范世婷，曾雪梅（通信作者），陳正香，劉晶晶

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科 江蘇 南京 210008）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀、以全身廣泛關(guān)節(jié)韌帶骨化為特征的慢性炎癥性疾病。隨著進行性的骨化和連續(xù)性骨贅的形成，脊柱發(fā)生“竹節(jié)樣”改變，脊柱關(guān)節(jié)出現(xiàn)不可逆的強直狀態(tài)，晚期常合并嚴重胸腰椎后凸畸形，造成胸腹腔臟器受壓，呼吸和消化功能障礙，部分患者伴有髖關(guān)節(jié)強直，嚴重影響患者平視、平臥、行走等功能，患者的生活質(zhì)量顯著降低。對于強直性脊柱炎后凸畸形的患者，手術(shù)治療是最好的選擇。2020 年5 月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院收治1 例強直性脊柱炎伴胸腰段后凸畸形合并雙髖強直的患者，患者術(shù)前已無法平臥和俯臥，只能側(cè)臥，疾病的嚴重性造成患者需要3 次手術(shù)，2 次截骨矯形和1 次雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前預(yù)防跌倒及心理護理是重點，術(shù)后體位護理、壓力性損傷的預(yù)防是難點?，F(xiàn)總結(jié)該患者實施一期截骨矯形術(shù)的護理。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，23 歲，12 年前無明顯誘因出現(xiàn)駝背，伴有晨僵，起初為雙髖關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)，后逐漸發(fā)展至全身，活動受限，雙腿部疼痛，自服英太青稍緩解，近2 年病情加重，至我院就診入院。入院時精神、飲食尚可，既往無外傷史、手術(shù)史，查體：體溫36 ℃，心率90 次/min，呼吸20 次/min，血壓117/85 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），體重42 kg，身高98 cm。專科體檢：強直體位，無異常毛發(fā)，無咖啡斑，無纖維瘤組織；立位觀脊柱向右傾斜，側(cè)面觀脊柱呈前屈畸形；雙髖關(guān)節(jié)強直固定前屈位，無活動能力，頸椎僵直固定于前屈位，后伸，側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動明顯受限，胸腰椎前屈、后伸、側(cè)曲活動明顯受限，四肢肌力正常；左腹淺感覺減退，右側(cè)肱二頭肌反射減弱，其余正常。入院診斷：強直性脊柱炎后凸畸形。入院后仍訴雙腿部疼痛，予西樂葆1?？诜﨎ID 后疼痛稍有緩解。輔助檢查：患者因脊柱后凸極為嚴重，體位受限造成磁共振無法完成，在醫(yī)師的協(xié)助下完成全脊柱正側(cè)位片和骨盆平片，提示脊柱側(cè)彎、后凸畸形、兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及兩側(cè)髖關(guān)節(jié)融合。心臟彩超提示二尖瓣、三尖瓣輕度返流，肺功能檢查無法完成。

1.2 手術(shù)方式及轉(zhuǎn)歸

強直性脊柱炎手術(shù)矯正的目的在于獲得滿意的脊柱-骨盆矢狀面的形態(tài)重建，改變患者身體平衡調(diào)節(jié)模式。通過脊柱截骨使椎后凸畸形的脊柱改變形態(tài)，恢復(fù)腰椎前凸。大部分胸腰椎后凸畸形在胸腰椎截骨后，整體平衡及水平視線能夠獲得顯著改善。強直性脊柱炎患者脊柱矯形設(shè)計時，應(yīng)考慮后凸畸形本身、頜眉角及髖關(guān)節(jié)活動度3 大因素，在能滿足合適的頜眉角及坐、站功能的前提下，盡量恢復(fù)患者脊柱生理曲度。根據(jù)該患者的術(shù)前討論，患者胸腰椎后凸極其嚴重，無法平視、平臥。邱勇主任建議手術(shù)方案為：一期先行腰段截骨，二期再行胸段截骨。然而，強直性脊柱炎后凸畸形改變了患者的髖關(guān)節(jié)有效運動范圍，導致了髖關(guān)節(jié)活動相關(guān)生活能力的下降，脊柱矯形術(shù)會再次改變髖關(guān)節(jié)有效運動范圍，因此針對該患者髖關(guān)節(jié)嚴重受限，我科室協(xié)同關(guān)節(jié)科共同制定三期手術(shù)方案，即行脊柱矯形術(shù)后再轉(zhuǎn)入關(guān)節(jié)科行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。一期截骨節(jié)段為T12 ～L5，截骨方式為經(jīng)椎弓根椎體截骨，手術(shù)名稱為后入路腰骶椎融合術(shù)、椎體楔形截骨術(shù)。該患者于術(shù)前1 d 在手術(shù)室提前擺放體位，由于患者后凸嚴重，與往常強直性脊柱炎患者不同，該患者無法完成常規(guī)俯臥位手術(shù)體位，最終主任決定患者手術(shù)體位采取側(cè)臥位。

