陳曉康，范連慧，韓起鵬

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110015)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)在中老年男性中發(fā)病率較高，隨疾病進展多需要進行手術治療。經尿道前列腺電汽化切除術(transurethral vaporization of prostate，TUVP)是臨床上應用最多的前列腺切除術式，其能有效切除增生前列腺組織，解除下尿路癥狀，改善患者生活質量[1,2]。但TUVP術中易發(fā)生前列腺包膜穿孔、經尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)及閉孔神經反射等不良反應，影響手術效果。經尿道等離子前列腺切除術(transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP)于2001年首次被報道應用于BPH的治療[3]。PKRP具有切割精準、止血效果好、對周圍組織損傷小等優(yōu)勢，此外，PKRP術中以0.95% NaCl作為介質，能避免TURS的發(fā)生[4,5]。為探討PKRP在BPH中的具體應用價值，本研究以TUVP作為對照，進行如下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科2019年1月至2021年1月收治的126例良性前列腺增生患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥50周歲；(2)臨床有明顯下尿路癥狀；(3)超聲波、尿動力學、指肛檢查等提示為良性前列腺增生；(4)術前均做前列腺特異性抗原(prostatespecific antigen，PSA)測定；(5)經腹超聲提示前列腺重量25～80 g；(6)符合手術適應證。排除標準：(1)嚴重尿道狹窄；(2)肝腎功能障礙；(3)合并嚴重心血管疾??；(4)安裝心臟起搏器；(5)術后病理檢查確診為前列腺癌。本研究手術均由具有副高級職稱的醫(yī)師完成，且研究對象術前均簽署手術知情同意書。

采用信封法將滿足上述納入及排除標準的BPH患者分為PKRP組與TUVP組。PKRP組，63例，年齡53～78(66.85±10.15)歲；體質量指數(body mass index，BMI)20～28(24.15±3.15)kg/m2；前列腺重量(53.61±12.36)g；術前前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)23～35(28.46±4.36)分。TUVP組，63例，年齡50～80(68.06±11.34)歲；BMI 20～28(23.89±3.33)kg/m2；前列腺重量(55.61±13.05)g；術前IPSS得分24～35(29.11±4.59)分。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬對研究內容知情同意且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 經尿道前列腺電汽化切除術 (1)手術儀器：奧林巴斯電切鏡及光源系統(tǒng)、高頻電流發(fā)生器、電流監(jiān)視系統(tǒng)及汽化切割電極。(2)手術步驟：連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，經尿道置入25.6F電切鏡至膀胱，合并尿道狹窄者需先進行尿道擴張。后繼續(xù)置入其他手術系統(tǒng)，測量膀胱頸與精阜間的距離，術中行單純切割電流汽化，電凝止血。針對前列腺三葉增生者，先行常規(guī)中葉汽化，再行兩側葉汽化，汽化完畢使用Ellik抽吸器吸除碎片，插入22F導尿管，氣囊內充入0.9%NaCl溶液牽拉固定。

1.2.2 經尿道等離子前列腺切除術 (1)手術儀器：德國史托斯等離子雙極電切鏡、德國愛爾高頻電外科系統(tǒng)主機、高頻電刀、高頻電流發(fā)生器、電切鏡鞘及雙極電切環(huán)。(2)手術步驟：監(jiān)視器直視下，經尿道置入等離子鏡，進鏡過程中，評估前列腺大小及精阜與膀胱頸之間的距離。電刀頻率為160 W，電凝功率100 W，電切從膀胱頸6點鐘位置開始至精阜近端，逐漸向兩側延伸至5點及7點鐘方向，切除中葉后分別從5點及7點鐘位置反向旋轉電切鏡由淺到深逐層電切，并于12點位置匯合。電切完畢后使用Ellik沖洗器吸出前列腺電切標本，確認創(chuàng)面無出血點后放置三腔導尿管持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察指標

