霍家敏，李學(xué)文

(山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院·山西白求恩醫(yī)院·山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院·同濟(jì)山西醫(yī)院心血管內(nèi)科，太原 030032)

非瓣膜性心房顫動(dòng)(non-valvular atrial fibrillation, NVAF)是臨床上最常見的快速型心律失常[1]，是心源性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上約90%發(fā)生缺血性卒中的心房顫動(dòng)患者的血栓來(lái)源于左心耳(left atrial appendage, LAA)[2]。與非心房顫動(dòng)相關(guān)卒中相比，心房顫動(dòng)相關(guān)卒中癥狀更嚴(yán)重，致殘率及死亡率均更高，且更易復(fù)發(fā)[3]。Di Biase等[4]將LAA分為雞翅型、風(fēng)向袋型、仙人掌型和菜花型，其中菜花型LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)最復(fù)雜，最易形成血栓。實(shí)際上LAA形態(tài)多樣，這四種形態(tài)學(xué)分類并不能涵蓋LAA全部形態(tài)；同時(shí)心房顫動(dòng)患者LAA結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，因此不可簡(jiǎn)單的歸于某一類型。本研究采用雙源CT對(duì)LAA結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，旨在探討NVAF患者LAA結(jié)構(gòu)與血栓形成之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年1月至2021年1月于山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院擬行射頻消融術(shù)的NVAF患者283例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行心電圖診斷為心房顫動(dòng)；均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖( transthoracic echocardiography,TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)及雙源CT檢查；配合度高，可耐受造影劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：中重度的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全；先天性心臟病、心肌病及心臟腫瘤；患有影響檢查結(jié)果的食管疾??；合并嚴(yán)重器官功能不全；接受心臟外科手術(shù)、射頻消融術(shù)或心臟內(nèi)置入術(shù)；孕婦及哺乳期婦女；臨床資料不完整、圖像質(zhì)量欠佳。本研究符合并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 通過住院病歷系統(tǒng)收集入選患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、吸煙史、飲酒史、心房顫動(dòng)病程(精確至月)、心房顫動(dòng)類型、是否合并睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS)、高血壓、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease, CHD)、腦卒中/短暫性缺血性發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)/血栓栓塞病史(history of thromboembolism, TE)、血管疾病及充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure,CHF)/左心室功能障礙。對(duì)所有納入患者進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分并記錄。本研究依據(jù)TEE結(jié)果將LAA內(nèi)有血栓的患者歸為血栓組(40例)，無(wú)血栓患者歸為非血栓組(243例)。分析2組患者病歷資料及影像檢查結(jié)果差異。

1.2.2 心房顫動(dòng)分類 心房顫動(dòng)分類參照2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology, ESC)發(fā)布的心房顫動(dòng)管理指南[5]，將持續(xù)時(shí)間≤7 d，可自行終止的心房顫動(dòng)定義為陣發(fā)性心房顫動(dòng)；持續(xù)時(shí)間>7 d，不能自行終止或持續(xù)時(shí)間≤7 d，需要藥物或電復(fù)律才能終止的心房顫動(dòng)定義為持續(xù)性心房顫動(dòng)。

1.2.3 CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng) CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)[5]，即C為CHF/左心室功能障礙，H為高血壓，A為年齡>65歲，D為糖尿病，Sc為女性，V為血管疾病(包括血管疾病是指心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊及外周動(dòng)脈疾病)，以上危險(xiǎn)因素均為1分；A2為年齡≥75歲，S2為既往腦卒中/TIA/TE，以上危險(xiǎn)因素評(píng)分均為2分。且最高評(píng)分為9分。

1.2.4 左心耳結(jié)構(gòu)指標(biāo)的獲取及測(cè)量方法 本研究采用雙源CT無(wú)心電門控模式雙期掃描，增強(qiáng)掃描第1期為右心房室對(duì)比充盈，第2期為左心房室對(duì)比充盈，進(jìn)行心臟房室結(jié)構(gòu)成像，掃描完成后，掃描工作站設(shè)定自動(dòng)重建最佳收縮期圖像數(shù)據(jù)并傳至后處理工作站(SYNGO.VIA)進(jìn)行圖像重組后測(cè)量，過程中由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)并對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行核查。

