梁 援

（武宣縣人民醫(yī)院輸血科 廣西 來(lái)賓 545900）

自身抗體指患者接觸到的外界致病原與自身抗原有某些相同的分子結(jié)構(gòu)或自身抗原受到外界各種因素的影響導(dǎo)致抗原變性，使機(jī)體不能精準(zhǔn)的識(shí)別外來(lái)侵襲物和自身機(jī)體的細(xì)胞、細(xì)胞分泌物、身體組織器官，進(jìn)一步導(dǎo)致自身機(jī)體的免疫系統(tǒng)在“正常工作”情況下，分泌出專(zhuān)門(mén)處理自身機(jī)體的細(xì)胞、細(xì)胞分泌物以及身體組織器官的抗體。在患者輸血治療過(guò)程中涉及到自身抗體，指患者在外界或者疾病的干擾下，導(dǎo)致其自身出現(xiàn)了免疫調(diào)節(jié)功能紊亂的問(wèn)題，其血清中存在針對(duì)患者的體內(nèi)紅細(xì)胞而分泌的不規(guī)則抗體。這種自身抗體通常沒(méi)有特異性，對(duì)紅細(xì)胞具有凝聚及凝集作用，容易對(duì)交叉配血試驗(yàn)結(jié)果以及抗體篩選試驗(yàn)結(jié)果的造成影響，影響患者血液治療的有效性。本研究就自身抗體的分析處理及輸血策略進(jìn)行敘述分析。

1.自身抗體的產(chǎn)生及類(lèi)型

1.1 自身抗體的產(chǎn)生情況

（1）抗體異?；?。患者可能會(huì)由于疾病、外界因素、內(nèi)在因素等相關(guān)原因?qū)е聶C(jī)體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)的異常工作情況，其功能水平的紊亂在一定程度上便會(huì)導(dǎo)致患者免疫力降低，或者患者淋巴細(xì)胞系統(tǒng)、免疫器官等喪失了對(duì)自身紅細(xì)胞抗原的有效辨識(shí)，誤以為自身紅細(xì)胞為外界入侵抗原，便及時(shí)產(chǎn)生抗體。（2）抗原異?；?。抗原異?；?，抗原主要為紅系造血細(xì)胞、成熟紅細(xì)胞、造血細(xì)胞等等，在長(zhǎng)時(shí)間射線的干擾、化學(xué)毒藥的干擾、藥物的長(zhǎng)期使用以及病毒的侵襲等情況下，可能潛在基因突變的可能性，導(dǎo)致自身紅細(xì)胞膜上的抗原出現(xiàn)異常分化，進(jìn)一步導(dǎo)致刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，生成針對(duì)異常分化物質(zhì)的針對(duì)性抗體。自身抗體的產(chǎn)生以抗核抗體為主，但無(wú)核細(xì)胞也可異化進(jìn)而刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，鄭茜等在研究中表明無(wú)核細(xì)胞血小板作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）中自身抗原的重要來(lái)源刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體為SLE 發(fā)病機(jī)制之一。（3）交叉免疫。部分病原微生物其自身存在的抗原可能與人類(lèi)血細(xì)胞存在相似之處，當(dāng)其進(jìn)入人體后開(kāi)始侵襲免疫系統(tǒng)，刺激人體免疫系統(tǒng)生成交叉抗體。交叉抗體指人體血細(xì)胞或者相似結(jié)構(gòu)的病原體，因其中之一刺激機(jī)體生成的抗體也會(huì)對(duì)另一種產(chǎn)生反應(yīng)的抗體。交叉抗體來(lái)源于不同的抗原刺激，彼此之間可以有相同的抗原決定簇，由決定簇刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體不僅可分別與其自身細(xì)胞表面的相應(yīng)抗原表位結(jié)合，而且還能與其他抗原的相同表位結(jié)合發(fā)生反應(yīng)，可出現(xiàn)急性的、全身性的，甚至危及生命的嚴(yán)重異常反應(yīng)現(xiàn)象。