(1)手術安全性：前列腺包膜穿孔、經尿道電切綜合征等發(fā)生情況。(2)手術療效：術后隨訪1年，比較2組患者IPSS評分、生活質量評分(quality of life，QOL)、最大尿流率(maximum urinary flow rate,Qmax)、殘余尿量(residual urine volume，RUV)及前列腺重量。(3)2組患者術后相關指標：膀胱沖洗時間、留置導尿管時間等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者手術相關指標比較

PKRP組患者術后膀胱沖洗時間、留置導尿管時間、術后排尿疼痛時間、術后明顯持續(xù)出血時間及術后住院時間均短于TUVP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者手術時間及前列腺組織切除量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者手術相關指標比較

2.2 2組患者手術安全性比較

2組患者術中前列腺包膜穿孔、經尿道電切綜合征及閉孔神經反射，術后排尿不暢、性功能障礙及尿道狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

表2 2組患者手術安全性比較

2.3 2組患者療效比較

術后1年，2組患者IPSS、QOL量表得分，Qmax、RUV、前列腺重量均較同組術前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但術后1年上述指標組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表3)。

表3 2組患者療效比較

3 討 論

良性前列腺增生是一種進展性疾病。當增生腺體向尿道內突出，引起嚴重下尿路癥狀時，則需進行手術治療[6,7]。TUVP應用于增生前列腺組織切除的時間較長，是BPH治療的經典術式，TUVP術中所利用的厚電切圈，可在切除前列腺增生組織的同時形成一個2～3 mm的均勻凝固層，以閉鎖淋巴管，減少出血及血管對沖洗液的吸收[8,9]。TUVP術中并發(fā)癥主要包括尿道損傷、TURS、閉孔神經反射等，而術后常見并發(fā)癥包括尿失禁、尿道狹窄等。分析引起并發(fā)癥的原因有以下幾點。(1)電汽切鏡鞘直徑大，導入時可能引起尿道擦傷。(2)TUVP術中汽化電極頻率高達260～300 W，汽化溫度可達300 ℃，會灼傷膀胱頸及尿道黏膜，造成術后尿道狹窄。(3)術后留置的導尿管過粗過硬，或導尿管插入時造成尿道損傷[10,11]。

PKRP在2001年被引入中國，PKRP電切環(huán)的工作電極與自身回路電極構成雙極，高射頻電通過生理鹽水在兩電極之間形成等離子球體。機體組織一旦進入該等離子球體將立即被切割開來，避免了等離子電刀與組織之間的直接接觸[12,13]。與TUVP相比，PKRP切割更精準，止血效果更好，術中低溫操作，對周圍組織的損傷小，進而減少對尿道膀胱的刺激，有利于保護神經組織及減少術后性功能障礙[14]。此外，PKRP術中使用生理鹽水為介質，可有效減少術中TURS發(fā)生率，且PKRP術中對前列腺包膜的切除有效率低，可有效避免包膜穿孔[15]。本研究結果顯示，2組患者術中及術后并發(fā)癥(包括包膜穿孔、TURS、性功能障礙、尿道狹窄等)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量過小有關。

2組患者手術相關指標比較，手術耗時及前列腺增生組織切除量無顯著差異，而PKRP組術后膀胱沖洗時間、留置導尿管時間、排尿疼痛時間、術后明顯出血持續(xù)時間及術后住院時間均短于TUVP手術組，這與PKRP組織切割更精準、止血效果更好的優(yōu)勢有關。術后1年隨訪發(fā)現，2組患者IPSS、QOL評分，Qmax、RUV及前列腺重量均無顯著差異，提示兩種術式均能有效改善BPH患者下尿路癥狀。

綜上所述，TUVP與PKRP均能有效改善BPH患者下尿路癥狀，提高患者生活質量，但與TUVP相比，PKRP手術操作更精準，止血效果更好，術中安全性更高，可有效減輕患者術后痛苦。但本研究所納入的樣本量過小，還應加大樣本量以證實研究結論。