丁玲玉 吳昂 楊京京 張艷 楊秋霞 孟鐵豹 錢(qián)新宇

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)導(dǎo)致死亡的癌癥[1]。大部分患者確診時(shí)已處于晚期，靶向治療和免疫治療能使晚期肺癌患者5年生存率提高到15%～50%[2-4]。目前化療仍然占據(jù)了重要地位，但療效卻有待提高。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A（vascular endothelial growth factor A,VEGF-A）單克隆抗體（貝伐珠單抗）聯(lián)合含鉑雙藥標(biāo)準(zhǔn)化療在晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌（non-squamous nonsmall-cell lung cancer,ns-NSCLC）中療效較好[5-7]。腫瘤具有明顯的組織類(lèi)型及分子分型異質(zhì)性，篩選出貝伐珠單抗治療有效的患者非常重要。貝伐珠單抗通過(guò)阻斷腫瘤血管新生，影響腫瘤的微環(huán)境而發(fā)揮抗腫瘤作用[8-9]。傳統(tǒng)的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors,RECIST）主要考慮腫瘤病灶的大小，無(wú)法評(píng)估腫瘤的血供及活性，不能較好地反映貝伐珠單抗的療效。CT灌注成像對(duì)腫瘤感興趣區(qū)（region of interest,ROI）的層面進(jìn)行連續(xù)掃描，計(jì)算各種灌注參數(shù)值，反映腫瘤內(nèi)部血流灌注情況以及腫瘤組織的血流微循環(huán)規(guī)律[10]。隨著對(duì)CT灌注成像研究的深入，開(kāi)展了一些CT灌注成像與肺癌化療、放療療效相關(guān)性的研究[11-12]。本研究旨在探索在晚期ns-NSCLC患者中，目標(biāo)腫瘤的CT灌注成像是否能評(píng)估培美曲塞/順鉑聯(lián)合貝伐珠單抗治療的療效，以及CT灌注成像參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化與RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的療效之間的相關(guān)性，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2017年12月至2020年1月杭州市腫瘤醫(yī)院18例和中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院6例晚期ns-NSCLC患者共24例，男15例，女9例，年齡32～74歲，中位年齡57（41，65）歲；均為Ⅳ期肺癌。24例患者中19例（79.2%）美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）體能狀態(tài)（performance status,PS）為1分，有吸煙史9例（37.5%）。組織類(lèi)型：腺癌23例（95.8%），大細(xì)胞癌1例（4.2%）。表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因敏感突變5例，淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）基因融合陽(yáng)性1例，經(jīng)口服靶向藥物治療進(jìn)展后，二線(xiàn)予培美曲塞/順鉑/貝伐珠單抗方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以上；（2）經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的ns-NSCLC患者；（3）既往未經(jīng)治療，除驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性經(jīng)口服靶向藥治療外；（4）ECOG PS為0～2分；（5）有RECIST 1.1版所定義的可測(cè)量或可評(píng)價(jià)的病灶；（6）血常規(guī)、肝腎功能檢查結(jié)果基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要組織學(xué)類(lèi)型為鱗狀細(xì)胞癌；（2）有2度及以上咯血病史（每次出血量≥60 ml）；（3）難以控制的高血壓（血壓≥150/100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（4）有癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system,CNS）轉(zhuǎn)移或不能中斷使用阿司匹林、抗凝藥或其他非甾體類(lèi)抗炎藥。本研究經(jīng)杭州市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 患者在入院后靜脈注射培美曲塞（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，0.2 g/瓶）500 mg/m2（第1天），順鉑（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，30 mg/瓶）75 mg/m2（第1天），貝伐珠單抗（上海羅氏制藥有限公司，規(guī)格：0.1 g/瓶）7.5 mg/kg（第1天），21 d為1個(gè)周期。最佳療效為完全緩解（complete response,CR）、部分緩解（partial response,PR）或疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）的患者，完成4～6個(gè)周期后繼續(xù)予相同劑量培美曲塞聯(lián)合貝伐珠單抗治療直到疾病進(jìn)展（progression disease,PD）、不可耐受的不良反應(yīng)或患者要求終止治療?；颊哳A(yù)給予地塞米松（3.75 mg，口服，2次/d，每個(gè)周期培美曲塞給藥前1天、當(dāng)天和給藥后1天，連續(xù)3 d）、維生素B12（1 000 μg，肌肉注射，第1次于培美曲塞之前，每9周重復(fù)1次）和葉酸（350～1 000 μg，口服，1次/d）。