LAA結(jié)構(gòu)測(cè)量方法：(1)LAA-L為從LAA口的中點(diǎn)到主葉尖沿著中心軸測(cè)量的直線的總和；(2)LAA-H為L(zhǎng)AA口平面至最高點(diǎn)之間垂直距離；(3)LAA-V為用體積測(cè)量工具手工繪畫單個(gè)短軸節(jié)段的心內(nèi)邊界，LAA長(zhǎng)軸視圖由多個(gè)短軸節(jié)段疊加得到；(4)LAA第一彎曲度為L(zhǎng)AA根部與尖部第一轉(zhuǎn)折處角度；(5)LAA葉數(shù)為從主葉出發(fā)，長(zhǎng)寬高均>1 cm。

1.3 生化指標(biāo)

記錄入選患者入院后第1次檢測(cè)的血肌酐(serum creatinine, SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、尿酸(uric acid, UA)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen, Fbg)、D-二聚體(D-dimer, D-D)、甘油三酯(triglycerides, TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)以及平均血小板體積(mean platelet volume, MPV)。

1.4 影像學(xué)指標(biāo)

據(jù)TTE結(jié)果，記錄患者左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)和左房前后徑(left atrial diameter, LAD)。所有入選患者均行雙源CT檢查，并對(duì)掃描后的圖像進(jìn)行三維重建，記錄LAA的長(zhǎng)徑(left atrial appendage length, LAA-L)、LAA的容積(left atrial appendage volume, LAA-V)、LAA的高度(left atrial appendage height, LAA-H)、第一彎曲度及葉數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料比較

與非血栓組相比，血栓組患者BMI值較大，心房顫動(dòng)病程較長(zhǎng)，CHA2DS2-VASc評(píng)分較高，持續(xù)性心房顫動(dòng)比例較大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；2組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并SAHS及CHD比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表1)。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 2組患者生化指標(biāo)比較

與非血栓組相比，血栓組患者UA及BNP較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；2組患者SCr、BUN、Fbg、D-D、TG、LDL-C、Hcy及MPV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05; 表2)。

表2 2組患者生化指標(biāo)比較

2.3 2組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

與非血栓組相比，血栓組患者LAD、LAA-L、LAA-V、LAA第一彎曲度及葉數(shù)較多，LVEF較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；2組患者LAA-H比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表3 2組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

2.4 單因素和多因素logistic回歸分析

2組患者BMI、心房顫動(dòng)病程、CHA2DS2-VASc評(píng)分、持續(xù)性心房顫動(dòng)比例、UA、BNP、LVEF、LAD、LAA-L、LAA-V、LAA第一彎曲度和LAA葉數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將上述因素作為自變量納入二元logistic回歸分析。單因素分析結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)病程、持續(xù)性心房顫動(dòng)比例、CHA2DS2-VASc評(píng)分、UA、BNP、LVEF、LAD、LAA-L、LAA-V、LAA第一彎曲度以及LAA葉數(shù)與NVAF患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果示，CHA2DS2-VASc評(píng)分、LAD、LAA-L、LAA-V、LAA第一彎曲度及LAA葉數(shù)是NVAF患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表4 左心耳血栓形成單因素和多因素logistic回歸分析

2.5 ROC曲線分析

對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分、LAD、LAA-V、LAA-L、LAA第一彎曲度及LAA葉數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示：CHA2DS2-VASc評(píng)分最佳截?cái)帱c(diǎn)為4分，LAD最佳截?cái)帱c(diǎn)為39.5 mm，LAA-V最佳截?cái)帱c(diǎn)為7.155 cm3，LAA-L最佳截?cái)帱c(diǎn)為25.01 mm，LAA第一彎曲度最佳截?cái)帱c(diǎn)為121.5 °，LAA葉數(shù)最佳截?cái)帱c(diǎn)為3葉(表5，圖1)。

