梁 援

（武宣縣人民醫(yī)院輸血科 廣西 來賓 545900）

自身抗體指患者接觸到的外界致病原與自身抗原有某些相同的分子結(jié)構(gòu)或自身抗原受到外界各種因素的影響導(dǎo)致抗原變性，使機體不能精準的識別外來侵襲物和自身機體的細胞、細胞分泌物、身體組織器官，進一步導(dǎo)致自身機體的免疫系統(tǒng)在“正常工作”情況下，分泌出專門處理自身機體的細胞、細胞分泌物以及身體組織器官的抗體。在患者輸血治療過程中涉及到自身抗體，指患者在外界或者疾病的干擾下，導(dǎo)致其自身出現(xiàn)了免疫調(diào)節(jié)功能紊亂的問題，其血清中存在針對患者的體內(nèi)紅細胞而分泌的不規(guī)則抗體。這種自身抗體通常沒有特異性，對紅細胞具有凝聚及凝集作用，容易對交叉配血試驗結(jié)果以及抗體篩選試驗結(jié)果的造成影響，影響患者血液治療的有效性。本研究就自身抗體的分析處理及輸血策略進行敘述分析。

1.自身抗體的產(chǎn)生及類型

1.1 自身抗體的產(chǎn)生情況

（1）抗體異?；??；颊呖赡軙捎诩膊　⑼饨缫蛩?、內(nèi)在因素等相關(guān)原因?qū)е聶C體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)的異常工作情況，其功能水平的紊亂在一定程度上便會導(dǎo)致患者免疫力降低，或者患者淋巴細胞系統(tǒng)、免疫器官等喪失了對自身紅細胞抗原的有效辨識，誤以為自身紅細胞為外界入侵抗原，便及時產(chǎn)生抗體。（2）抗原異?；??？乖惓；?，抗原主要為紅系造血細胞、成熟紅細胞、造血細胞等等，在長時間射線的干擾、化學毒藥的干擾、藥物的長期使用以及病毒的侵襲等情況下，可能潛在基因突變的可能性，導(dǎo)致自身紅細胞膜上的抗原出現(xiàn)異常分化，進一步導(dǎo)致刺激機體免疫系統(tǒng)，生成針對異常分化物質(zhì)的針對性抗體。自身抗體的產(chǎn)生以抗核抗體為主，但無核細胞也可異化進而刺激機體產(chǎn)生自身抗體，鄭茜等在研究中表明無核細胞血小板作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）中自身抗原的重要來源刺激機體產(chǎn)生自身抗體為SLE 發(fā)病機制之一。（3）交叉免疫。部分病原微生物其自身存在的抗原可能與人類血細胞存在相似之處，當其進入人體后開始侵襲免疫系統(tǒng)，刺激人體免疫系統(tǒng)生成交叉抗體。交叉抗體指人體血細胞或者相似結(jié)構(gòu)的病原體，因其中之一刺激機體生成的抗體也會對另一種產(chǎn)生反應(yīng)的抗體。交叉抗體來源于不同的抗原刺激，彼此之間可以有相同的抗原決定簇，由決定簇刺激機體產(chǎn)生的抗體不僅可分別與其自身細胞表面的相應(yīng)抗原表位結(jié)合，而且還能與其他抗原的相同表位結(jié)合發(fā)生反應(yīng)，可出現(xiàn)急性的、全身性的，甚至危及生命的嚴重異常反應(yīng)現(xiàn)象。

