張綿鋒，李智業(yè)，郭湖坤

（廣東省汕頭市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 汕頭 515000）

重癥膿毒血癥是一種全身炎癥反應(yīng)性綜合征，發(fā)病機(jī)理為病原微生物感染，具有病情危重、病死率高等特征，一旦發(fā)病，極易出現(xiàn)急性腎損傷等并發(fā)癥，誘發(fā)多器官功能衰竭，致使病情進(jìn)一步加重，及時(shí)、有效治療對(duì)挽救重癥膿毒癥患者生命具有重要意義。既往臨床治療老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者多采用抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及抗凝等常規(guī)療法，雖具有一定療效，但對(duì)腎功能及炎癥反應(yīng)的改善并不理想。早期連續(xù)性血液凈化可有效清除炎性介質(zhì)、毒素分子，減輕炎癥反應(yīng)，受到了廣泛關(guān)注。本研究探討早期連續(xù)性血液凈化在老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年12 月汕頭市中心醫(yī)院收治的74 例老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者，隨機(jī)均分為研究組和對(duì)照組各37 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②與《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》中重癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；③伴急性腎損傷；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神異常；②伴惡性腫瘤；③合并重要器官功能不全；④合并免疫缺陷性疾病。對(duì)照組男20 例，女17 例；年齡60 ～81 歲，平均年齡（70.83±5.14）歲；原發(fā)病：3 例泌尿系統(tǒng)感染，11 例慢性病感染，10 例腹膜炎感染，13 例肺部感染。研究組男22 例，女15 例；年齡60 ～82 歲，平均年齡（70.98±5.27）歲；原發(fā)?。? 例泌尿系統(tǒng)感染，10 例慢性病感染，11 例腹膜炎感染，14 例肺部感染。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療：糾正酸堿失衡、序貫性抗生素抗感染、維持電解質(zhì)穩(wěn)定、保護(hù)胃腸道黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持等，必要時(shí)給予機(jī)械性輔助通氣治療，1 個(gè)療程為7 ～14 d，共1 個(gè)療程。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上選用早期連續(xù)性血液凈化治療：選用瑞典金寶公司生產(chǎn)制造的Prismaflex 連續(xù)血液凈化系統(tǒng)開展血液凈化，取連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過模式，將雙腔導(dǎo)管留置于頸內(nèi)靜脈或股靜脈，血流量設(shè)定為150 ～180 mL/min，通過稀釋方式輸注置換液，流速設(shè)定為3 000 ～4 000 mL/h，每次血液凈化時(shí)間控制在8 ～24 h 范圍內(nèi)，取肝素予以抗凝干預(yù)，活化部分凝血酶時(shí)間維持在50 ～70 s 內(nèi)，每日血液凈化1 次，1 個(gè)療程7 ～14 d，共1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療前后腎功能指標(biāo)（血清肌酐、血尿素氮）、炎性細(xì)胞因子（C 反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血降鈣素原）、肝再生增強(qiáng)因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細(xì)胞介素-18 水平及生活質(zhì)量評(píng)分變化。兩組患者均于入院及治療3 d 后采集2 mL 血液、尿液，予以離心處理，留取并存儲(chǔ)血清、尿液樣本。腎功能指標(biāo)檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化儀，型號(hào)AU680 ISE；降鈣素原檢測(cè)儀器為免疫熒光定量分析儀，型號(hào)NRM-FI-1000；C 反應(yīng)蛋白檢測(cè)儀器為全自動(dòng)特定蛋白分析儀，型號(hào)普門PA-990；白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)儀器為五分類血液分析儀，型號(hào)希森美康XN-10【B4】，肝再生增強(qiáng)因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細(xì)胞介素-18 均以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒由上海紀(jì)寧有限公司提供。（2）采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey, SF-36）從軀體機(jī)能、職能、疼痛與一般健康、活力、社會(huì)功能、情感角色限制、心理健康方面評(píng)估兩組生活質(zhì)量，總分100 分，評(píng)分越高即生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)水平比較