1.3 CT灌注成像掃描 分別于治療前及2個(gè)周期治療后進(jìn)行CT灌注成像掃描，采用Toshiba Aquilion 64排CT掃描系統(tǒng)（Toshiba Medical Systems,東芝醫(yī)療系統(tǒng)公司）。利用隨機(jī)配置的體部CT灌注成像技術(shù)進(jìn)行肺部掃描，所有患者在掃描前均進(jìn)行嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練，部分呼吸控制不佳的患者以腹帶輔助盡量減少呼吸運(yùn)動(dòng)幅度，以確保CT灌注成像掃描層面在整個(gè)過(guò)程中無(wú)移動(dòng)。選取體部腫瘤灌注系列進(jìn)行掃描，患者掃描過(guò)程中在平靜吸氣末屏氣至掃描結(jié)束?；颊呷⊙雠P位，屏氣掃描定位像，確定掃描范圍。掃描范圍以病灶最大層面為中心，上下各2層，層厚4 mm或8 mm（根據(jù)病灶大小）。先平掃，確認(rèn)病灶的掃描層面，再行增強(qiáng)掃描（灌注掃描）。具體參數(shù)：管電壓/電流為100 kV/80 mA，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/r，旋轉(zhuǎn)角度360°，矩陣512×512，視野320 mm×320 mm；高壓注射器于掃描第1秒起以5 mm/s注射流率經(jīng)肘靜脈注入80～100 ml碘海醇（規(guī)格：50 ml/瓶，通用電氣有限公司），延遲掃描5 s，共得到40×4幅連續(xù)圖像。采集的灌注數(shù)據(jù)傳輸至GE Advantage Window 4.3工作站，應(yīng)用Perfusion 3.0軟件包中Body Perfusion系列軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。選定掃描病灶及參照動(dòng)脈，手動(dòng)描繪確定ROI，軟件自動(dòng)分析得到ROI的時(shí)間-密度曲線(xiàn)（time density curve,TDC）。

1.4 數(shù)據(jù)后處理和分析 腫瘤的灌注規(guī)律成像后獲得ROI的TDC，進(jìn)而得出相關(guān)參數(shù)：血流速度、血流量、平均通過(guò)時(shí)間及表面通透性。探索不同掃描參數(shù)是否能預(yù)測(cè)療效，以及與RECIST 1.1版標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性。采用RECIST 1.1版評(píng)價(jià)腫瘤長(zhǎng)徑及療效，包括CR、PR、SD和PD，計(jì)算客觀緩解率（objective response rate,ORR）和疾病控制率（disease control rate,DCR），ORR=CR+PR，DCR=CR+PR+SD。無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression free survival,PFS）定義為從入組到疾病出現(xiàn)進(jìn)展或任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間；總體生存期（overall survival,OS）定義為從入組到任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間；采用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見(jiàn)毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（National Cancer Institute Common Toxicity Criteria，NCICTC）第3版在每個(gè)治療周期進(jìn)行毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)，觀察方案的血液學(xué)、非血液學(xué)及貝伐珠單抗相關(guān)的特殊不良反應(yīng)（高血壓、出血及蛋白尿等）。不良反應(yīng)按嚴(yán)重程度分為1級(jí)（輕度）、2級(jí)（中度）、3級(jí)（重度）、4級(jí)（危及生命）和5級(jí)（死亡）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，基線(xiàn)和2個(gè)周期治療后灌注參數(shù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同療效亞組基線(xiàn)灌注參數(shù)的比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。采用Pearson相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)上述灌注參數(shù)的相關(guān)性。采用Kaplan-Meier法以95%CI分析各事件終點(diǎn)的時(shí)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)和2個(gè)周期治療后檢查結(jié)果 24例患者均在貝伐珠單抗聯(lián)合化療前進(jìn)行了基線(xiàn)CT灌注成像檢查，中位時(shí)間為7（5，10）d。在2個(gè)周期治療后，第2次檢查中位時(shí)間為41（39，44）d?；€(xiàn)選取目標(biāo)腫瘤長(zhǎng)徑為（4.71±1.29）cm。

2.2 治療前后腫瘤長(zhǎng)徑和CT灌注成像參數(shù)的比較2個(gè)周期治療后，RECIST 1.1版腫瘤長(zhǎng)徑、血流速度及表面通透性較基線(xiàn)降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而血流量、平均通過(guò)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。相關(guān)性分析結(jié)果提示，血流速度與血流量呈正相關(guān)（r=0.428，P＜0.05），但與平均通過(guò)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.609，P＜0.05），血流速度與表面通透性，血流量與平均通過(guò)時(shí)間以及表面通透性，平均通過(guò)時(shí)間與表面通透性之間均無(wú)相關(guān)性（均P＞0.05）。療效達(dá)到PR 9例（37.5%），SD 10例（41.7），PD 5例（20.8%）。PR患者基線(xiàn)血流速度較SD、PD患者更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而基線(xiàn)血流量、平均通過(guò)時(shí)間和表面通透性在療效為PR、SD或PD的患者間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。不同療效患者分析發(fā)現(xiàn)，PR患者血流速度和血流量較基線(xiàn)明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而平均通過(guò)時(shí)間和表面通透性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；SD患者血流速度和表面通透性較基線(xiàn)明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而血流量和平均通過(guò)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；PD患者血流速度、血流量、平均通過(guò)時(shí)間和表面通透性與基線(xiàn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 治療前后腫瘤長(zhǎng)徑和CT灌注成像參數(shù)的比較

