盧斌 董科 翁文超 張兆輝 王升曄

肝癌是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-3]。肝切除術(shù)是臨床上治療肝癌的主要手段，但部分患者確診時(shí)已失去肝切除術(shù)治療機(jī)會(huì)，需要采取其他治療方法進(jìn)行治療。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）、125I放射性粒子植入術(shù)在肝癌治療中得到廣泛應(yīng)用。筆者對(duì)單純接受超聲引導(dǎo)下RFA與接受超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)治療的肝癌患者進(jìn)行回顧性分析，探討超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)治療肝癌的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年7月至2018年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下RFA治療的40例肝癌患者（對(duì)照組）與接受超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)治療的40例肝癌患者（觀察組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查、臨床癥狀、手術(shù)病理檢查確診為肝癌，病灶數(shù)量≤3個(gè)，病灶直徑＜7 cm，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；（2）具備RFA、125I放射性粒子植入術(shù)指征，接受超聲引導(dǎo)下RFA、125I放射性粒子植入術(shù)，未接受其他治療；（3）簽署知情同意書(shū)；（4）臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）既往有肝臟手術(shù)史；（4）伴有精神障礙、意識(shí)障礙。觀察組中男23例，女17例，年齡29～86（56.23±12.47）歲，臨床分期為Ⅲ期27例、Ⅳ期13例，腫瘤直徑3～6（4.55±1.12）cm；對(duì)照組中男24例，女16例，年齡30～85（56.67±13.24）歲，臨床分期為Ⅲ期28例、Ⅳ期12例，腫瘤直徑3～6（4.63±1.09）cm。兩組患者性別、年齡、臨床分期、腫瘤直徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組接受超聲引導(dǎo)下RFA治療。患者采取仰臥位，行局部浸潤(rùn)麻醉，采用日立HI VISION Preirus超聲診斷儀進(jìn)行掃描，在超聲引導(dǎo)下對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，將消融針穿刺至肝臟腫瘤病灶區(qū)域，采用美國(guó)柯惠公司Covidien Cool-tipTM射頻消融系統(tǒng)，初始功率設(shè)置為40 W，采用脈沖模式，最大功率控制在120 W，開(kāi)啟RFA治療系統(tǒng)，將病灶及邊緣至少0.5～1.0 cm范圍內(nèi)的組織消融。消融完成后對(duì)患者進(jìn)行超聲造影復(fù)查，評(píng)估消融效果，如存在消融殘余病灶，需再次進(jìn)行RFA處理。若患者存在復(fù)發(fā)未合并嚴(yán)重感染者（且病灶數(shù)量≤3個(gè)，病灶直徑＜7 cm），接受二次RFA治療。觀察組接受超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)治療，超聲引導(dǎo)下RFA步驟與對(duì)照組一致，消融完成后對(duì)患者進(jìn)行超聲造影復(fù)查，評(píng)估消融效果。采用放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，根據(jù)對(duì)無(wú)法消融及消融殘余病灶的大小勾畫(huà)計(jì)劃靶區(qū)，計(jì)算計(jì)劃靶區(qū)內(nèi)需植入的125I粒子數(shù)量，在超聲引導(dǎo)下采用18 G粒子植入針于穿刺點(diǎn)進(jìn)針，連接天津賽德放射性粒子（活度0.5～0.7 mCi）植入槍，邊退出邊將125I粒子植入。在125I粒子植入期間，醫(yī)護(hù)人員需戴好鉛眼鏡、圍裙、手套，并在術(shù)后對(duì)患者靶區(qū)側(cè)方、正前方、靶區(qū)對(duì)側(cè)的皮膚表面及口腔的輻射劑量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，與患者接觸時(shí)需注意保持100 cm，做好輻射防護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疾病控制率 隨訪術(shù)后3年，評(píng)價(jià)兩組患者的疾病控制效果，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：（1）完全緩解（complete response,CR）：腫瘤病灶完全消失，未出現(xiàn)新發(fā)病灶；（2）部分緩解（partial response,PR）：腫瘤病灶縮小幅度達(dá)到50%；（3）疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）：腫瘤病灶縮小幅度不足50%，或增大幅度不足25%；（4）病變進(jìn)展（progression disease,PD）：腫瘤病灶增大幅度達(dá)到25%，或出現(xiàn)新發(fā)病灶。疾病控制率=CR+PR+SD。

1.3.2 癌因性癥狀 記錄治療前（手術(shù)前1天）、治療后（手術(shù)后1周）兩組患者的癌因性疼痛、癌因性疲乏癥狀，疼痛癥狀采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，疲乏癥狀采用簡(jiǎn)易疲乏量表評(píng)估，兩種評(píng)分的分值范圍均為0～10分，得分越高，疼痛、疲乏程度越嚴(yán)重。

1.3.3 存活率、腫瘤復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪1、3年，分別至門診行超聲造影檢查，評(píng)價(jià)兩組患者的存活率、腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.3.4 生存質(zhì)量評(píng)分 術(shù)后隨訪1、3年，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）評(píng)估存活患者的生存質(zhì)量，量表分4個(gè)維度，即生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系，單個(gè)維度分值為0～100分，得分越高，生存質(zhì)量水平越高[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病控制率比較 觀察組患者疾病控制率為85.0%，高于對(duì)照組的65.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疾病控制率比較[例(%)]

