李立強(qiáng)，佟鑄，崔世軍，郭建明，郭連瑞

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

盡管血管腔內(nèi)治療在下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中因操作簡(jiǎn)便及微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛應(yīng)用，但在某些特殊解剖部位如股總動(dòng)脈(common femoral artery，CFA)處病變的處理上仍存在爭(zhēng)議。腔內(nèi)治療手段如股總動(dòng)脈斑塊切除、激光消融、藥物涂層球囊擴(kuò)張及自膨支架植入等雖然有文獻(xiàn)支持其安全性和有效性，但尚無(wú)直接對(duì)照研究表明其在一期通暢率和免于靶血管再干預(yù)率方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，即股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(common femoral artery endarte-rectomy，CFAE)[1]。因此，CFAE自20世紀(jì)50年代以來(lái)首次報(bào)道至今，仍被認(rèn)為是CFA硬化閉塞性病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。同時(shí)，以CFAE切口作為手術(shù)入路，同期行近端髂動(dòng)脈或遠(yuǎn)端股腘動(dòng)脈腔內(nèi)治療，即雜交手術(shù)，也是處理多節(jié)段復(fù)雜下肢動(dòng)脈病變的常用手段。但CFAE仍存在中遠(yuǎn)期通暢率較差、有較高的再干預(yù)率等問題[2]。本研究旨在探討CFAE術(shù)后再狹窄的影響因素，為改善其預(yù)后提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2011年1月至2019年9月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科行CFAE手術(shù)的136例患者的臨床資料。記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，合并高血壓、糖尿病、吸煙史情況，以及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等化驗(yàn)結(jié)果。

納入患者均符合下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在CFA狹窄閉塞病變后行CFAE。排除合并嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常及血液病患者。

1.2 方法

全部患者均于術(shù)后3、6及12個(gè)月出現(xiàn)術(shù)后下肢間歇性跛行加重甚至靜息痛等不適時(shí)，復(fù)查下肢動(dòng)脈超聲。下肢動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果由專業(yè)血管超聲科醫(yī)師進(jìn)行操作并診斷。通過電話或門診對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄患者臨床癥狀體征及CFA再狹窄程度。將CFAE術(shù)后區(qū)域和CFA近端無(wú)病變區(qū)收縮期峰值流速比值(peak systolic velocity ratio, PSVR)>2.4定義的再狹窄>70%的患者納入狹窄組，PSVR≤2.4定義的再狹窄≤70%的患者則納入通暢組[3]。記錄再狹窄發(fā)生時(shí)間，并對(duì)通暢組及再狹窄組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

記錄手術(shù)側(cè)別、術(shù)中同期行髂動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈支架置入術(shù)、同期因股深動(dòng)脈處存在重度狹窄閉塞病變行股深動(dòng)脈成形術(shù)、縫合股動(dòng)脈時(shí)使用補(bǔ)片(Braun公司，德國(guó))以及術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥情況，以術(shù)前CT血管成像(CT angiography，CTA)評(píng)估膝下流出道情況，如行CFAE同期行腔內(nèi)治療則以術(shù)中造影結(jié)果評(píng)估膝下流出道情況。記錄CFAE傷口并發(fā)癥發(fā)生及轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 再狹窄組和通暢組患者的臨床資料比較

再狹窄組患者47例，通暢組患者89例。2組患者的年齡、性別、合并高血壓、BMI、FIB、TG、TCH、HDL-C、手術(shù)側(cè)別、同期置入髂動(dòng)脈支架、同期置入股淺動(dòng)脈支架、股深動(dòng)脈成形術(shù)及使用補(bǔ)片情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但2組患者合并糖尿病、吸煙情況、LDL-C和膝下流出道比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表1)。

表1 2組患者臨床資料比較

CFAE傷口并發(fā)癥方面，再狹窄組及通暢組于術(shù)后1 d各發(fā)生腹股溝血腫1例，于術(shù)后3 d各發(fā)生局部淋巴漏1例，給予對(duì)癥處理后均痊愈。