1.2 自身抗體的類型

（1）冷自身抗體。冷自身抗體的存活與溫度存在直接關(guān)系，在37 ℃無活性，只在低于37 ℃的環(huán)境下與自身體內(nèi)紅細胞反應(yīng)，室溫環(huán)境中可引起患者紅細胞明顯自凝，與紅細胞最適反應(yīng)溫度為3 ～4 ℃。臨床上冷自身抗體引起冷凝集素綜合征和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿兩類疾病。冷凝集素綜合征的主要抗體類型為IgM，少部分為IgM 以及IgA，通常以抗Ⅰ常見，健康人體內(nèi)也存在抗Ⅰ，但效價較低，4 ℃時效價一般小于64，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿的抗體類型為7 sIgG，也稱冷-熱（D-L）抗體，為抗P 特征，低于20 ℃時與紅細胞結(jié)合，當溫度升高時抗體脫離但已激活補體途徑，在補體參與的情況下引起溶血。冷自身抗體在低溫環(huán)境下常激活補體，溫度升高時補體仍與紅細胞膜結(jié)合，直接抗人球蛋白試驗中多抗及C3 抗體陽性，IgG 抗體陰性。由于溫度問題，冷自身抗體往往活力不高，在溫度適宜的時候才會與紅細胞凝集發(fā)生反應(yīng)，在人類正常體溫前提下，不會對人體造成不良影響，同樣也不會和自身紅細胞發(fā)生反應(yīng)。但是其往往會存在一些高效價的冷自身抗體，其即使在室溫環(huán)境下，也會和自身紅細胞發(fā)生反應(yīng)，且直接嚴重威脅患者身體健康。冷自身抗體可以繼發(fā)于淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)疾病或者各類感染，如肺炎支原體感染、傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤、巨球蛋白血癥、慢性淋巴細胞白血病、老年患者等。（2）溫自身抗體。溫自身抗體同冷自身抗體一樣，與溫度存在直接關(guān)系，與自身體內(nèi)紅細胞反應(yīng)最適反應(yīng)溫度為37 ℃，抗體類型主要為IgG，且存在一小部分IgM 或者IgA，直接抗人球蛋白試驗中IgG、IgG+C3、C3 三種抗體類型均可為陽性?；颊叩臏刈陨砜贵w存在會導(dǎo)致其在正常體溫下存在貧血以及溶血情況，癥狀較為明顯。溫自身抗體主要存在于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤以及免疫性疾病，常見于多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、病毒感染、細菌感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及慢性淋巴細胞性白血病。（3）藥物自身抗體。藥物自身抗體分為藥物依賴性抗體和非藥物依賴性抗體，可能是由于患者長時間服用藥物，導(dǎo)致其血清血藥濃度長時間達到一定的水平，藥物作為外來抗原或藥物與紅細胞膜結(jié)合形成新抗原，而新抗原由于其并沒有在體內(nèi)存在過被當做是外來抗原。機體免疫系統(tǒng)感知到體內(nèi)存在外來抗原后，生成對應(yīng)的血清抗原抗體?；蛘呤状问褂盟幬飼r，藥物或其代謝產(chǎn)物僅刺激機體產(chǎn)生抗體，但對機體不造成影響，再次使用藥物即使是小劑量也引起急性血管內(nèi)溶血。中藥和西藥的使用均可導(dǎo)致藥物抗體的生成，包括抗菌藥、抗腫瘤藥、止痛藥、降壓降糖藥等，血清中藥物所致的自身抗體可與自身細胞或同性質(zhì)紅細胞在無藥物情況下發(fā)生反應(yīng)，通常情況下所產(chǎn)生的藥物抗體性質(zhì)可為補體、IgM 或者IgG，具有一定血清學特性，藥物抗體可于停藥后一段時間內(nèi)轉(zhuǎn)陰。曹亦楠等報道伴自身抗體陽性的藥物性肝損傷患者自發(fā)病起至半年內(nèi)有接近1/4的患者自身抗體陰轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)陰病例為僅存在一種自身抗體陽性的病例為主，且自身抗體轉(zhuǎn)陰患者肝功能恢復(fù)相對較好。藥物自身抗體的存在造成抗體篩選試驗陽性的現(xiàn)象，使用微柱凝膠法發(fā)現(xiàn)在停止使用藥物后，患者體內(nèi)藥物自身抗體也從含量逐漸下降到完全消失。

