王 鑫，劉 凱，葉門勒漢·巴合蘇提漢，范琛琛，艾合買提江·玉素甫

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科，烏魯木齊 841100

隨著現(xiàn)代工業(yè)和交通業(yè)的迅速發(fā)展，上肢及軀干部大面積軟組織的缺損患者越來越多，其治療對骨科醫(yī)師是一個挑戰(zhàn)。游離皮瓣移植是一種有效的選擇，但它的手術(shù)時間較長且有皮瓣壞死的潛在風(fēng)險。背闊肌皮瓣具有修復(fù)面積大、血管蒂長、旋轉(zhuǎn)幅度大以及抗感染能力強等優(yōu)點，是一期修復(fù)上肢及軀干部軟組織缺損的一種選擇[1-3]。本研究回顧性分析2012年1月—2021年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治上肢及軀干部軟組織缺損患者20例，采用帶蒂背闊肌皮瓣修復(fù)，效果良好。

臨床資料

1 一般資料

本組20例中男性17例，女性3例；年齡18～69歲，平均39.1歲；上肢軟組織損傷17例(其中上臂12例，前臂4例，肩部1例)，軀干部軟組織損傷3例(肩胛區(qū)2例，腋窩1例)；機器切割傷7例，道路交通傷5例，刀砍傷2例，重物擠壓傷2例，燒傷后瘢痕攣縮1例，惡性腫瘤根治術(shù)后軟組織缺損3例；原發(fā)創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)或病變組織擴大切除術(shù)后面積9cm×7cm～36cm×8cm，切取的背闊肌皮瓣大小范圍10cm×10cm～40×10cm。

2 手術(shù)方法

開放性損傷患者入院后均急診行創(chuàng)面清創(chuàng)，同時根據(jù)患者創(chuàng)面條件和患肢骨折情況選擇使用負壓封閉引流(VSD)負壓吸引及外固定架固定骨折。術(shù)后7～9d，拆除VSD裝置，視創(chuàng)面肉芽組織生長情況和傷口感染情況確定是否需要再次安裝VSD裝置。對于創(chuàng)面感染的患者，反復(fù)清創(chuàng)并在術(shù)中留取標(biāo)本送微生物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選取敏感抗生素治療，待創(chuàng)面感染得到控制后，再行皮瓣移植或植皮手術(shù)[4-6]。

患者均在全身麻醉下手術(shù)，體位取側(cè)臥位，供區(qū)朝上，肩關(guān)節(jié)外展并將上肢固定于外展架上。常規(guī)消毒鋪巾后，受區(qū)再次清創(chuàng)。測量創(chuàng)面的大小，根據(jù)創(chuàng)面的形狀、深度在供區(qū)設(shè)計皮瓣，設(shè)計皮瓣比測量創(chuàng)面略大2～3cm。沿設(shè)計皮瓣的外側(cè)緣切開皮膚，確定背闊肌的外側(cè)邊界。解剖背闊肌與前鋸肌之間的平面，鈍性分離背闊肌與前鋸肌之間的組織，暴露胸背動脈的位置，可見胸背動脈走形于背闊肌內(nèi)。切開皮瓣，使其皮瓣近端位于腋窩處，在腋窩和上臂之間開出一條隧道，將皮瓣近端固定于腋窩，分離蒂部血管周圍筋膜及軟組織并注意保護蒂部血管，皮瓣遠端順時針旋轉(zhuǎn)覆蓋至受區(qū)并無張力縫合。同時供區(qū)直接拉攏縫合，留置硅膠負壓吸引引流。

術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)外展45°固定，以避免蒂部血管受壓，予以抗感染、抗血管痙攣、預(yù)防血栓形成等對癥支持治療，觀察受區(qū)皮瓣血運，供區(qū)傷口張力情況。術(shù)后2周根據(jù)創(chuàng)面愈合情況拆線，同時指導(dǎo)患者進行必要的功能鍛煉，定期門診隨訪。

結(jié) 果

隨訪時間5～60個月，平均25.3個月。所有患者中1例術(shù)后出現(xiàn)供瓣區(qū)的感染，經(jīng)加強換藥后愈合良好，2例術(shù)后皮瓣臃腫，經(jīng)二期修薄手術(shù)后皮瓣外觀良好，所有患者供區(qū)一期閉合，僅留線性瘢痕，對美觀影響較小。受區(qū)皮瓣色澤良好，質(zhì)地柔軟。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性，40歲，機器切割致左上肢軟組織缺損7h急診入院，入院后在麻醉下急診行血管吻合，外固定架固定骨折，VSD覆蓋創(chuàng)面，二期采用帶蒂背闊肌皮瓣覆蓋上臂處軟組織缺損。a.左上肢創(chuàng)面；b.術(shù)后2年隨訪，肩部外展功能良好；c～e.術(shù)后2年隨訪，供區(qū)愈合良好，遺留線狀瘢痕

