張錦曦，劉雯雯，祝 卿△，林麗娜

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科，四川成都 610041；2.四川大學(xué)出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都 610041;3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，浙江溫州 325000

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，且隨著近年來(lái)內(nèi)鏡設(shè)備及影像技術(shù)的日益進(jìn)展，PCNL已成為目前泌尿外科治療輸尿管上段及腎臟結(jié)石最常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)[1]。相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式，PCNL的疼痛刺激較小、肌肉松弛程度要求較低，因此關(guān)于其最優(yōu)化的麻醉方式值得探討。本研究擬觀(guān)察小劑量低濃度左旋布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在PCNL中的有效性及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年2-5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擬擇期行PCNL的男性患者30例為研究對(duì)象，年齡39～65歲，身高158～176 cm，體質(zhì)量指數(shù)<28 kg/m2。納入患者無(wú)椎管內(nèi)阻滯麻醉禁忌，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病病史，無(wú)藥物濫用史，無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史，無(wú)下肢運(yùn)動(dòng)障礙、智力障礙或聽(tīng)力障礙，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)健康狀況分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者均行PCNL，其中腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石12例，單側(cè)腎盂、腎盞結(jié)石18例。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法 手術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入手術(shù)室開(kāi)放左上肢靜脈，置入18 G留置針，輸注乳酸鈉林格氏液6～8 mL/kg。監(jiān)測(cè)三導(dǎo)聯(lián)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。在右側(cè)臥位下，經(jīng)L3～L4椎間隙正中入路行硬膜外穿刺，以生理鹽水阻力消失法判斷穿刺是否成功。硬膜外穿刺成功后，將25 G筆尖式腰穿針以“針內(nèi)針?lè)ā毙兄刖W(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)清亮腦脊液緩慢流出后，勻速注入0.5%左旋布比卡因(5 mg/mL)1 mL，注射時(shí)間5 s，注射完成后退出腰穿針，在硬膜外腔向頭端置管3 cm，回抽確認(rèn)導(dǎo)管位置后，妥善固定?；颊吒钠脚P位后，5 min內(nèi)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分兩次追加0.25%左旋布比卡因共10 mL(硬膜外左旋布比卡因采用生理鹽水1∶1稀釋)。手術(shù)每超過(guò)1 h，硬膜外追加0.25%左旋布比卡因5 mL。手術(shù)過(guò)程中維持感覺(jué)阻滯平面在胸8.0以上。

1.3評(píng)價(jià)方法 患者改為平臥位即刻(T0)，硬膜外注射局部麻醉藥后10 min(T1)，術(shù)中擺放特殊體位-俯臥位時(shí)(T2)，以及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)，使用“針刺法”評(píng)估感覺(jué)阻滯程度，并記錄感覺(jué)阻滯的最高平面。運(yùn)動(dòng)阻滯程度采用改良Bromage評(píng)分評(píng)估：0分，髖、膝、踝關(guān)節(jié)都可屈曲，無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1分，不能做直腿抬起，能屈膝、踝關(guān)節(jié)屈曲；2分，僅能屈踝關(guān)節(jié)，不能彎曲膝部；3分，髖、膝、踝3個(gè)關(guān)節(jié)都不能屈。腰硬聯(lián)合麻醉效果評(píng)級(jí)方法：Ⅰ級(jí)，麻醉完善、無(wú)痛、肌肉松弛程度良好、安靜，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定。Ⅱ級(jí)，麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌肉松弛程度欠佳，有內(nèi)臟牽引痛，需用鎮(zhèn)靜劑，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)(非病情所致)。Ⅲ級(jí)，麻醉不完善，疼痛明顯或肌肉松弛程度較差，呻吟躁動(dòng)，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)。Ⅳ級(jí)，需改用其他麻醉方法，才能完成手術(shù)。