2.2 CFAE術(shù)后再狹窄影響因素的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型

單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型結(jié)果顯示，CFEA術(shù)后再狹窄與年齡、性別、合并高血壓、BMI、FIB、TG、TC、HDL-C、LDL-C、手術(shù)側(cè)別、同期置入髂動(dòng)脈支架、同期置入股淺動(dòng)脈支架、股深動(dòng)脈成形術(shù)及使用補(bǔ)片情況均無(wú)關(guān)(P>0.05)；而與合并糖尿病、吸煙史及膝下流出道條件相關(guān)(P<0.05；表2)。

表2 CFEA術(shù)后再狹窄影響因素的單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

2.3 CFAE術(shù)后再狹窄影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型

結(jié)合單因素分析結(jié)果，將合并糖尿病、吸煙史及膝下流出道條件納入多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。結(jié)果表明，合并糖尿病、吸煙史和膝下流出道情況和CFAE術(shù)后發(fā)生再狹窄獨(dú)立相關(guān)，其中合并糖尿病、吸煙史均是危險(xiǎn)因素(RR>1，P<0.05)，而膝下流出道≥2為保護(hù)因素(RR<1，P<0.05；表3)。三項(xiàng)危險(xiǎn)因素的Kaplan-Meier曲線詳見圖1～3。

表3 CFAE術(shù)后再狹窄影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型結(jié)果

圖1 合并糖尿病和未合并糖尿病患者的生存曲線

圖2 吸煙和無(wú)吸煙史患者的生存曲線

圖3 不同膝下流出道條件下患者的生存曲線

3 討 論

CFA因走行于走路活動(dòng)的關(guān)節(jié)處，且該處病變多為彌漫性、鈣化性病變，因此植入支架易發(fā)生折斷，通暢率低，甚至發(fā)生急性動(dòng)脈血栓形成[4]。近年來(lái),盡管腔內(nèi)治療器械耗材如藥物涂層球囊、斑塊旋切裝置以及激光消融導(dǎo)管在CFA病變處得到了更多的應(yīng)用，但尚無(wú)證據(jù)表明腔內(nèi)治療在一期通暢率和免于靶血管再干預(yù)率方面優(yōu)于傳統(tǒng)的CFAE手術(shù)[1]。因此，傳統(tǒng)的CFAE仍有其應(yīng)用價(jià)值，可以去除管腔內(nèi)的頑固動(dòng)脈硬化病變。也可同期行股深動(dòng)脈成形術(shù)作為流出道，對(duì)改善缺血癥狀、保肢和降低截肢平面也有著重要的意義[5]。同時(shí)，以CFAE術(shù)后CFA作為入路，行近端髂動(dòng)脈或遠(yuǎn)端股腘動(dòng)脈腔內(nèi)治療，可以同期處理多節(jié)段復(fù)雜下肢動(dòng)脈病變，即雜交手術(shù)。雜交手術(shù)在三種情況下優(yōu)勢(shì)明顯：首先，當(dāng)病變累及CFA及以下分叉處，同期行CFAE避免在胯關(guān)節(jié)區(qū)域處植入支架；其次，如患者血管病變復(fù)雜，無(wú)法通過單純腔內(nèi)治療完成血管開通，且合并疾病多無(wú)法耐受傳統(tǒng)開放手術(shù)的情況下，雜交手術(shù)可最大程度上降低手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥；另外，如血管閉塞考慮血栓性病變，可通過CFA切開的方式將血栓取出，降低后續(xù)腔內(nèi)治療的難度。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，在長(zhǎng)期通暢率和保肢率方面，雜交手術(shù)不劣于人工血管旁路移植手術(shù)[6]。