圖2 患者男性，23歲，因重物擠壓致左上肢疼痛、出血伴活動受限3h入院， 入院后急診手術(shù)行左肱骨骨折閉合復(fù)位外固定術(shù)，軟組織缺損部位在徹底清創(chuàng)后VSD覆蓋持續(xù)負壓吸引，二期采用帶蒂背闊肌皮瓣覆蓋上臂處軟組織缺損。a.急診手術(shù)后創(chuàng)面VSD覆蓋持續(xù)負壓吸引，骨折使用克氏針及外固定架固定；b、c.術(shù)后3個月隨訪照片

討 論

本研究展示了帶蒂背闊肌皮瓣在修復(fù)重建各類上肢及軀干部軟組織缺損的多功能性?？捎糜谛迯?fù)上肢和軀干部的皮瓣有腹部皮瓣、局部筋膜皮瓣、軸型皮瓣和游離皮瓣[7]。

腹部皮瓣可以為手部和前臂創(chuàng)面提供足夠的軟組織覆蓋，但術(shù)后3周的制動也會為患者帶來不適感。局部筋膜皮瓣在修復(fù)大面積軟組織缺損時也會受到修復(fù)面積的限制[8]。游離皮瓣可作為各種原因造成的上肢和軀干部軟組織缺損合并骨外露、神經(jīng)和血管損傷一期修復(fù)可靠選擇，然而，游離皮瓣需要更長的手術(shù)時間，且存在皮瓣壞死的風(fēng)險。1976年Baudet等[9]首次報道了使用背闊肌皮瓣移植成功的案例。此后，背闊肌皮瓣在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)展，現(xiàn)如今已經(jīng)成為修復(fù)四肢和軀干部軟組織缺損的常用皮瓣之一。背闊肌皮瓣具有血管蒂長、血管管徑粗、皮瓣面積大、抗感染能力強等優(yōu)點[10- 11]，帶蒂背闊肌皮瓣不僅具有上述的優(yōu)點，同時無需吻合血管，大大縮短了手術(shù)時間，是修復(fù)上肢及軀干部軟組織缺損的有效選擇[12]。

背闊肌作為全身最大的一塊扁平肌，其血供主要來源于胸背動脈，胸背動脈的解剖變異小，其平均長度為8.4cm(5.9～14.0cm)，約94%起源于肩胛下動脈，5%起源于腋動脈，1%起源于胸外側(cè)動脈[13]。胸背動脈及胸背神經(jīng)的體表投影是在肩胛尖下4cm，背闊肌外側(cè)緣后2.5cm處[14]。胸背動脈進入背闊肌后分成內(nèi)外支并逐級分支，可按照胸背動脈內(nèi)、外側(cè)分支支配的范圍將背闊肌分成內(nèi)上區(qū)及外下區(qū)。外下區(qū)是指背闊肌外側(cè)2/3的區(qū)域，其主要血管及神經(jīng)來源于胸背動脈和胸背神經(jīng)。內(nèi)上區(qū)是指背闊肌內(nèi)側(cè)1/3的區(qū)域，主要血管和神經(jīng)來源于肋間血管、肋間神經(jīng)及其分支[15]。在背闊肌皮瓣發(fā)展的早期，多數(shù)學(xué)者認為背闊肌對于肩關(guān)節(jié)及上肢的活動影響不大，但隨著顯微外科的發(fā)展，F(xiàn)raulin等[16]認為切取背闊肌后會使患者肩關(guān)節(jié)的外展及內(nèi)收功能受影響。因此，在背闊肌移植時，適當(dāng)保留部分背闊肌可以將皮瓣移植對患者肩關(guān)節(jié)的外展及內(nèi)收功能上的影響降低。

應(yīng)用帶蒂背闊肌皮瓣修復(fù)上肢及軀干部軟組織缺損，皮瓣成活率較高，安全性高，受區(qū)美觀，對供區(qū)的影響小，并發(fā)癥少。帶蒂背闊肌皮瓣不僅可以修復(fù)肩部、上臂和前臂近端的軟組織缺損，還能重建肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)的屈伸功能[7,17]。為使皮瓣到達軟組織缺損區(qū)域，需將血管蒂、肌蒂旋轉(zhuǎn)，這可能會增加周圍軟組織壓迫血管蒂的風(fēng)險。在進行轉(zhuǎn)位時應(yīng)仔細將血管蒂周圍的筋膜及可能壓迫血管蒂的軟組織盡量清除。

綜上所述，對于上肢和軀干部軟組織缺損的患者，可采用帶蒂背闊肌皮瓣進行修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)直接一期拉攏縫合，術(shù)后愈合良好，遺留線狀瘢痕，皮瓣外觀良好。

作者貢獻聲明：王鑫：病例收集、文章撰寫；劉凱：文獻檢索；葉門勒漢·巴合蘇提漢：患者隨訪；范琛?。翰±治?；艾合買提江·玉素甫：指導(dǎo)文章撰寫及修改