2.自身抗體的處理

患者紅細胞上存在自身抗體時直接抗球蛋白試驗陽性，交叉配血次側(cè)不合；患者血漿中存在自身抗體時間接抗球蛋白試驗陽性，交叉配血主側(cè)不合，抗篩試驗全陽性，且與所有譜紅細胞有反應(yīng)，凝集強度較一致，自身抗體與同種抗體同時存在時兩者互相干擾，凝集強度可一致也可不一致。臨床上根據(jù)需要對紅細胞或血漿進行抗體處理，血型血清學試驗時進行自身對照對自身抗體的鑒別有一定作用。

2.1 冷抗體的處理

（1）應(yīng)證實冷抗體存在：可通過不同溫度下的孵育法證實：將自身血漿標本用0.9%氯化鈉溶液做2 ～4 096 倍比稀釋，每管1 mL 稀釋血漿，分別加入2 滴多人份成人混合O 型紅細胞、Oi 型臍帶血紅細胞、患者自身紅細胞混勻，放在不同溫度（4 ℃，室溫，30 ℃，37 ℃）的條件下進行孵育30 ～60 min 后1 000 g 離心15 s，觀察是否凝集。通過這個方法還可了解抗體的特異性、效價、熱幅度，通常認為4 ℃時冷抗體效價大于64 有臨床意義，效價大于640 有造成免疫性溶血的可能。冷抗體在4 ℃環(huán)境下使紅細胞懸液凝集強度明顯的增強，而在37 ℃時紅細胞懸液則完全分散。（2）消除冷抗體干擾方法：①溫鹽水洗滌法。3%患者紅細胞懸液在37 ℃孵育10 min 后再用37 ℃0.9%氯化鈉溶液洗滌3 次以上的方法直到顯微鏡下觀察無凝集或采用遞增溫度（22 ℃，37 ℃，45 ℃）0.9%氯化鈉溶液反復(fù)洗滌直到顯微鏡下觀察無凝集，直接抗人球蛋白試驗陰性。②放散法。由于巰基試劑可破壞IgM 抗體，可用巰基試劑消除冷抗體。用溫鹽水洗滌后的自身紅細胞配成50%紅細胞懸液，加入等體積巰基試劑0.01 mol/L 二巰基蘇糖醇（DL-Dithiothreitol, DDT）或2-巰基乙醇（2-hydroxy-1-ethanethiol, 2-ME），37 ℃孵育15 min 洗滌3 次以上至直接抗人球蛋白試驗陰性。李萍等探討超高效價冷抗體干擾血型鑒定時實驗室有效處理措施及其輸血策略，證明ZZAP 法可以有效處理超高效價冷自身抗體導(dǎo)致的紅細胞自凝，準確鑒定血型和交叉配血。ZZAP 試劑為二硫蘇糖醇和半胱氨酸激活的木瓜蛋白酶或無花果酶復(fù)合試劑，須注意的是巰基試劑會破壞或減弱Kell、Lutheran、YT 等一些血型系統(tǒng)抗原，不可用于抗篩鑒定。（3）紅細胞吸收法：將溫鹽水洗滌后的自身紅細胞與自身血漿等體積混合。為完全吸收冷抗體可適當提高紅細胞比例，需要放4 ℃冰箱至少1 h，其間每15 min混勻1次，也可放置4 ℃冰箱過夜，直至離心取上清液做間接抗人球蛋白試驗陰性后才可用此上清液做血型反定型鑒定。還可采用同種紅細胞（成人O 型混合紅細胞）和異種紅細胞（兔紅細胞：特異吸收抗Ⅰ性質(zhì)冷抗體）進行吸收試驗。吸收后的血漿僅用于反定型試驗，不能用于交叉配血和抗篩鑒定。成人混合O 型紅細胞和近3 個月有輸血史的患者因誤會吸收免疫性同種抗體而不適于用紅細胞吸收法。