本研究對(duì)LAA結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)分，即LAA-V7.155 cm3，LAA-L≥25.01 mm、LAA第一彎曲度≥121.5°、LAA葉數(shù)≥3各為1分，并對(duì)LAA結(jié)構(gòu)評(píng)分進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)顯果示：LAA結(jié)構(gòu)評(píng)分截?cái)帱c(diǎn)為≥2分(AUC=0.946,P<0.001；表5，圖1)。

表5 左心耳血栓形成獨(dú)立危險(xiǎn)因素的ROC曲線分析

圖1 預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討 論

LAA為稍扁平的管狀盲端結(jié)構(gòu)，通常有一個(gè)或多個(gè)彎曲，頸部狹窄，末端有分葉，壁內(nèi)富含梳狀肌，表面凹凸不平[6]。LAA特殊的解剖結(jié)構(gòu)使其成為心房顫動(dòng)患者血栓形成最常見的部位[2]。竇性心律時(shí)，LAA內(nèi)血流呈規(guī)律四相波，可以防止血液停滯和血栓的形成。當(dāng)心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)LAA各壁運(yùn)動(dòng)速度降低，四相波不明顯，代之以振幅不一的鋸齒波，血液不能完全排空，導(dǎo)致LAA不斷增大，進(jìn)而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[7,8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血栓組患者LAA-L、LAA-V明顯大于非血栓組(P<0.001)，且多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)二者均為心房顫動(dòng)患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這可能是由于心房顫動(dòng)本身導(dǎo)致的LAA重構(gòu)，也可能與先天性因素有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)LAA葉數(shù)≥3葉時(shí)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Yamamoto等[9]研究發(fā)現(xiàn)與單葉LAA相比，多葉LAA內(nèi)血液流速更低，更易形成血栓，與本研究結(jié)果相一致。

有研究表明LAA第一彎曲度越大，血流速度越慢，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。本研究發(fā)現(xiàn)LAA第一彎曲度≥121.5°時(shí)可顯著增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，與之前研究結(jié)果不同的是，此次研究得出的角度偏大，可能與納入對(duì)象均為擬行射頻消融術(shù)的NVAF患者、發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)、LAA發(fā)生重構(gòu)有關(guān)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)2例雞翅型LAA第一彎曲處角度較大，其中1例LAA內(nèi)可見血栓。因此與傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)描述相比，LAA彎曲的角度可能是一個(gè)更重要的預(yù)測(cè)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的因素。

本研究發(fā)現(xiàn)LAD≥39.5 mm可增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。左心房重構(gòu)既是心房顫動(dòng)形成的原因，也是心房顫動(dòng)的后果。LAD增大和心肌纖維化為心房顫動(dòng)發(fā)生提供條件[11]。反之，心房顫動(dòng)可激活鈣依賴性蛋白酶和磷酸酶使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多，破壞左心房收縮纖維，影響線粒體功能，導(dǎo)致心房肌細(xì)胞肥大，左心房機(jī)械功能下降，進(jìn)一步誘發(fā)心房顫動(dòng)，導(dǎo)致心房顫動(dòng)反復(fù)發(fā)作，難以終止[12,13]。心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，左心房和左心耳內(nèi)規(guī)律血流消失代之以鋸齒樣改變可損傷血管內(nèi)皮，引起血小板聚集，易于形成血栓[14-16]。

有研究認(rèn)為陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者與持續(xù)性或長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)幾乎相同[5]。也有研究認(rèn)為，相比于陣發(fā)性心房顫動(dòng)，持續(xù)性心房顫動(dòng)病程更長(zhǎng)，負(fù)荷更重，LAA結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變更明顯，因此血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。本研究單因素分析示持續(xù)性心房顫動(dòng)與血栓形成相關(guān)，而多因素分析矯正了混雜因素后，在P<0.05的檢驗(yàn)水平上無(wú)法表明持續(xù)性心房顫動(dòng)為血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但持續(xù)性心房顫動(dòng)與血栓形成之間的關(guān)系不可忽視，需要大樣本及多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，LAA結(jié)構(gòu)是NVAF患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床評(píng)估NVAF患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)作用。本研究缺點(diǎn)在于納入對(duì)象均為住院患者，且為單中心研究，納入病例數(shù)較少，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在偏差，仍需更大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。