馬 冰，高 麗，李 晶，王山梅，閆文娟，袁有華，李 軼△

1.河南省人民醫(yī)院檢驗科，河南鄭州 450003；2.河南省安陽市滑縣中醫(yī)院檢驗科，河南安陽 456400；3.河南省駐馬店市平輿縣中心醫(yī)院檢驗科，河南駐馬店 463003

近年來隨著糖尿病發(fā)病率的上升，糖尿病足逐漸受到人們的重視[1]。糖尿病足潰瘍感染是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一[2]，也是非外傷致下肢截肢的主要原因之一[3]。由于糖尿病患者的免疫力低，易導(dǎo)致細菌感染，從而加重糖尿病足潰瘍程度[4]。Wagner分級是通過檢查傷口的深度和范圍來確定傷口的嚴重程度，這對于糖尿病患者的醫(yī)療護理決策十分重要[5-6]，且隨著Wagner分級的增加，糖尿病足重度感染比例升高，致殘率增加，患者預(yù)后更差[5-7]。目前，國內(nèi)外研究表明，糖尿病足感染的病原菌以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌為主[8-11]，然而不同地區(qū)的多重耐藥菌檢出率差異較大[8,12-14]。因此，本研究擬分析本地區(qū)不同Wagner分級糖尿病足感染患者的病原菌分布及藥物敏感情況，為臨床抗感染治療提供明確的治療方向。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河南省人民醫(yī)院2017年1月至2019年8月收治的210例糖尿病足組織培養(yǎng)陽性的住院患者為研究對象，其中男147例，女63例；年齡26～89歲，平均(63±9)歲；糖尿病病程0.25～28.00年，平均(12.00±4.00)年；糖尿病足潰瘍病程2.0～1 095.0 d，平均(83.0±16.5)d。

納入標準：參照《中國2型糖尿病防治指南》及《糖尿病足的相關(guān)定義和標準》，確定研究對象為糖尿病足感染患者[15-16]。糖尿病足定義：與糖尿病神經(jīng)病變和(或)下肢血管病變有關(guān)的足的組織破壞。依據(jù)Wagner糖尿病足分級標準[16]，將研究對象按累及組織嚴重程度分為6級，0級為高危險足，無潰瘍；1級有淺表潰瘍，無感染；2級有較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有膿腫或骨的感染；3級有深部潰瘍，伴有骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎；4級有局部的壞疽(趾、足跟或前足背)，并有神經(jīng)病變；5級為全足壞疽。

排除標準：(1)非糖尿病患者；(2)診斷為糖尿病患者，存在足部感染，但是無糖尿病神經(jīng)病變和(或)下肢血管病變。

1.2方法

1.2.1糖尿病足組織采樣方法 參照相關(guān)指南的標準[17]：糖尿病足淺部創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)后取組織活檢；深部感染，手術(shù)切開引流，采取組織送檢。骨髓炎患者徹底清創(chuàng)后采取骨組織送檢。

1.2.2細菌分離及藥物敏感試驗 嚴格按照操作要求，將組織標本研磨后，接種于血瓊脂、巧克力、麥康凱平板(鄭州安圖公司)，置于含5%CO2，35 ℃恒溫箱中，孵育1～5 d。將病原菌分離純化后，采用BD Phoenix 100全自動微生物分析系統(tǒng)進行細菌鑒定及藥物敏感試驗。體外藥物敏感試驗結(jié)果判定參照2021年相關(guān)標準[18]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、糞腸球菌(ATCC29212)和金黃色葡萄球菌(ATCC29213)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0及WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；病原菌耐藥率采用WHONET5.6軟件進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1糖尿病足感染患者病原微生物分布特點 按照Wagner分級結(jié)果顯示，無0級和1級糖尿病足感染患者，2級糖尿病足感染患者60例(28.6%)，3級糖尿病足感染患者65例(31.0%)，4級糖尿病足感染患者83例(39.5%)，5級糖尿病足感染患者2例(0.9%)。2級、3級和4級糖尿病足感染患者共208例，占99.0%。208例糖尿病足感染患者組織標本共培養(yǎng)出病原菌283株(2級102株，3級102株，4級79株)；革蘭陽性菌有20種，共135株(47.7%)；革蘭陰性菌有23種，共141株(49.8%)，真菌有3種，共7株(2.5%)；有58例(27.6%)患者存在混合感染。2級、3級、4級糖尿病足感染患者革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨著Wagner分級的增加，金黃色葡萄球菌檢出率逐漸降低，2級檢出率為40.2%，3級檢出率為18.6%，4級檢出率為12.7%，各級檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.330，P<0.05)。隨著Wagner分級的增加，變形桿菌屬檢出率逐漸升高，2級檢出率為3.9%、3級檢出率為8.8%、4級檢出率為21.5%，各級檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.079，P<0.05)。見表1。

表1 2級、3級、4級糖尿病足感染患者病原菌分布情況[n(%)]