脊柱截骨矯形手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大，且神經(jīng)損傷、皮膚壓力性損傷等術(shù)中并發(fā)癥風險高，加之患者術(shù)中體位的特殊性，手術(shù)護理配合有較多的特殊性，通過充分有效的手術(shù)體位護理，可以避免或減少發(fā)生體位護理不當導致的術(shù)中并發(fā)癥，包括神經(jīng)損傷、低體溫、眼部損傷和皮膚壓力性損傷等。術(shù)中由我院手術(shù)室護士配合手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師完成手術(shù)體位護理，包括手術(shù)體位擺放和規(guī)范的體位復(fù)位操作，確保了手術(shù)順利進行。手術(shù)時間為5 h 30 min，術(shù)中出血1 000 mL，輸血1 900 mL，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)蘇1 h 30 min 后轉(zhuǎn)回病房，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后予達力新、甲強龍、奧西康、凱紛等抗感染、護胃、止疼、補液以及營養(yǎng)支持等治療。于術(shù)后3 d 拔除傷口引流管，術(shù)后6 d 檢查CT 腰椎平掃+三維重建，顯示胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定在位，未見明顯松脫及折斷征象，術(shù)后9 d 在護士協(xié)助下床邊坐起，術(shù)后11 d 拔除尿管，小便可自解，恢復(fù)良好，等待二期手術(shù)。

2.護理

該患者因疾病原因，存在行走不穩(wěn)、體位形態(tài)的特殊性、疼痛及心理問題，因此術(shù)前主要預(yù)防跌倒、壓力性損傷，做好疼痛及心理護理。

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 預(yù)防跌倒墜床 強直性脊柱炎是一種主要累及中軸骨與關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，疾病中晚期可造成頸胸段的后凸或側(cè)后凸畸形，即“頜觸胸”或“耳觸肩”畸形，影響患者的平視功能，繼而造成平視受限，視野縮小，骶髂關(guān)節(jié)強直，導致雙下肢活動受限，該患者脊柱后凸極為嚴重，雙髖關(guān)節(jié)強直固定前屈位、無活動能力，術(shù)前行走困難，自訴曾在家中常有跌倒發(fā)生，大部分時間坐輪椅和側(cè)臥位休息，術(shù)前患者跌倒評分為3分，跌倒高風險，因此預(yù)防該患者跌倒墜床的發(fā)生尤為重要。護理人員高度關(guān)注患者，加強巡視，為患者提供安全明亮寬敞的病房環(huán)境，物品放置在方便患者拿取處，固定好輪椅和床剎，上下輪椅和上下床時，提醒家屬協(xié)助，夜間拉好床欄防止患者更換體位時發(fā)生墜床，上廁所行走時，提醒家屬陪同。指導床頭呼叫鈴和衛(wèi)生間緊急呼叫鈴的使用，發(fā)生意外或者需要幫助時及時呼叫護理人員?；颊咝g(shù)前未發(fā)生跌倒和墜床。

2.1.2 預(yù)防壓力性損傷 患者脊柱僵硬，應(yīng)力集中，術(shù)前活動受限，行走較少，幾乎只能坐輪椅，或者側(cè)臥位休息，因此骶尾部皮膚和兩側(cè)髖部骨突處皮膚是極易發(fā)生壓力性損傷的部位，術(shù)前責任護士要提醒患者經(jīng)常更換體位，不可長時間坐位，側(cè)臥位時左右交替。每班護士交接班時，關(guān)注和檢查患者皮膚，患者術(shù)前未發(fā)生壓力性損傷。

2.1.3 疼痛護理 強直性脊柱炎是慢性進行性脊柱關(guān)節(jié)炎癥，常引起脊柱融合僵硬、后凸畸形，導致患者腰背部疼痛，而該患者的首發(fā)癥狀是雙腿部及腰部疼痛，自服英太青緩解，近2 年病情加重，入院后，遵醫(yī)囑予西樂葆1 ?？诜﨎ID，患者疼痛稍有緩解。同時采用美國國家強直性脊柱炎協(xié)會推薦的疼痛管理技巧，幫助患者減輕疼痛。包括放松技巧（輕松呼吸，肌肉放松）、分散注意力和聚焦疼痛3 種方法，指導患者掌握并在疼痛時或睡覺前運用。

