床所需血藥濃度時間。

米力農(nóng)50 μg/kg的負(fù)荷劑量，如以0.375 μg/（kg?min）維持可以持續(xù)使用133 min，故與C組相比，R組的米力農(nóng)用量低。本研究中，兩組患者T1、T2時MAP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但T3時，R組MAP高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。R組有24.0%患者需要去甲腎上腺素維持血壓，而C組達到了60.0%，鑒于米力農(nóng)的血管擴張作用呈劑量依賴性，提示在手術(shù)結(jié)束時C組患者的米力農(nóng)濃度更高，R組患者米力農(nóng)使用劑量平均值低于C組也證實了這一點。這與Barnwal等[9]研究結(jié)果一致，該研究在肺動脈高壓的心臟手術(shù)患兒中使用米力農(nóng)，15 min內(nèi)注射50 μg/kg負(fù)荷劑量后，再以不同劑量持續(xù)維持，所有該組患者均需要以高劑量多巴胺或腎上腺素維持血壓，而0.375 μg/（kg?min）組患者只需要較低劑量多巴胺或腎上腺素維持血壓，0.75 μg/（kg?min）組中70%患者需要以高劑量多巴胺或腎上腺素維持血壓。脫離體外循環(huán)需要心臟有規(guī)律且有效的節(jié)律、心率80～100次/min、心肌收縮力良好及機體前后負(fù)荷正常。心臟手術(shù)的低心排血量綜合征與急性心肌缺血、心肌冬眠或頓抑有關(guān)，R組在主動脈阻斷松開時就達到米力農(nóng)的臨床治療濃度，及時地改善了心功能。本研究結(jié)果表明，與C組比較，R組后并行時間、米力農(nóng)用量、去甲腎上腺素使用率均低于C組，且脫離體外循環(huán)時LVEF值高于C組，提示于體外循環(huán)早期持續(xù)低劑量輸注米力農(nóng)對提高患者血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性、改善心功能效果更佳。此外，早期使用米力農(nóng)在脫離體外循環(huán)時對患者心功能及血流動力學(xué)指標(biāo)的改善可能與體外循環(huán)期間米力農(nóng)對組織灌注的改善和抑制炎癥因子的釋放有關(guān)。Gong等[10]研究表明相較于0.9%氯化鈉注射液對照組，以1 ml/min的速度超聲霧化吸入0.1%米力農(nóng)15 ml持續(xù)15 min，患者血清IL-6、TNF-α和人基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平顯著降低，而炎癥介質(zhì)的減少可改善體外循環(huán)過程所致的血管麻痹。

在脫離體外循環(huán)時，R組心率高于C組，但是沒有心率超過120次/min的患者，而且心臟術(shù)后，往往需要心臟處于相對興奮的狀態(tài)，因此R組心率較快并不影響患者康復(fù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在血容量充足的情況下，R組仍有24%患者需使用去甲腎上腺素維持血壓，其原因分析如下：（1）米力農(nóng)維持劑量仍偏大，導(dǎo)致其血管擴張作用明顯；（2）體外循環(huán)下，機體白細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞釋放增加，促進全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管張力的調(diào)節(jié)失衡[11]，出現(xiàn)血管麻痹，進而導(dǎo)致低血壓，也有研究證實30%患者在心臟手術(shù)時發(fā)生血管麻痹綜合征[12]。

本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除時間患者術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與納入患者均非老年、術(shù)前心功能良好有關(guān)，如選擇老年、術(shù)前心功能差或復(fù)雜心臟手術(shù)患者，米力農(nóng)減少脫離體外循環(huán)時間和改善術(shù)后康復(fù)效果的可行性將更具說服力；此外，術(shù)中未檢測米力農(nóng)血藥濃度，對于米力農(nóng)的最適有效血藥濃度仍待進一步探討。

綜上所述，體外循環(huán)下心臟手術(shù)中早期持續(xù)低劑量使用米力農(nóng)較常規(guī)給藥方式可有效改善患者心功能并維持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。