2.2 溫自身抗體處理

溫抗體的特征是其引起的凝集37 ℃孵育后凝集不能散開，可用下列方法處理。（1）放散法：洗滌過的壓積紅細胞，加等量0.9%氯化鈉溶液混合后置56 ℃水浴10 min，其間多次搖勻，離心管預(yù)溫56 ℃，離心分離上清液，同理，也可選用45 ℃微熱放散法。氯喹0.9%氯化鈉溶液放散法處理紅細胞放散效果優(yōu)于熱放散法，為處理溫抗體常用方法：患者壓積紅細胞0.2 mL 加20%氯喹0.9%氯化鈉溶液0.8 mL，37 ℃孵育震蕩5 min，用0.9%氯化鈉溶液洗滌3 次，離心分離上清液。（2）紅細胞吸收法：與冷抗體吸收法相同，可以采用經(jīng)抗體放散后的自身細胞或同種異體細胞進行溫抗體吸收，不同之處在于抗體吸收時孵育溫度為37 ℃。易峰等通過試驗發(fā)現(xiàn)自身細胞比同種異體細胞更快完成自身抗體吸收，因自身紅細胞表型與自身抗體更匹配。上述方法自身抗體不能吸收完全時，再用聚乙二醇（polyethylene glycol,PEG）增強吸收。（3）稀釋法：當同種抗體效價高于自身抗體效價時，稀釋患者血清至自身抗體與抗篩細胞和譜細胞不反應(yīng)，但會造成低效價同種抗體漏檢。

2.3 藥物性抗體處理

藥物性抗體的處理大多參照溫抗體處理方法處理，但隨著研究的深入，一些藥物抗體有其特征性的處理方法，如治療多發(fā)性骨髓瘤治療藥物抗CD-38 抗體的處理推薦使用凝聚胺法做抗體篩查或交叉配血試驗，也可巰基試劑2-Me 或DTT 工作液去除CD-38 抗體；治療白血病和腫瘤的藥物抗CD-47 抗體的處理使用異體紅細胞吸收法去除CD-47 抗體后做反定型，或使用可溶性CD47抗原、高親和力SIRP 單體中和CD-47 抗體。酶和DTT不能去CD-47 抗體。

3.輸血策略

目前，自身抗體只能在體外去除或機體在一段時間內(nèi)自行降解，含自身抗體的患者即使通過去除體外自身抗體干擾獲得配血相合的血液，仍存在溶血性輸血反應(yīng)的可能，因此盡量避免輸血治療，如必須輸血治療，那么僅需給予維持生命所需最小攜氧的紅細胞劑量，保證輸血治療的安全性。臨床工作者應(yīng)及時、準確地了解患者的患病史、用藥史、妊娠史、輸血史，及早對患者進行ABO、Rh 血型定型或基因分型，為避免藥物性抗體的干擾，應(yīng)于用藥前進行檢測，緊急輸血時給予ABO、Rh同型輸注。無論患者存在冷抗體或溫抗體，或冷、熱抗體同時存在，均應(yīng)注意仔細篩查其是否具有同種抗體，以免漏檢同種抗體而引起輸血事故。既往文獻檢驗結(jié)果顯示，溫自身抗體和同種抗體同時存在時，絕大部分同種抗體屬于Rh 血型系統(tǒng)，因此通過提供Rh 血型系統(tǒng)抗原配合型紅細胞的方法替代自身吸收試驗和其他繁瑣的試驗，及時為臨床解決因配血不合的輸血治療問題。等證實ABO、RhCCe 抗原配合性懸浮紅細胞輸注可提高AIHA 緊急情況下輸血有效性。宋婕等發(fā)現(xiàn)由于所有同種抗體和類同種抗體特異型大部分屬于Rh 系統(tǒng)，少數(shù)屬于MNS 和Kidd 系統(tǒng)，因此通過提供Rh、MNS、Kidd 血型系統(tǒng)抗原配合型紅細胞的方法可以替代傳統(tǒng)的自身吸收法為患者提供相對安全的血液。

4.結(jié)論

綜上所述，自身抗體的分析處理及輸血策略在當前已經(jīng)越來越受到重視，在自身抗體的分析處理及輸血策略實施過程中，需要根據(jù)不同抗體的情況選擇不同的處理方法，進一步確?；颊叩妮斞踩?。相關(guān)人員一定要重視其專業(yè)知識的學習，提高輸血治療工作的精準性，保證患者的輸血治療的高質(zhì)量開展。