譚靜，張迎花，司瑾，左雪冰，李靜

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院：1心臟內(nèi)科，2老年醫(yī)學(xué)科，北京 100053)

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展期，高齡不僅是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是最強(qiáng)的死亡預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病的嚴(yán)重類型，為患者致死致殘的主要原因。早期、快速并完全地開(kāi)通梗死相關(guān)血管是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是指南推薦的恢復(fù)心肌血流灌注的優(yōu)選方案。然而，大型臨床隨機(jī)對(duì)照研究常將≥75歲STEMI患者列為排除標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)臨床研究較少。此外，高齡STEMI患者癥狀往往不典型，易發(fā)生就診延誤，心肌梗死并發(fā)癥及腎功能不全等伴隨疾病發(fā)生率高，且抗栓藥物治療耐受性差，易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。因此，在臨床實(shí)踐中老年較年輕STEMI患者更少接受PCI治療[1]。本研究回顧性分析我院近年來(lái)的臨床病例資料，探討≥75歲急性STEMI患者接受PCI治療的狀況、影響因素及預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2009年4月至2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室收治的425例≥75歲的急性STEMI患者的臨床資料，其中男性220例，女性205例，年齡75～93(80.5±4.0)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)至心臟外科接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。根據(jù)治療方式將患者分為急診PCI組(112例)、擇期PCI組(80例)和保守治療組(233例)。其中，急診PCI組男性64例，女性48例，年齡75～91(79.9±4.0)歲；擇期PCI組男性45例，女性35例，年齡75～90 (78.5±2.8)歲；保守治療組男性111例，女性122例，年齡75～93(81.4±4.1)歲。STEMI診斷符合心肌壞死標(biāo)志物水平升高、持續(xù)性心肌缺血癥狀以及相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1 mV且有動(dòng)態(tài)變化。

1.2 方法

通過(guò)查閱病歷，記錄患者臨床特征、住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查和指標(biāo)、治療方法以及并發(fā)癥發(fā)生情況。為避免造影劑影響，以行急診冠狀動(dòng)脈造影之前采集的血標(biāo)本檢驗(yàn)的肌酐值進(jìn)行分析，其余化驗(yàn)指標(biāo)采用入院次日采集的空腹血標(biāo)本檢驗(yàn)值。對(duì)入組患者每1～3個(gè)月以門(mén)診或電話方式隨訪至2019年12月，主要觀察終點(diǎn)為全因死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者臨床資料比較

3組患者年齡、肌酐清除率、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、心功能Killip分級(jí)≥Ⅱ比例以及發(fā)病至就診時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。保守治療組年齡最大，擇期PCI組年齡最小，3組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。保守治療組肌酐清除率最低，擇期PCI組肌酐清除率最高，3組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。保守治療組血紅蛋白顯著低于急診PCI組和擇期PCI組，心功能Killip分級(jí)≥Ⅱ比例顯著高于急診PCI組和擇期PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。保守治療組紅細(xì)胞比容低于急診PCI組(P<0.01)?；颊甙l(fā)病至就診中位時(shí)間為7 h，發(fā)病12 h到院的比例為64%(272/425)。急診PCI組發(fā)病至就診時(shí)間顯著低于保守治療組與擇期PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01；表1)。

表1 3組患者臨床資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析影響治療策略選擇的因素

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床資料(年齡、肌酐清除率、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、心功能Killip分級(jí)≥Ⅱ以及發(fā)病至就診時(shí)間)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病至就診時(shí)間(OR=0.841,95%CI0.792～0.893;P<0.001)和心功能Killip≥Ⅱ級(jí)(OR=0.440,95%CI0.238～0.814;P<0.01)是影響急診PCI的獨(dú)立因素；年齡(OR=1.259,95%CI1.129～1.405;P<0.001)、肌酐清除率(OR=0.972,95%CI0.952～0.993;P<0.01)和心功能Killip≥Ⅱ級(jí)(OR=2.958,95%CI1.420～6.163;P<0.01)是影響擇期PCI的獨(dú)立因素。

2.3 3組患者住院期間不良事件及死亡情況比較

住院期間患者死亡62例(14.6%)，其中心源性死亡60例，急性腦出血死亡1例，動(dòng)脈瘤破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡1例。3組患者心室顫動(dòng)及全因死亡發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。3組間兩兩比較顯示，擇期PCI組心室顫動(dòng)的比例顯著低于急診PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。保守治療組全因病死率顯著高于擇期PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 3組患者住院期間不良事件及死亡情況比較

2.4 遠(yuǎn)期死亡分析

中位隨訪時(shí)間31(12,53)個(gè)月，失訪8例(1.9%)，累積全因死亡178例(41.9%)。其中，住院期間死亡62例(14.6%)、隨訪期間死亡116例(27.3%)。隨訪期間心源性死亡96例(82.8%)；非心源性死亡20例(17.2%)，其中消化道出血1例，急性腦梗死2例，腫瘤9例，肺炎4例，腎衰竭2例，急性肺栓塞1例及膽道感染1例。

急診PCI組、擇期PCI組和保守治療組累積死亡患者分別為32(28.6%)、17(21.3%)和129(55.4%)。Kaplan-Meier生存曲線發(fā)現(xiàn)，3組患者累積生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank 檢驗(yàn)χ2=43.319,P<0.001)。保守治療組累積生存率顯著低于急診PCI組和擇期PCI組(均P<0.05；圖1)。