腰硬聯(lián)合麻醉5 min后未觀(guān)測(cè)到任何感覺(jué)阻滯征象，認(rèn)為本例患者麻醉失敗，改行其他麻醉方式，并移除出本研究。麻醉及手術(shù)過(guò)程中，患者血壓較基礎(chǔ)值下降超過(guò)20%時(shí)，靜脈注射間羥胺；心率低于50次/分時(shí)，靜脈注射阿托品。記錄手術(shù)持續(xù)時(shí)間，術(shù)中血管活性藥物使用情況，術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)情況，以及寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)中的一般情況 本研究中PCNL手術(shù)持續(xù)時(shí)間為(76±26)min；患者離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，距離最后一次硬膜外加藥的時(shí)間均>30 min。術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，僅有4例患者因心率下降，單次靜脈注射阿托品0.5 mg。圍術(shù)期無(wú)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心及嘔吐等不良反應(yīng)。

2.2麻醉效果 所有患者均未改變麻醉方式，在小劑量低濃度左旋布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉下順利完成了PCNL。手術(shù)醫(yī)生及患者均對(duì)麻醉效果感到滿(mǎn)意，腰硬聯(lián)合麻醉效果評(píng)級(jí)達(dá)到Ⅰ級(jí)。同時(shí)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用本研究中的麻醉方法，不僅麻醉起效迅速、鎮(zhèn)痛完善，還可減少手術(shù)開(kāi)臺(tái)的等待時(shí)間，在腰硬聯(lián)合麻醉注藥完畢恢復(fù)平臥位即可開(kāi)始放置輸尿管導(dǎo)管[T0時(shí)感覺(jué)阻滯平面在胸10.0(8.0，12.0)，改良Bromage評(píng)分為0(0，1)分]；而且由于硬膜外追加的是低濃度局部麻醉藥，患者術(shù)中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度也較輕，由平臥位轉(zhuǎn)換為俯臥位時(shí)，基本能自主完成[T2時(shí)感覺(jué)阻滯平面在胸6.0(5.0，9.0)；改良Bromage評(píng)分為1(0，2)分]。手術(shù)過(guò)程中患者可安靜休息，無(wú)呼吸抑制發(fā)生[最高感覺(jué)阻滯平面在胸6.0(5.0，7.0)，改良Bromage評(píng)分為2(1，3分)]。術(shù)后2 h回訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，患者下肢感覺(jué)已完全正常，且運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能也基本回復(fù)，能自主抬腿活動(dòng)甚至站立。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中麻醉效果評(píng)定[M(P25，P75)]

3 討 論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種常見(jiàn)的疾病，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中大多數(shù)是上尿路結(jié)石，包括輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石[2]。微創(chuàng)手術(shù)(體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)和PCNL)已成為上尿路結(jié)石常見(jiàn)的治療選擇，僅在極少數(shù)情況下需要采取開(kāi)放性手術(shù)。其中，PCNL具有結(jié)石清除率高，出血少，術(shù)后疼痛輕和住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛采用。