2.1.4 心理護理 強直性脊柱炎是病因不明確的慢性自身炎癥性疾病，病程長、致殘率高，嚴重者造成不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的工作和生活。而患者作為1 名年輕女性，嚴重的畸形外觀造成患者心理的自卑、抑郁、悲觀。同時，脊柱手術(shù)風險大，患者擔心術(shù)后會出現(xiàn)截癱甚至導致死亡，會產(chǎn)生悲觀、恐懼及焦慮情緒。此外，患者家境貧寒，手術(shù)費用極高，患者為手術(shù)費用焦慮。姬海燕等提出強直性脊柱炎患者心理特點為抑郁、焦慮、恐懼。權(quán)柳華研究發(fā)現(xiàn)，針對強直性脊柱炎患者心理護理干預(yù)能夠發(fā)揮良好護理效果，有利于提高患者的負性情緒改善程度，提升患者的生存質(zhì)量，因此，術(shù)前心理護理不容忽視。首先，護理人員主動與患者溝通，建立良好的護患關(guān)系，鼓勵其傾訴內(nèi)心想法，滿足其心理需要。其次，采用視頻、圖片等方式講解疾病的治療和護理方式，介紹以往成功病例，讓患者理解疾病和手術(shù)，做好心理準備，也鼓勵患者與同病種的患友交流。同時，我們還需要聯(lián)合家屬，共同鼓勵患者，也為患者籌集愛心捐款，緩解其經(jīng)濟壓力?；颊哂扇朐簳r的不愛說話到愿意和護士交流，為手術(shù)做好了足夠的心理準備。

2.2 術(shù)后護理

同常規(guī)脊柱截骨矯形手術(shù)一樣，手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大，術(shù)后生命體征的觀察尤為重要，同時應(yīng)保證術(shù)后體液的平衡。而患者體位的特殊性導致術(shù)后的護理難點和重點是皮膚與體位的護理，特殊體位也會造成神經(jīng)功能的損傷，因此要密切觀察和預(yù)防。

2.2.1 術(shù)后病情觀察和體液平衡管理 術(shù)后予患者氧氣吸入及心電監(jiān)測，每小時監(jiān)測患者的生命體征變化，重點關(guān)注血壓和心率變化，保證平均動脈壓維持在80 mmHg，患者術(shù)后24 h 生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。記錄患者24 h 尿量，觀察傷口引流液及傷口是否滲血，患者引流通暢，傷口無滲血，術(shù)后1 d 引流出暗血性液體100 mL，尿量950 mL。長期極其嚴重的脊柱屈曲對心肺的擠壓，導致心肺功能下降，保證液體進入的量和速度，避免液體輸注過快過多導致心肺負荷過重，患者體重42 kg，每日液體總量1 850 mL，予輸液泵以165 mL/h輸注。關(guān)注患者生化指標，患者術(shù)后一日查血示：血紅蛋白101 g/L，白蛋白27.8 g/L，觀察患者顏面部水腫，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予白蛋白10 g 靜滴，連續(xù)3 d 補充白蛋白后，患者顏面部水腫逐步消退。