2.22級、3級、4級糖尿病足感染患者金黃色葡萄球菌耐藥情況 2級糖尿病足感染患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為29.3%，3級糖尿病足感染患者MRSA檢出率為36.8%、4級糖尿病足感染患者MRSA檢出率為40.0%，各級檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.607,P>0.05)。隨著Wagner分級的增加，金黃色葡萄球菌對四環(huán)素的耐藥率逐漸升高，2級為19.5%，3級為52.6%，4級為60.0%，各級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.684,P<0.05)。所有金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/達福普汀均為100.0%敏感，對慶大霉素、利福平、左氧氟沙星有較高的敏感率，敏感率均≥75.0%。見表2。

表2 2級、3級、4級糖尿病足感染患者金黃色葡萄球菌耐藥情況(%)

2.32級、3級、4級糖尿病足感染患者變形桿菌屬耐藥情況 2級糖尿病足感染患者未檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株，3級糖尿病足感染患者ESBL菌株檢出率為66.7%，4級糖尿病足感染患者ESBL菌株檢出率為40.0%。4級糖尿病足感染患者變形桿菌屬對亞胺培南的耐藥率為5.9%，高于2級、3級糖尿病足感染患者的耐藥率(分別為0.0%、0.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.623，P<0.05)。糖尿病足感染患者對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、美羅培南等均有較高的敏感率，敏感率>88.0%，見表3。

表3 2級、3級、4級糖尿病足感染患者變形桿菌屬耐藥情況(%)

續(xù)表3 2級、3級、4級糖尿病足感染患者變形桿菌屬耐藥情況(%)

3 討 論

糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發(fā)癥，發(fā)病率高、治療困難、花費巨大[2-5]。國內(nèi)外研究表明，不同Wagner分級糖尿病足患者感染病原菌的分布及耐藥性有地區(qū)差異[8-14]，因此分析不同Wagner分級糖尿病足患者病原菌分布及耐藥性至關(guān)重要，可以指導(dǎo)臨床根據(jù)不同Wagner分級選擇有效的抗菌藥物進行抗感染治療，降低截肢率及病死率。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病足感染患者各Wagner分級中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌檢出率相當，與簡麗等[13]研究相似，但此研究未提及糖尿病足Wagner分級與金黃色葡萄球菌、變形桿菌檢出率的關(guān)系。本研究中，金黃色葡萄球菌隨Wagner分級的增加，檢出率逐漸降低(χ2=21.330，P<0.05)，變形桿菌屬隨Wagner分級的增加，檢出率逐漸升高(χ2=15.079，P<0.05)。究其原因，可能是金黃色葡萄球菌具有多種外在毒力因子，容易突破皮膚屏障，分解皮膚角質(zhì)蛋白形成淺部潰瘍，隨著住院周期的延長，導(dǎo)致毒力相對較小的革蘭陽性菌感染逐漸增多，最終變?yōu)橹饕腥揪篬14]。本研究表1中其他病原菌的檢出不能排除是皮膚污染菌，那么，對深部組織標本或創(chuàng)面基底刮取標本進行病原菌培養(yǎng)和鑒定，并多次重復(fù)送檢，已經(jīng)成為發(fā)現(xiàn)病原菌，診斷和評估感染程度與治療效果的重要手段[19-21]。

糖尿病足感染患者同樣可檢測到MRSA的感染，檢出率在5%～30%[19-21]。本研究中，MRSA檢出率隨著Wagner分級的增加而升高，2級檢出率為29.3%、3級檢出率為36.8%，4級檢出率最高，為40.0%，高于上述研究的最高檢出率(30.0%)。各級別MRSA檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.607，P>0.05)，可能原因為各級別細菌標本量相對不足，標本統(tǒng)計存在一定的局限性；也可能因糖尿病足潰瘍多有反復(fù)感染，治療療程長，患者多有反復(fù)入院治療史[4]，MRSA有院內(nèi)感染的可能，因而Wagner分級不同的標本中MRSA檢出率相似，進一步提示臨床應(yīng)加強護理，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，2級、3級、4級糖尿病足感染患者ESBL的檢出率分別為0.0%、66.7%、40.0%；變形桿菌屬對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、亞胺培南、美羅培南等均有較高的敏感率，敏感率>88.0%，臨床上推薦哌拉西林/他唑巴坦為革蘭陰性菌的經(jīng)驗用藥[11]。因此，對于不同級別的糖尿病足感染患者應(yīng)注意各級別中MRSA、ESBL的檢出率，選擇覆蓋MRSA、ESBL的抗菌藥物進行經(jīng)驗性治療[11]，之后根據(jù)療效及藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整用藥方案進行精準治療。

綜上所述，糖尿病足Wagner分級對于臨床治療具有重要意義。在臨床實踐中，組織培養(yǎng)結(jié)果具有滯后性。因此，本研究對不同Wagner分級的糖尿病足感染患者的病原菌分布及耐藥率分析可為臨床抗菌藥物選擇提供參考，以實現(xiàn)降低耐藥性、延緩創(chuàng)面深度發(fā)展、提升創(chuàng)面愈合率，改善預(yù)后的目的。