2.2 兩組患者癌因性疼痛評(píng)分、癌因性疲乏評(píng)分的比較 兩組患者治療前癌因性疼痛評(píng)分、癌因性疲乏評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后癌因性疼痛評(píng)分、癌因性疲乏評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；治療后，觀察組患者癌因性疼痛評(píng)分、癌因性疲乏評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者癌因性疼痛評(píng)分、癌因性疲乏評(píng)分的比較（分）

2.3 兩組患者隨訪1、3年存活率、腫瘤復(fù)發(fā)率的比較 觀察組1、3年存活率均高于對(duì)照組（均P＜0.05），觀察組1、3年腫瘤復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。兩組復(fù)發(fā)患者均接受二次RFA治療。

表3 兩組患者隨訪1、3年存活率、腫瘤復(fù)發(fā)率的比較[例(%)]

2.4 兩組存活患者的生存質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后隨訪1、3年，觀察組存活患者的生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組存活患者的生存質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

肝癌具有高發(fā)病率和高病死風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，因此，臨床上需要及時(shí)治療，遏制腫瘤的進(jìn)展。但由于肝癌患者早期階段缺乏特異性癥狀，部分患者在確診時(shí)已經(jīng)發(fā)展至局部晚期階段，無(wú)法接受手術(shù)切除治療[7-8]。介入技術(shù)在近年來(lái)用于治療肝癌取得了良好的進(jìn)展，如超聲引導(dǎo)下RFA和125I放射性粒子植入術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，這兩種治療方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9-11]，已成為肝惡性腫瘤常用的治療方式，但單獨(dú)使用一種方法易造成腫瘤治療不徹底。

超聲引導(dǎo)下RFA主要是應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)航，在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針，可對(duì)穿刺針的針尖位置和進(jìn)針?lè)较蛴枰詫?shí)時(shí)顯示，確保穿刺安全性，使穿刺針準(zhǔn)確抵達(dá)肝臟腫瘤病灶，確保射頻電流能夠精準(zhǔn)作用于腫瘤組織，產(chǎn)生熱效應(yīng)，而肝腫瘤組織往往不耐熱，當(dāng)熱度達(dá)到一定程度，會(huì)逐漸消融腫瘤組織，對(duì)癌細(xì)胞內(nèi)的線粒體和溶酶體結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，發(fā)揮抗腫瘤作用[12-14]。因此，可先用超聲引導(dǎo)下RFA最大限度損毀腫瘤組織。

放射治療是肝癌局部晚期階段的治療方法，125I放射性粒子植入術(shù)是一種新型的放療手段[15]，主要是通過(guò)將125I放射性粒子直接置入至腫瘤病灶，確保125I放射性粒子在半衰期內(nèi)可持續(xù)地作用于腫瘤細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，而在超聲引導(dǎo)下植入，可提高125I放射性粒子植入的精準(zhǔn)度，確保放射性粒子植入到位，對(duì)腫瘤細(xì)胞發(fā)揮有效的殺傷作用[16-18]。

景元明等[19]運(yùn)用RFA聯(lián)合125I放射性粒子植入治療17例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，2個(gè)月后CR+PR有15例（88.2%），局部病灶均無(wú)進(jìn)展，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。王舒婷等[10]證實(shí)對(duì)于直徑＞5 cm的乏血供肝惡性腫瘤進(jìn)行RFA聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)（聯(lián)合治療組），客觀緩解率（87.2%）、疾病控制率（95.7%）、1年生存率（80.9%）均高于對(duì)照組（66.7%、81.8%、75.8%）（均P＜0.05）。而本研究中選取病灶數(shù)量≤3個(gè)，病灶直徑＜7 cm的臨床Ⅲ、Ⅳ期的患者，對(duì)照組實(shí)施超聲引導(dǎo)下RFA治療，觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)。觀察組在超聲引導(dǎo)下RFA治療后，采用超聲造影復(fù)查腫瘤病灶的消融情況，對(duì)殘留或無(wú)法消融的腫瘤病灶（靠近膈肌、膽管或門靜脈等位置的腫瘤組織易殘留）進(jìn)行125I放射性粒子植入，達(dá)到滅活殘余腫瘤的效果，彌補(bǔ)了單一運(yùn)用其他技術(shù)的不足。本研究結(jié)果顯示，觀察組的疾病控制率（85.0%）高于對(duì)照組（65.0%），治療后的癌因性疼痛評(píng)分、癌因性疲乏評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），說(shuō)明超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)可提高肝癌患者的近期療效，延緩腫瘤進(jìn)展，減輕癥狀；而且觀察組1、3年存活率均高于對(duì)照組（均P＜0.05），1、3年腫瘤復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（均P＜0.05），說(shuō)明超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)可減少患者的近中期復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后；此外，在隨訪1、3年時(shí)，觀察組存活患者的生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），說(shuō)明超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)可提升存活患者的生存質(zhì)量，這主要是因?yàn)?25I放射性粒子植入術(shù)增強(qiáng)了對(duì)腫瘤的控制效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下RFA聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)可控制肝癌患者的腫瘤進(jìn)展，減輕患者癌因性癥狀，從而提高患者的近中期存活率，減少局部復(fù)發(fā)，使存活患者的生存質(zhì)量水平提升。但本研究為回顧性分析，且病例數(shù)較少，仍需大樣本、多中心臨床進(jìn)一步研究探索。