治療前，兩組腎功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組腎功能指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較（± s）

2.2 兩組C 反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血降鈣素原比較

治療前，兩組C 反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血降鈣素原水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組C 反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血降鈣素原水平均降低，且研究組C 反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血降鈣素原水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者C 反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血降鈣素原比較（± s）

表2（續(xù)）

2.3 兩組肝再生增強(qiáng)因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細(xì)胞介素-18 水平比較

治療前，兩組肝再生增強(qiáng)因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細(xì)胞介素-18 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組肝再生增強(qiáng)因子、尿Na/H交換體亞型3、血白細(xì)胞介素-18 水平均降低，且研究組肝再生增強(qiáng)因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細(xì)胞介素-18水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者肝再生增強(qiáng)因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細(xì)胞介素-18 水平比較（± s）

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均提高，且研究組治療后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（± s，分）

表4（續(xù)）

3.討論

膿毒血癥急性腎損傷的誘發(fā)因素主要包括腎臟缺血-再灌注損傷、腎小管毛細(xì)血管微循環(huán)障礙及持續(xù)性炎癥反應(yīng)等，既往治療重癥膿毒血癥急性腎損傷多選取常規(guī)抗膿毒血癥治療，但療效并不理想，在常規(guī)抗膿毒血癥治療基礎(chǔ)上加用免疫調(diào)節(jié)技術(shù)是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一。近年來，早期連續(xù)性血液凈化技術(shù)可糾正患者電解質(zhì)、酸堿失衡，清除炎癥因子，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在膿毒血癥急性腎損傷治療方面受到了廣泛關(guān)注。

血清肌酐、血尿素氮作為常見腎功能指標(biāo)，可反映患者腎功能改善情況。C 反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血降鈣素原作為常見炎性細(xì)胞因子，可反映患者炎癥反應(yīng)改善情況。肝再生增強(qiáng)因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細(xì)胞介素-18 作為診斷膿毒血癥急性腎損傷的新型標(biāo)志物，可反映患者腎損傷狀況，其中肝再生增強(qiáng)因子可減輕腎功能損傷，緩解腎組織病理變化，加快腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)及再生；尿Na/H 交換體亞型3 可調(diào)節(jié)腎臟水鹽重吸收及酸堿平衡；血白細(xì)胞介素-18 具有免疫調(diào)節(jié)作用，參與了腎臟生理及病理過程。本文結(jié)果顯示，治療后，研究組腎功能指標(biāo)水平低于對(duì)照組，C反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血降鈣素原水平低于對(duì)照組，肝再生增強(qiáng)因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細(xì)胞介素-18 水平低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示老年重癥膿毒血癥急性腎損傷治療中早期連續(xù)性血液凈化的應(yīng)用效果顯著。分析原因主要在于：（1）早期連續(xù)性血液凈化可維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，通過血液濾過將有害物質(zhì)、炎性介質(zhì)清除，平衡抗炎、促炎，且基于熱交換原理可促使體溫、心率恢復(fù)至正常狀態(tài)，保持電解質(zhì)代謝平衡。（2）連續(xù)性血液凈化作為一種腎臟替代療法，可將血液內(nèi)多種炎性因子清除，改善單核細(xì)胞抗原傳遞功能，促使免疫系統(tǒng)恢復(fù)正常，抑制腎損傷進(jìn)展，可維持液體平衡狀態(tài)，與常規(guī)療法聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)，可進(jìn)一步改善患者癥狀及內(nèi)環(huán)境，雖然無法從根本上治療膿毒血癥，但可在很大程度上緩解患者臨床癥狀，降低血液內(nèi)炎性介質(zhì)、毒素對(duì)腎臟產(chǎn)生的損傷。

綜上所述，早期連續(xù)性血液凈化在老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者治療中的應(yīng)用效果較好，可顯著抑制炎癥反應(yīng)，促使腎功能恢復(fù)，改善患者肝再生增強(qiáng)因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細(xì)胞介素-18 水平，提升患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。