本組多因素分析結(jié)果表明，同期行髂動(dòng)脈或淺動(dòng)脈支架置入術(shù)、同期行股深動(dòng)脈成形術(shù)及使用補(bǔ)片均不是CFAE術(shù)后再狹窄的影響因素。文獻(xiàn)報(bào)道，CFAE圍手術(shù)期死亡率低，心腦血管和腎功能衰竭并發(fā)癥相對(duì)少見[7]，最主要的并發(fā)癥為傷口局部并發(fā)癥，包括腹股溝淋巴瘺、腹股溝血腫及傷口感染等導(dǎo)致的傷口延遲愈合[8]。避免此類并發(fā)癥的關(guān)鍵是術(shù)中操作仔細(xì)，增粗的淋巴管一定要嚴(yán)密結(jié)扎，出血點(diǎn)精細(xì)止血，傷口及時(shí)觀察換藥，圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素等。本研究136例患者中，2例于術(shù)后1 d發(fā)生了腹股溝血腫，2例于術(shù)后3 d發(fā)生局部淋巴漏，給予對(duì)癥處理后均痊愈。

以往文獻(xiàn)[9]報(bào)道，近1/3的患者因CFAE術(shù)后再狹窄或閉塞再次出現(xiàn)臨床癥狀甚至再次入院二次干預(yù)，尤其是術(shù)后7～18個(gè)月是發(fā)生再狹窄的高峰期，與本研究納入的病例再狹窄率34.7%(47/136)相接近。再狹窄發(fā)生的機(jī)制主要包括血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、平滑肌細(xì)胞增殖及遷移、血管重塑、血栓形成及彈性回縮等因素[10]。但該術(shù)式在保肢率方面的作用仍得到了廣泛肯定。我中心前期發(fā)表文章提示：103例患者CFAE術(shù)后發(fā)生再狹窄為36例(35.0%)，與通暢組比較，再狹窄組患者合并糖尿病的比例高、吸煙率高、LDL-C水平高；Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型結(jié)果表明：合并糖尿病和LDL-C均是CFAE后再狹窄的危險(xiǎn)因素[11]。本研究納入包含近期更新病例，且納入了膝下流出道情況后再次使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，結(jié)果表明患者合并糖尿病、吸煙史以及膝下流出道條件與CFAE術(shù)后再狹窄獨(dú)立相關(guān)。

吸煙和糖尿病與下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療再狹窄獨(dú)立相關(guān)，這一結(jié)果與以往報(bào)道結(jié)果相近且已得到廣泛認(rèn)同[12]。吸煙對(duì)血管疾病的影響機(jī)制主要包括：引起心律失常、血流動(dòng)力學(xué)改變及血液凝固性增強(qiáng)；尼古丁導(dǎo)致心率及血壓升高；導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的脂類高表達(dá)，血管內(nèi)皮損傷；還與其他危險(xiǎn)因素協(xié)同作用增加局部缺血性癥狀[13]。糖尿病患者行下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療易發(fā)生再狹窄的原因包括：血糖升高導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化范圍更廣泛，多節(jié)段狹窄閉塞使外周組織血液供應(yīng)更差；糖尿病患者血管壁彈性降低，常伴多發(fā)、不穩(wěn)定鈣化斑塊，易出現(xiàn)斑塊破裂、血栓形成[14]。因此，糖尿病患者行血管重建后再狹窄率顯著高于非糖尿病患者。但遠(yuǎn)端膝下流出道通暢情況是否影響股腘動(dòng)脈支架通暢仍存在一定爭(zhēng)議。Gur等[15]報(bào)道膝下良好的流出道情況并不能提高股腘動(dòng)脈支架通暢率，僅能提高支架內(nèi)再狹窄后再次行血管重建的成功率。而目前主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，膝下流出道通暢情況是影響股腘動(dòng)脈支架通暢性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16，17]。類似的結(jié)論在本研究中同樣得到了證實(shí)，提示更好的膝下流出道條件或術(shù)中積極處理膝下流出道能夠提高股腘動(dòng)脈腔內(nèi)治療(包括股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù))的通暢率。

本研究尚有以下不足：首先，本研究不是意向性治療分析，主要是初步探討影響CFAE術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素；其次，這是一項(xiàng)回顧性研究，患者入組以及治療方式上并沒有隨機(jī)化；最后，仍需要更大樣本量的積累來(lái)減少抽樣誤差的影響。

綜上，患者合并糖尿病、吸煙史是影響股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，積極處理膝下流出道可能會(huì)降低股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。