2.2.2 皮膚與體位護理 強直性脊柱炎主要病理改變?yōu)榧怪痛箨P(guān)節(jié)骨性強直、骨質(zhì)疏松、脆性增加，無外力或輕微外力作用下即可發(fā)生脊柱骨折，因此，強直性脊柱炎患者術(shù)后翻身時要輕柔、緩慢、穩(wěn)妥，避免扭動軀干或肢體，防止脊柱假關(guān)節(jié)骨折。避免軀體突然下落和碰撞，發(fā)生脊柱或關(guān)節(jié)損傷。由于該患者手術(shù)的特殊性，胸腰段后凸畸形極其嚴重，且伴有雙髖強直，無法平臥和俯臥，只能完全側(cè)臥，一期手術(shù)的術(shù)中體位和術(shù)后體位均只能被迫完全側(cè)臥。導致患者面臨壓力性損傷極高風險和更換體位的高難度。為了防范術(shù)后的體位風險，我科基于患者病情特征及手術(shù)問題的循證，為患者實施了一套安全、可靠的體位護理方法。分析患者存在的皮膚體位問題：（1）術(shù)后側(cè)臥受壓部位包括肩、髖骨突處，臉頰兩側(cè)顴骨處，耳廓，外踝；（2）雙髖強直嚴重，雙下肢夾緊、無法打開，受壓部位包括雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)、外踝；（3）完全側(cè)臥，后凸嚴重，導致翻身幅度大，翻身困難，易造成脊柱或關(guān)節(jié)損傷。針對存在的問題，給予的措施：（1）臥防壓瘡墊，床面鋪好浴巾、巾單翻身；（2）肩、髖骨突處予泡沫敷料貼保護，臉頰兩側(cè)顴骨處予透明貼保護；（3）為其個性化制定更換體位的流程，增加護理人力，保證動作輕柔、緩慢、穩(wěn)妥；（4）雙下肢兩腿之間墊軟枕，小腿下方墊軟枕，腳外踝懸空。更換體位流程（以右側(cè)更換至左側(cè)為例）：（1）4 名護士，左右各兩人，翻身前整理管道位置，避免翻身時牽拉；（2）護士一手抓住浴巾一個角，一手伸入浴巾下，4 人托住患者，將患者抬至右側(cè)床邊；（3）右側(cè)護士抓住浴巾同時向?qū)?cè)推翻，左側(cè)護士接住并托住患者，平穩(wěn)放下；（4）護士同時托住患者髖部和肩部，托起患者，指導家屬幫忙調(diào)整浴巾位置和撫平浴巾，拉出受壓衣服，護士輕放患者于床單元中間；（5）整理衣服和檢查各種管道，撫平耳廓，詢問患者感受；（6）擺放雙下肢于功能位置，墊軟枕于兩腿之間和右下肢下方，保證右外踝懸空。護理的過程我們發(fā)現(xiàn)了一些不足之處：（1）翻身后衣服會壓在身下；（2）翻身后需要抬起患者調(diào)整浴巾位置；（3）翻身后泡沫敷料未撫平，折痕造成髖部壓紅；（4）泡沫敷料膠黏過敏造成髖部和肩部皮膚散在紅點。于是，我們進行一些改進：（1）翻身前將患者衣服整理在患者胸前；（2）將浴巾鋪單層，身體兩邊留足夠余地；（3）翻身后將手伸入髖部檢查撫平皮膚和泡沫敷料；（4）應(yīng)用無膠黏的泡沫敷料，翻身后伸入身體下方，墊于受壓一側(cè)的髖部，嚴格執(zhí)行2 h 翻身。通過改良后的個性化更換體位流程，患者術(shù)后髖部壓紅消退、髖部和肩部皮膚散在紅點消退；全身皮膚均未發(fā)生壓力性損傷；沒有造成脊柱或關(guān)節(jié)損傷。需要注意的是：更換體位時，采用“平上平下”的方法，保持脊柱原有的C 形曲線，動作協(xié)調(diào)一致。

2.2.3 預(yù)防神經(jīng)損傷 同一般脊柱矯形手術(shù)一樣，術(shù)后密切觀察患者雙下肢神經(jīng)功能情況，患者雙下肢感覺運動存在，主訴左腳麻木，匯報醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察。PSO 截骨術(shù)已經(jīng)成為治療強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形有效和廣泛接受的術(shù)式。由于該患者術(shù)式體位特殊，一直處于左側(cè)臥位，且PSO 截骨后要進行有效的復(fù)位，致患者左上肢承受的壓力較大，可能導致臂叢神經(jīng)受損。術(shù)中利用體感誘發(fā)電位對患者術(shù)中臂叢神經(jīng)功能的監(jiān)測，預(yù)防和杜絕了患者臂叢神經(jīng)受損。但術(shù)后回到病房，患者仍然只能完全側(cè)臥位，上肢仍然承受很大壓力，而術(shù)后沒有體感誘發(fā)電位的監(jiān)測，因此，需要護士觀察和預(yù)防術(shù)后臂叢神經(jīng)損傷。除了定期更換體位之外，同時要密切觀察受壓一側(cè)的上肢，詢問患者是否有上肢疼痛、乏力等癥狀。此外，應(yīng)督促指導患者適當活動受壓上肢。術(shù)后患者上肢無上述癥狀，活動良好，未發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。

3.小結(jié)

該強直性脊柱炎患者的特殊性在于患者因脊柱后凸非常嚴重，并且合并雙髖強直嚴重，雙下肢活動嚴重受限，造成患者術(shù)中和術(shù)后只能被迫側(cè)臥位，以往的強直性脊柱炎患者術(shù)中均為俯臥位，術(shù)后可平臥位，無此患者術(shù)中術(shù)后均側(cè)臥位先例，加之患者手術(shù)后免疫力差、營養(yǎng)狀態(tài)不佳，故術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生率極高，該患者特殊體位導致翻身幅度大，加上強直性脊柱炎本身疾病因素，更容易造成脊柱或關(guān)節(jié)損傷，所以該患者護理任務(wù)重、難度大。我們通過個性化、精細化的皮膚和體位護理以及重視心理護理、做好術(shù)后病情觀察和預(yù)防并發(fā)癥等綜合性護理措施，保證了患者圍手術(shù)期的安全和護理質(zhì)量，促進患者的康復(fù)，為二期手術(shù)做好了充分準備。