PCNL可在全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉下進(jìn)行，由于PCNL術(shù)中會(huì)采取特殊體位(俯臥位)，全身麻醉氣管插管后的患者不僅體位擺放困難，同時(shí)體位損傷的發(fā)生率也會(huì)升高。并且與腰硬聯(lián)合麻醉相比，全身麻醉患者術(shù)后的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、深靜脈血栓栓塞等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。由于泌尿系統(tǒng)(腎、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道)的感覺(jué)神經(jīng)支配主要來(lái)自于胸腰段和骶部脊髓，這樣的生理結(jié)構(gòu)非常適合實(shí)施區(qū)域麻醉。PCNL是通過(guò)建立從腰部皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，放置內(nèi)鏡進(jìn)入腎盞和腎盂內(nèi)。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的切口相比(20 cm左右)，PCNL僅在腋后線(xiàn)與十二肋骨交叉處進(jìn)行穿刺，其腰部的皮膚切口僅約1 cm左右。因此，當(dāng)神經(jīng)阻滯平面到達(dá)胸8.0及以上時(shí)(支配腎的交感神經(jīng)來(lái)源于脊髓胸8.0至腰1節(jié)段)，完全可為PCNL患者提供良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果。但是，硬膜外阻滯麻醉起效較慢，且發(fā)生阻滯不全的概率高于腰部麻醉。而采用單次腰部麻醉時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，更重要的是其維持時(shí)間僅約1 h，無(wú)法滿(mǎn)足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)需求。近年來(lái)，小劑量低濃度蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉(CSEA)在產(chǎn)科無(wú)痛分娩中已有廣泛的應(yīng)用[4]，其安全、靈活、有效，抑制效應(yīng)小，讓接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦步行成為可能，即“可行走的分娩鎮(zhèn)痛”。CSEA這種技術(shù)組合具有蛛網(wǎng)膜下腔麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用起效快，效果確切，減少局部麻醉藥用量，致使局部麻醉藥中毒發(fā)生概率降低，并且可以根據(jù)手術(shù)需要延長(zhǎng)麻醉維持時(shí)間。同時(shí)在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)可選擇采用小劑量局部麻醉藥，使患者血流動(dòng)力學(xué)變化更加平穩(wěn)；而麻醉阻滯平面的調(diào)控和維持，可通過(guò)硬膜外注射低濃度局部麻醉藥來(lái)實(shí)現(xiàn)，可明顯減輕運(yùn)動(dòng)阻滯程度；術(shù)后患者能及早運(yùn)動(dòng)，減少長(zhǎng)時(shí)間臥床的并發(fā)癥。PCNL這類(lèi)微創(chuàng)手術(shù)的麻醉管理主要以鎮(zhèn)痛為主、輕度肌肉松弛或無(wú)需肌肉松弛，與上述分娩鎮(zhèn)痛的麻醉要求極為相似。因此，基于尿道鏡手術(shù)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并借鑒分娩鎮(zhèn)痛的麻醉理念[5]，本研究將小劑量低濃度CSEA用于PCNL；同時(shí)，在局部麻醉藥的選擇上，采用了純左旋長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥：左旋布比卡因。與等量布比卡因相比，左旋布比卡因感覺(jué)阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間相似，能滿(mǎn)足不同手術(shù)的需要，且較羅哌卡因起效更快，鎮(zhèn)痛效果更好[6]。PCNL首先需要患者在截石位下經(jīng)輸尿管鏡逆行置入輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%左旋布比卡因1 mL后，麻醉效果確切[感覺(jué)阻滯平面在胸10.0(8.0，12.0)]，手術(shù)操作能即刻開(kāi)始，且此時(shí)患者基本還能自主完成截石體位的擺放[改良Bromage評(píng)分為0(0，1)分]。當(dāng)通過(guò)硬膜外追加低濃度0.25%左旋布比卡因10 min后，已經(jīng)能滿(mǎn)足經(jīng)皮腎鏡穿刺的鎮(zhèn)痛要求[感覺(jué)阻滯平面在胸7.5(5.0，10.0)]；同時(shí)，術(shù)中由截石位轉(zhuǎn)換為俯臥位時(shí)，由于低濃度左旋布比卡因與羅哌卡因相似，能達(dá)到感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的分離，因此大部分患者能很好地配合特殊體位的轉(zhuǎn)變[改良Bromage評(píng)分為1(0,2)]，不僅降低了手術(shù)醫(yī)生擺放體位的難度，還可避免體位性損傷。并且在有效濃度內(nèi)，左旋布比卡因擁有較低的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性，相比布比卡因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管抑制事件發(fā)生率顯著減少[7-8]，這也為手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間使用左旋布比卡因維持麻醉提供了安全性保證。

綜上所述，本研究初步探索了小劑量低濃度左旋布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在PCNL中的應(yīng)用，其對(duì)PCNL患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，運(yùn)動(dòng)阻滯程度輕，術(shù)中患者能較好地配合完成特殊體位的擺放，術(shù)后患者能及早運(yùn)動(dòng)，不良反應(yīng)少。因此，此種麻醉方式可安全有效地用于PCNL中。但是，本研究作為序貫納入30例患者的前瞻性觀(guān)察研究，臨床樣本量較少，后續(xù)需要開(kāi)展大樣本對(duì)照研究探索小劑量低濃度左旋布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉與傳統(tǒng)麻醉方法如全身麻醉在圍術(shù)期并發(fā)癥、臨床轉(zhuǎn)歸等方面的差異，進(jìn)一步論證其臨床運(yùn)用價(jià)值。