1.2 自身抗體的類(lèi)型

（1）冷自身抗體。冷自身抗體的存活與溫度存在直接關(guān)系，在37 ℃無(wú)活性，只在低于37 ℃的環(huán)境下與自身體內(nèi)紅細(xì)胞反應(yīng)，室溫環(huán)境中可引起患者紅細(xì)胞明顯自凝，與紅細(xì)胞最適反應(yīng)溫度為3 ～4 ℃。臨床上冷自身抗體引起冷凝集素綜合征和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿兩類(lèi)疾病。冷凝集素綜合征的主要抗體類(lèi)型為IgM，少部分為IgM 以及IgA，通常以抗Ⅰ常見(jiàn)，健康人體內(nèi)也存在抗Ⅰ，但效價(jià)較低，4 ℃時(shí)效價(jià)一般小于64，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿的抗體類(lèi)型為7 sIgG，也稱(chēng)冷-熱（D-L）抗體，為抗P 特征，低于20 ℃時(shí)與紅細(xì)胞結(jié)合，當(dāng)溫度升高時(shí)抗體脫離但已激活補(bǔ)體途徑，在補(bǔ)體參與的情況下引起溶血。冷自身抗體在低溫環(huán)境下常激活補(bǔ)體，溫度升高時(shí)補(bǔ)體仍與紅細(xì)胞膜結(jié)合，直接抗人球蛋白試驗(yàn)中多抗及C3 抗體陽(yáng)性，IgG 抗體陰性。由于溫度問(wèn)題，冷自身抗體往往活力不高，在溫度適宜的時(shí)候才會(huì)與紅細(xì)胞凝集發(fā)生反應(yīng)，在人類(lèi)正常體溫前提下，不會(huì)對(duì)人體造成不良影響，同樣也不會(huì)和自身紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)。但是其往往會(huì)存在一些高效價(jià)的冷自身抗體，其即使在室溫環(huán)境下，也會(huì)和自身紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，且直接嚴(yán)重威脅患者身體健康。冷自身抗體可以繼發(fā)于淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)疾病或者各類(lèi)感染，如肺炎支原體感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、巨球蛋白血癥、慢性淋巴細(xì)胞白血病、老年患者等。（2）溫自身抗體。溫自身抗體同冷自身抗體一樣，與溫度存在直接關(guān)系，與自身體內(nèi)紅細(xì)胞反應(yīng)最適反應(yīng)溫度為37 ℃，抗體類(lèi)型主要為IgG，且存在一小部分IgM 或者IgA，直接抗人球蛋白試驗(yàn)中IgG、IgG+C3、C3 三種抗體類(lèi)型均可為陽(yáng)性?；颊叩臏刈陨砜贵w存在會(huì)導(dǎo)致其在正常體溫下存在貧血以及溶血情況，癥狀較為明顯。溫自身抗體主要存在于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤以及免疫性疾病，常見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、病毒感染、細(xì)菌感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及慢性淋巴細(xì)胞性白血病。（3）藥物自身抗體。藥物自身抗體分為藥物依賴(lài)性抗體和非藥物依賴(lài)性抗體，可能是由于患者長(zhǎng)時(shí)間服用藥物，導(dǎo)致其血清血藥濃度長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到一定的水平，藥物作為外來(lái)抗原或藥物與紅細(xì)胞膜結(jié)合形成新抗原，而新抗原由于其并沒(méi)有在體內(nèi)存在過(guò)被當(dāng)做是外來(lái)抗原。機(jī)體免疫系統(tǒng)感知到體內(nèi)存在外來(lái)抗原后，生成對(duì)應(yīng)的血清抗原抗體?；蛘呤状问褂盟幬飼r(shí)，藥物或其代謝產(chǎn)物僅刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，但對(duì)機(jī)體不造成影響，再次使用藥物即使是小劑量也引起急性血管內(nèi)溶血。中藥和西藥的使用均可導(dǎo)致藥物抗體的生成，包括抗菌藥、抗腫瘤藥、止痛藥、降壓降糖藥等，血清中藥物所致的自身抗體可與自身細(xì)胞或同性質(zhì)紅細(xì)胞在無(wú)藥物情況下發(fā)生反應(yīng)，通常情況下所產(chǎn)生的藥物抗體性質(zhì)可為補(bǔ)體、IgM 或者IgG，具有一定血清學(xué)特性，藥物抗體可于停藥后一段時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)陰。曹亦楠等報(bào)道伴自身抗體陽(yáng)性的藥物性肝損傷患者自發(fā)病起至半年內(nèi)有接近1/4的患者自身抗體陰轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)陰病例為僅存在一種自身抗體陽(yáng)性的病例為主，且自身抗體轉(zhuǎn)陰患者肝功能恢復(fù)相對(duì)較好。藥物自身抗體的存在造成抗體篩選試驗(yàn)陽(yáng)性的現(xiàn)象，使用微柱凝膠法發(fā)現(xiàn)在停止使用藥物后，患者體內(nèi)藥物自身抗體也從含量逐漸下降到完全消失。