表2 不同療效患者治療前后腫瘤長(zhǎng)徑和CT灌注成像參數(shù)的比較

2.3 療效 24例患者的ORR為37.5%，DCR為79.2%。PFS為5.5個(gè)月（95%CI：3.1～8.3），中位OS為13.5個(gè)月（95%CI：8.6～17.0）。

2.4 24例患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 21例患者（87.5%）出現(xiàn)1級(jí)以上的不良反應(yīng)，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為1/2級(jí)。最常見(jiàn)的血液學(xué)不良反應(yīng)是白細(xì)胞下降（66.7%，其中3/4級(jí)為20.8%）。最常見(jiàn)的非血液學(xué)不良反應(yīng)是惡心、嘔吐（50%，其中3級(jí)為12.5%）。CT灌注成像檢查相關(guān)的不良反應(yīng)：惡心5例（20.8%），皮疹2例（8.3%）。貝伐珠單抗相關(guān)的不良反應(yīng)：蛋白尿6例（25.0%），高血壓4例（16.7%），鼻出血4例（16.7%）。所有患者未出現(xiàn)新的毒副反應(yīng)，未出現(xiàn)藥物相關(guān)的死亡，見(jiàn)表3。

表3 24例患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

貝伐珠單抗作為VEGF-A單克隆抗體，聯(lián)合化療治療肺癌顯示了不錯(cuò)的療效[5-7]。近期還有研究表明，分子靶向治療或免疫治療聯(lián)合貝伐珠單抗也能提高療效[13-14]。尋找一種較好的方法評(píng)價(jià)貝伐珠單抗療效顯得至關(guān)重要。在非小細(xì)胞肺癌中曾經(jīng)開(kāi)展過(guò)一些預(yù)測(cè)貝伐珠單抗療效的研究，主要是一些血漿標(biāo)志物，如VEGF配體和受體（VEGF receptors,VEGFRs）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblast growth factor,FGF）等[15-16]。血漿標(biāo)志物的預(yù)測(cè)作用至今沒(méi)有得到證實(shí)，且常規(guī)CT掃描通過(guò)測(cè)量病灶最大徑來(lái)評(píng)價(jià)治療的效果，很多時(shí)候腫瘤活性下降而最大徑無(wú)明顯變化，造成評(píng)價(jià)的誤差較大[17]。因此，找尋有效的預(yù)測(cè)療效及評(píng)估療效的輔助檢查方法成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。

CT灌注成像可以探索腫瘤新生血管形成及毛細(xì)血管通透性增加所引起的灌注值變化，而貝伐珠單抗的作用機(jī)制正是通過(guò)抑制新生血管形成、降低毛細(xì)血管通透性以及使腫瘤血管正常化[18-19]。目前有關(guān)CT灌注成像在肺癌應(yīng)用的研究較少。本研究探索CT灌注成像在晚期ns-NSCLC患者采用貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞加順鉑治療的價(jià)值，是否能預(yù)測(cè)療效及評(píng)估療效。本研究發(fā)現(xiàn)血流速度、血流量和表面通透性在治療后均有下降，和RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的腫瘤長(zhǎng)徑縮小是一致的，而平均通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，但只有血流速度和表面通透性與基線(xiàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同療效亞組分析則發(fā)現(xiàn)，對(duì)治療有獲益的患者（包括PR和SD），血流速度下降明顯，而對(duì)治療無(wú)獲益的患者，血流速度反而有所升高。Aya等[12]發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)血流量明顯下降可能識(shí)別出腫瘤對(duì)抗血管生成藥物不太可能產(chǎn)生反應(yīng)。但也有既往研究表明，治療前表面通透性較高或血流量較高的患者腫瘤組織處于高灌注狀態(tài)，血管通路比較發(fā)達(dá)（最主要是VEGF通路），對(duì)貝伐珠單抗治療的反應(yīng)更好[20-21]。而本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)治療評(píng)估為PR的患者比SD或PD的患者，基線(xiàn)血流速度明顯升高（P＜0.05），說(shuō)明血流速度能在一定程度上預(yù)測(cè)貝伐珠單抗療效。血流速度、血流量和表面通透性越高，反映腫瘤組織血流灌注更好，而平均通過(guò)時(shí)間則相反，這些參數(shù)之間存在著相關(guān)性[22-24]。而本研究發(fā)現(xiàn)只有血流速度和血流量、血流速度和平均通過(guò)時(shí)間的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為可能是樣本量較小的原因。

綜上所述，CT灌注成像可在一定程度上預(yù)測(cè)化療聯(lián)合貝伐珠單抗在晚期ns-NSCLC患者中的療效，說(shuō)明CT灌注成像作為一個(gè)潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值，尤其血流速度較高的腫瘤更有可能對(duì)貝伐珠單抗抗血管治療有應(yīng)答?；颊咝泄嘧呙钑r(shí)只取一個(gè)目標(biāo)病灶，不能很好地代表全身腫瘤，有待更好的方法學(xué)對(duì)多個(gè)病灶同時(shí)行灌注掃描。但本研究入組患者較少，有待進(jìn)一步大樣本臨床研究證實(shí)CT灌注成像的潛在預(yù)測(cè)作用。