王凌霄，沈靜，徐圣君，于佳，陳熙

(成都市第五人民醫(yī)院·成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科·成都市老年疾病研究所，成都 611137)

膿毒癥是導(dǎo)致老年患者高病死率與高致殘率的主要原因之一。由于老年人常多病共存，老年膿毒癥起病隱匿，臨床癥狀不典型，漏診率及誤診率高，且易繼發(fā)混合多重感染，使得臨床診療過程困難且復(fù)雜?，F(xiàn)報(bào)道1例高齡老年膿毒癥合并混合感染患者的診治過程，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)高齡膿毒癥的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者女性，85歲，因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰3 d，伴呼吸困難,發(fā)熱1 d于2020年11月4日入住我院。院外最高體溫39.0 ℃，曾自服“阿莫西林1 g，bid*3 d”,無明顯療效。既往病史：慢性阻塞性肺疾病20余年，間斷使用支氣管擴(kuò)張吸入制劑；高血壓病史10余年；腦梗死3余年(現(xiàn)遺留四肢肌力下降，行走不穩(wěn))；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3余年(冠狀動(dòng)脈支架植入狀態(tài))；2型糖尿病2余年(未規(guī)律治療)；無長期抽煙史、粉塵接觸史及過敏史。

入院查體體溫36.5 ℃，脈搏74次/min，呼吸22次/min，血壓122/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度90%。神志清楚，高枕臥位，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕啰音伴呼氣相哮鳴音。

入院診斷(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重；(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；(3)高血壓病3級(jí)很高危組；(4)2型糖尿?。?5)腦梗死后遺癥期 ；(6)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

2 討 論

老年膿毒癥患者這一特殊群體常存在免疫老化、合并基礎(chǔ)疾病多及既往抗菌藥物暴露等情況，增加了患者的感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及疾病的治療難度。與年輕患者相比，老年膿毒癥患者臨床常表現(xiàn)為非典型性和非特異性的癥狀，總體健康水平下降[1]，使得膿毒癥的早期識(shí)別難度增大。此外，老年膿毒癥多涉及器官功能損傷，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，二者并發(fā)死亡率達(dá)20%～50%[2]。

病原學(xué)診斷及治療是本案例的一大挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者G+菌與G-菌在致炎以及炎癥反應(yīng)程度方面具有協(xié)同性，導(dǎo)致混合感染患者入住ICU及使用機(jī)械通氣時(shí)間延長，預(yù)后差[3]。同時(shí)，膿毒癥患者全身炎癥反應(yīng)綜合征消退后，通常會(huì)過渡至嚴(yán)重的免疫抑制階段，易導(dǎo)致繼發(fā)(二重)感染。有研究發(fā)現(xiàn)，93%的膿毒癥患者合并有病毒感染[4]。膿毒癥患者HHV檢出率高達(dá)51.3%，且HHV DNA 序列數(shù)值與膿毒癥患者的病死率呈正相關(guān)[5]。但由于現(xiàn)有微生物檢測(cè)技術(shù)敏感性和臨床樣本獲取的限制，目前尚缺乏詳細(xì)的老年膿毒癥混合感染的流行病學(xué)資料。本例患者在多病共存的背景下，存在膿毒癥高危因素。疾病初期以非特異性癥狀(咳嗽、黃痰、發(fā)熱及乏力)為主要表現(xiàn)，膿毒癥臨床表現(xiàn)不典型，早期識(shí)別和診斷困難?；颊叽嬖诙喾N免疫抑制性因素(高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、近期抗生素暴露史及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等)，且隨著住院時(shí)間延長，繼發(fā)多重混合感染，病情反復(fù)且進(jìn)展迅速，誘發(fā)MODS(呼吸衰竭，心力衰竭，后繼發(fā)病毒性腦膜炎)，增加了治療難度。當(dāng)患者繼發(fā)多重感染時(shí)，治療時(shí)間窗窄，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療效果不理想，且常規(guī)病原學(xué)檢測(cè)(血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng))結(jié)果均為陰性，無有效的病原學(xué)依據(jù)。此外，目前針對(duì)老年膿毒癥開展的臨床研究較少，指南也無特殊推薦或建議，且本案例存在治療矛盾(如抗結(jié)核治療的不良反應(yīng)與肝功能異常)，使得病原菌診斷和抗感染治療方案選擇變得復(fù)雜且棘手。本例應(yīng)用mNGS技術(shù)從患者痰液和血液標(biāo)本中獲取病原學(xué)依據(jù)，針對(duì)性給予治療，有效實(shí)現(xiàn)了多個(gè)靶點(diǎn)的協(xié)同作用。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，mNGS能夠定量地評(píng)估血漿中細(xì)菌DNA水平，從而區(qū)分病原體和污染物，為多種混合感染病原體(尤其是真菌和病毒)的檢測(cè)開辟了新的技術(shù)路徑[6]。斯坦福大學(xué)急診醫(yī)學(xué)中心研究顯示，mNGS對(duì)膿毒癥病原學(xué)的診斷陽性率遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)培養(yǎng)法(48.6%和18.1%)，且53.7%的報(bào)告可檢出≥1種病原菌微生物[7]。此外，針對(duì)繼發(fā)的MODS,本例采用了積極的綜合救治模式，包括及時(shí)的無創(chuàng)機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、免疫支持以及加強(qiáng)對(duì)心、腦、腎、血液系統(tǒng)等重要器官系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)等，這也是本案例救治成功的重要措施。

綜上所述，老年膿毒癥的臨床表現(xiàn)為非典型性和非特異性，易誘發(fā)MODS。因此，臨床中當(dāng)高齡重癥患者出現(xiàn)病情遷延時(shí)，需警惕繼發(fā)多重感染。mNGS作為重癥多重感染患者的病原體篩查與鑒定方法，可提供快速高效的技術(shù)支持，在老年感染患者發(fā)生無法逆轉(zhuǎn)的膿毒癥及MODS之前對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，將最大限度地降低病死率及病殘率。