2.自身抗體的處理

患者紅細(xì)胞上存在自身抗體時(shí)直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，交叉配血次側(cè)不合；患者血漿中存在自身抗體時(shí)間接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，交叉配血主側(cè)不合，抗篩試驗(yàn)全陽(yáng)性，且與所有譜紅細(xì)胞有反應(yīng)，凝集強(qiáng)度較一致，自身抗體與同種抗體同時(shí)存在時(shí)兩者互相干擾，凝集強(qiáng)度可一致也可不一致。臨床上根據(jù)需要對(duì)紅細(xì)胞或血漿進(jìn)行抗體處理，血型血清學(xué)試驗(yàn)時(shí)進(jìn)行自身對(duì)照對(duì)自身抗體的鑒別有一定作用。

2.1 冷抗體的處理

（1）應(yīng)證實(shí)冷抗體存在：可通過(guò)不同溫度下的孵育法證實(shí)：將自身血漿標(biāo)本用0.9%氯化鈉溶液做2 ～4 096 倍比稀釋?zhuān)抗? mL 稀釋血漿，分別加入2 滴多人份成人混合O 型紅細(xì)胞、Oi 型臍帶血紅細(xì)胞、患者自身紅細(xì)胞混勻，放在不同溫度（4 ℃，室溫，30 ℃，37 ℃）的條件下進(jìn)行孵育30 ～60 min 后1 000 g 離心15 s，觀察是否凝集。通過(guò)這個(gè)方法還可了解抗體的特異性、效價(jià)、熱幅度，通常認(rèn)為4 ℃時(shí)冷抗體效價(jià)大于64 有臨床意義，效價(jià)大于640 有造成免疫性溶血的可能。冷抗體在4 ℃環(huán)境下使紅細(xì)胞懸液凝集強(qiáng)度明顯的增強(qiáng)，而在37 ℃時(shí)紅細(xì)胞懸液則完全分散。（2）消除冷抗體干擾方法：①溫鹽水洗滌法。3%患者紅細(xì)胞懸液在37 ℃孵育10 min 后再用37 ℃0.9%氯化鈉溶液洗滌3 次以上的方法直到顯微鏡下觀察無(wú)凝集或采用遞增溫度（22 ℃，37 ℃，45 ℃）0.9%氯化鈉溶液反復(fù)洗滌直到顯微鏡下觀察無(wú)凝集，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性。②放散法。由于巰基試劑可破壞IgM 抗體，可用巰基試劑消除冷抗體。用溫鹽水洗滌后的自身紅細(xì)胞配成50%紅細(xì)胞懸液，加入等體積巰基試劑0.01 mol/L 二巰基蘇糖醇（DL-Dithiothreitol, DDT）或2-巰基乙醇（2-hydroxy-1-ethanethiol, 2-ME），37 ℃孵育15 min 洗滌3 次以上至直接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性。李萍等探討超高效價(jià)冷抗體干擾血型鑒定時(shí)實(shí)驗(yàn)室有效處理措施及其輸血策略，證明ZZAP 法可以有效處理超高效價(jià)冷自身抗體導(dǎo)致的紅細(xì)胞自凝，準(zhǔn)確鑒定血型和交叉配血。ZZAP 試劑為二硫蘇糖醇和半胱氨酸激活的木瓜蛋白酶或無(wú)花果酶復(fù)合試劑，須注意的是巰基試劑會(huì)破壞或減弱Kell、Lutheran、YT 等一些血型系統(tǒng)抗原，不可用于抗篩鑒定。（3）紅細(xì)胞吸收法：將溫鹽水洗滌后的自身紅細(xì)胞與自身血漿等體積混合。為完全吸收冷抗體可適當(dāng)提高紅細(xì)胞比例，需要放4 ℃冰箱至少1 h，其間每15 min混勻1次，也可放置4 ℃冰箱過(guò)夜，直至離心取上清液做間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性后才可用此上清液做血型反定型鑒定。還可采用同種紅細(xì)胞（成人O 型混合紅細(xì)胞）和異種紅細(xì)胞（兔紅細(xì)胞：特異吸收抗Ⅰ性質(zhì)冷抗體）進(jìn)行吸收試驗(yàn)。吸收后的血漿僅用于反定型試驗(yàn)，不能用于交叉配血和抗篩鑒定。成人混合O 型紅細(xì)胞和近3 個(gè)月有輸血史的患者因誤會(huì)吸收免疫性同種抗體而不適于用紅細(xì)胞吸收法。