圖1 急診PCI組、擇期PCI組和保守治療組Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討 論

再灌注治療是急性STEMI患者救治的關(guān)鍵措施，策略主要有直接PCI和藥物溶栓。藥物溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血并發(fā)癥，且出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增高。因此，在早些年的指南和臨床工作中常把年齡≥75歲列為溶栓治療的相對(duì)禁忌證[2]。近年的指南和專家共識(shí)指出再灌注治療無(wú)年齡限制，但仍推薦急診PCI為高齡STEMI患者救治的首選策略[3]。本研究近10年的資料顯示，≥75歲STEMI患者再灌注治療比例較低，急診冠狀動(dòng)脈造影比例為31.5%，急診PCI比例為26.4%，擇期PCI比例為18.8%。隨著臨床研究證據(jù)的豐富以及介入技術(shù)的提高，近年來(lái)老年STEMI患者接受PCI比例呈升高趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)Sui等[4]的回顧性研究顯示，2014～2017年≥80歲STEMI患者接受侵入性檢查治療策略比例為60%。國(guó)外一項(xiàng)2014～2016年的研究顯示，≥75歲STEMI患者接受直接PCI的比例為81.5%[5]。

高齡STEMI患者再灌注治療率低的原因是多方面的，本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至就診延遲和入院心功能Killip≥Ⅱ級(jí)是影響急診PCI實(shí)施的獨(dú)立因素；高齡、肌酐清除率降低和入院心功能Killip≥Ⅱ級(jí)是影響擇期PCI的獨(dú)立因素。2019 年中國(guó)成人急性 STEMI醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告顯示，患者發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院中位時(shí)間為4.5 h，發(fā)病12 h到院的比例為80%[6]。本研究結(jié)果顯示，高齡STEMI患者發(fā)病至就診中位時(shí)間為7 h，發(fā)病12 h就診的比例為64%，其中擇期PCI和保守治療組患者發(fā)病至到院時(shí)間明顯延遲?？紤]原因可能為高齡患者多存在虛弱、認(rèn)知功能和肢體活動(dòng)障礙及癥狀不典型，常未及時(shí)聯(lián)系家人或呼叫急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)從而錯(cuò)過(guò)再灌注治療時(shí)間窗。高齡STEMI患者心力衰竭發(fā)生率高，PCI治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。有研究發(fā)現(xiàn)，STEMI合并急性心力衰竭接受PCI的患者，隨著心功能Killip分級(jí)增加，住院病死率顯著升高[7]。高齡患者冠狀動(dòng)脈病變常彌漫、復(fù)雜，合并嚴(yán)重鈣化，PCI TIMI血流達(dá)Ⅲ級(jí)比例者較年輕患者低[8]。此外，嚴(yán)重腎功能不全患者[腎小球?yàn)V過(guò)率<30 ml/(min·1.73 m2)]接受PCI，1年內(nèi)出現(xiàn)腎功能惡化(腎小球?yàn)V過(guò)率下降>20%或開(kāi)始永久透析)比例為34.1%[9]。因此，高齡STEMI患者如存在入院心、腎功能差，需要醫(yī)患雙方慎重考慮治療策略。患者的預(yù)期壽命、患者和家屬意愿以及醫(yī)師技術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素常影響PCI策略的實(shí)施，最終常傾向于選擇藥物保守治療。

針對(duì)高齡STEMI患者介入治療獲益及風(fēng)險(xiǎn)的研究有限，一些觀察性研究證實(shí)急診PCI治療可顯著降低高齡STEMI患者病死率，改善患者預(yù)后。中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)研究顯示，≥75歲STEMI患者接受直接PCI、溶栓及無(wú)再灌注治療的住院死亡率分別為7.7%、15.0%和19.9%[10]。國(guó)外資料顯示，≥85歲STEMI患者接受侵入性治療住院期間，30 d、1年以及遠(yuǎn)期病死率均顯著降低，侵入治療是降低遠(yuǎn)期病死率的獨(dú)立影響因素[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，保守治療組住院期間及遠(yuǎn)期死亡率更高。擇期PCI患者住院期間全因死亡及心室顫動(dòng)發(fā)生率相對(duì)低，原因可能是急性STEMI發(fā)生心室顫動(dòng)等多在發(fā)病1周內(nèi)，而擇期PCI患者經(jīng)治療評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)和電穩(wěn)定以及臨床狀況都相對(duì)良好，故無(wú)室顫事件發(fā)生，住院期間死亡率也最低。但隨訪發(fā)現(xiàn)，擇期PCI組基線狀況優(yōu)勢(shì)逐漸減退，遠(yuǎn)期生存率低于急診PCI組患者。

綜上所述，本研究≥75歲STEMI患者接受PCI治療的比例較低，就診延遲、高齡及心腎功能不全與治療策略的選擇有關(guān)，接受PCI治療的患者近期及遠(yuǎn)期存活率更高。優(yōu)化高齡STEMI患者的救治策略需全面權(quán)衡患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期生存期和生活質(zhì)量等，未來(lái)有待更豐富的研究證據(jù)在臨床實(shí)踐中進(jìn)行探索。本研究局限性在于為單中心、非隨機(jī)對(duì)照的回顧性分析，部分臨床資料搜集不完整，隨訪期間血運(yùn)重建治療、服藥依從性等可能影響預(yù)后的因素未納入分析。