2.2 溫自身抗體處理

溫抗體的特征是其引起的凝集37 ℃孵育后凝集不能散開(kāi)，可用下列方法處理。（1）放散法：洗滌過(guò)的壓積紅細(xì)胞，加等量0.9%氯化鈉溶液混合后置56 ℃水浴10 min，其間多次搖勻，離心管預(yù)溫56 ℃，離心分離上清液，同理，也可選用45 ℃微熱放散法。氯喹0.9%氯化鈉溶液放散法處理紅細(xì)胞放散效果優(yōu)于熱放散法，為處理溫抗體常用方法：患者壓積紅細(xì)胞0.2 mL 加20%氯喹0.9%氯化鈉溶液0.8 mL，37 ℃孵育震蕩5 min，用0.9%氯化鈉溶液洗滌3 次，離心分離上清液。（2）紅細(xì)胞吸收法：與冷抗體吸收法相同，可以采用經(jīng)抗體放散后的自身細(xì)胞或同種異體細(xì)胞進(jìn)行溫抗體吸收，不同之處在于抗體吸收時(shí)孵育溫度為37 ℃。易峰等通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)自身細(xì)胞比同種異體細(xì)胞更快完成自身抗體吸收，因自身紅細(xì)胞表型與自身抗體更匹配。上述方法自身抗體不能吸收完全時(shí)，再用聚乙二醇（polyethylene glycol,PEG）增強(qiáng)吸收。（3）稀釋法：當(dāng)同種抗體效價(jià)高于自身抗體效價(jià)時(shí)，稀釋患者血清至自身抗體與抗篩細(xì)胞和譜細(xì)胞不反應(yīng)，但會(huì)造成低效價(jià)同種抗體漏檢。

2.3 藥物性抗體處理

藥物性抗體的處理大多參照溫抗體處理方法處理，但隨著研究的深入，一些藥物抗體有其特征性的處理方法，如治療多發(fā)性骨髓瘤治療藥物抗CD-38 抗體的處理推薦使用凝聚胺法做抗體篩查或交叉配血試驗(yàn)，也可巰基試劑2-Me 或DTT 工作液去除CD-38 抗體；治療白血病和腫瘤的藥物抗CD-47 抗體的處理使用異體紅細(xì)胞吸收法去除CD-47 抗體后做反定型，或使用可溶性CD47抗原、高親和力SIRP 單體中和CD-47 抗體。酶和DTT不能去CD-47 抗體。

3.輸血策略

目前，自身抗體只能在體外去除或機(jī)體在一段時(shí)間內(nèi)自行降解，含自身抗體的患者即使通過(guò)去除體外自身抗體干擾獲得配血相合的血液，仍存在溶血性輸血反應(yīng)的可能，因此盡量避免輸血治療，如必須輸血治療，那么僅需給予維持生命所需最小攜氧的紅細(xì)胞劑量，保證輸血治療的安全性。臨床工作者應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地了解患者的患病史、用藥史、妊娠史、輸血史，及早對(duì)患者進(jìn)行ABO、Rh 血型定型或基因分型，為避免藥物性抗體的干擾，應(yīng)于用藥前進(jìn)行檢測(cè)，緊急輸血時(shí)給予ABO、Rh同型輸注。無(wú)論患者存在冷抗體或溫抗體，或冷、熱抗體同時(shí)存在，均應(yīng)注意仔細(xì)篩查其是否具有同種抗體，以免漏檢同種抗體而引起輸血事故。既往文獻(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，溫自身抗體和同種抗體同時(shí)存在時(shí)，絕大部分同種抗體屬于Rh 血型系統(tǒng)，因此通過(guò)提供Rh 血型系統(tǒng)抗原配合型紅細(xì)胞的方法替代自身吸收試驗(yàn)和其他繁瑣的試驗(yàn)，及時(shí)為臨床解決因配血不合的輸血治療問(wèn)題。等證實(shí)ABO、RhCCe 抗原配合性懸浮紅細(xì)胞輸注可提高AIHA 緊急情況下輸血有效性。宋婕等發(fā)現(xiàn)由于所有同種抗體和類(lèi)同種抗體特異型大部分屬于Rh 系統(tǒng)，少數(shù)屬于MNS 和Kidd 系統(tǒng)，因此通過(guò)提供Rh、MNS、Kidd 血型系統(tǒng)抗原配合型紅細(xì)胞的方法可以替代傳統(tǒng)的自身吸收法為患者提供相對(duì)安全的血液。

4.結(jié)論

綜上所述，自身抗體的分析處理及輸血策略在當(dāng)前已經(jīng)越來(lái)越受到重視，在自身抗體的分析處理及輸血策略實(shí)施過(guò)程中，需要根據(jù)不同抗體的情況選擇不同的處理方法，進(jìn)一步確保患者的輸血安全。相關(guān)人員一定要重視其專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高輸血治療工作的精準(zhǔn)性，保證患者的輸血治療的高質(zhì)量開(kāi)展。