張綿鋒，李智業(yè)，郭湖坤

（廣東省汕頭市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣東 汕頭 515000）

重癥膿毒血癥是一種全身炎癥反應性綜合征，發(fā)病機理為病原微生物感染，具有病情危重、病死率高等特征，一旦發(fā)病，極易出現(xiàn)急性腎損傷等并發(fā)癥，誘發(fā)多器官功能衰竭，致使病情進一步加重，及時、有效治療對挽救重癥膿毒癥患者生命具有重要意義。既往臨床治療老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者多采用抗感染、營養(yǎng)支持及抗凝等常規(guī)療法，雖具有一定療效，但對腎功能及炎癥反應的改善并不理想。早期連續(xù)性血液凈化可有效清除炎性介質(zhì)、毒素分子，減輕炎癥反應，受到了廣泛關(guān)注。本研究探討早期連續(xù)性血液凈化在老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者治療中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年12 月汕頭市中心醫(yī)院收治的74 例老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者，隨機均分為研究組和對照組各37 例。

納入標準：①年齡≥60 歲；②與《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》中重癥膿毒癥診斷標準相符；③伴急性腎損傷；④臨床資料完整。排除標準：①伴精神異常；②伴惡性腫瘤；③合并重要器官功能不全；④合并免疫缺陷性疾病。對照組男20 例，女17 例；年齡60 ～81 歲，平均年齡（70.83±5.14）歲；原發(fā)?。? 例泌尿系統(tǒng)感染，11 例慢性病感染，10 例腹膜炎感染，13 例肺部感染。研究組男22 例，女15 例；年齡60 ～82 歲，平均年齡（70.98±5.27）歲；原發(fā)?。? 例泌尿系統(tǒng)感染，10 例慢性病感染，11 例腹膜炎感染，14 例肺部感染。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)治療：糾正酸堿失衡、序貫性抗生素抗感染、維持電解質(zhì)穩(wěn)定、保護胃腸道黏膜、營養(yǎng)支持等，必要時給予機械性輔助通氣治療，1 個療程為7 ～14 d，共1 個療程。研究組在對照組基礎(chǔ)上選用早期連續(xù)性血液凈化治療：選用瑞典金寶公司生產(chǎn)制造的Prismaflex 連續(xù)血液凈化系統(tǒng)開展血液凈化，取連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過模式，將雙腔導管留置于頸內(nèi)靜脈或股靜脈，血流量設(shè)定為150 ～180 mL/min，通過稀釋方式輸注置換液，流速設(shè)定為3 000 ～4 000 mL/h，每次血液凈化時間控制在8 ～24 h 范圍內(nèi)，取肝素予以抗凝干預，活化部分凝血酶時間維持在50 ～70 s 內(nèi)，每日血液凈化1 次，1 個療程7 ～14 d，共1 個療程。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組治療前后腎功能指標（血清肌酐、血尿素氮）、炎性細胞因子（C 反應蛋白、血白細胞計數(shù)、血降鈣素原）、肝再生增強因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細胞介素-18 水平及生活質(zhì)量評分變化。兩組患者均于入院及治療3 d 后采集2 mL 血液、尿液，予以離心處理，留取并存儲血清、尿液樣本。腎功能指標檢測儀器為全自動生化儀，型號AU680 ISE；降鈣素原檢測儀器為免疫熒光定量分析儀，型號NRM-FI-1000；C 反應蛋白檢測儀器為全自動特定蛋白分析儀，型號普門PA-990；白細胞計數(shù)檢測儀器為五分類血液分析儀，型號希森美康XN-10【B4】，肝再生增強因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細胞介素-18 均以酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒由上海紀寧有限公司提供。（2）采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey, SF-36）從軀體機能、職能、疼痛與一般健康、活力、社會功能、情感角色限制、心理健康方面評估兩組生活質(zhì)量，總分100 分，評分越高即生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標水平比較

治療前，兩組腎功能指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，研究組腎功能指標水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腎功能指標水平比較（± s）

2.2 兩組C 反應蛋白、血白細胞計數(shù)、血降鈣素原比較

治療前，兩組C 反應蛋白、血白細胞計數(shù)、血降鈣素原水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，兩組C 反應蛋白、血白細胞計數(shù)、血降鈣素原水平均降低，且研究組C 反應蛋白、血白細胞計數(shù)、血降鈣素原水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者C 反應蛋白、血白細胞計數(shù)、血降鈣素原比較（± s）

表2（續(xù)）

2.3 兩組肝再生增強因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細胞介素-18 水平比較

治療前，兩組肝再生增強因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細胞介素-18 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，兩組肝再生增強因子、尿Na/H交換體亞型3、血白細胞介素-18 水平均降低，且研究組肝再生增強因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細胞介素-18水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者肝再生增強因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細胞介素-18 水平比較（± s）

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較

治療前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，兩組患者生活質(zhì)量評分均提高，且研究組治療后生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者生活質(zhì)量評分比較（± s，分）

表4（續(xù)）

3.討論

膿毒血癥急性腎損傷的誘發(fā)因素主要包括腎臟缺血-再灌注損傷、腎小管毛細血管微循環(huán)障礙及持續(xù)性炎癥反應等，既往治療重癥膿毒血癥急性腎損傷多選取常規(guī)抗膿毒血癥治療，但療效并不理想，在常規(guī)抗膿毒血癥治療基礎(chǔ)上加用免疫調(diào)節(jié)技術(shù)是當前的研究熱點之一。近年來，早期連續(xù)性血液凈化技術(shù)可糾正患者電解質(zhì)、酸堿失衡，清除炎癥因子，保持血流動力學穩(wěn)定，在膿毒血癥急性腎損傷治療方面受到了廣泛關(guān)注。

血清肌酐、血尿素氮作為常見腎功能指標，可反映患者腎功能改善情況。C 反應蛋白、血白細胞計數(shù)、血降鈣素原作為常見炎性細胞因子，可反映患者炎癥反應改善情況。肝再生增強因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細胞介素-18 作為診斷膿毒血癥急性腎損傷的新型標志物，可反映患者腎損傷狀況，其中肝再生增強因子可減輕腎功能損傷，緩解腎組織病理變化，加快腎小管上皮細胞修復及再生；尿Na/H 交換體亞型3 可調(diào)節(jié)腎臟水鹽重吸收及酸堿平衡；血白細胞介素-18 具有免疫調(diào)節(jié)作用，參與了腎臟生理及病理過程。本文結(jié)果顯示，治療后，研究組腎功能指標水平低于對照組，C反應蛋白、血白細胞計數(shù)、血降鈣素原水平低于對照組，肝再生增強因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細胞介素-18 水平低于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。提示老年重癥膿毒血癥急性腎損傷治療中早期連續(xù)性血液凈化的應用效果顯著。分析原因主要在于：（1）早期連續(xù)性血液凈化可維持患者機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，通過血液濾過將有害物質(zhì)、炎性介質(zhì)清除，平衡抗炎、促炎，且基于熱交換原理可促使體溫、心率恢復至正常狀態(tài)，保持電解質(zhì)代謝平衡。（2）連續(xù)性血液凈化作為一種腎臟替代療法，可將血液內(nèi)多種炎性因子清除，改善單核細胞抗原傳遞功能，促使免疫系統(tǒng)恢復正常，抑制腎損傷進展，可維持液體平衡狀態(tài)，與常規(guī)療法聯(lián)用具有協(xié)同效應，可進一步改善患者癥狀及內(nèi)環(huán)境，雖然無法從根本上治療膿毒血癥，但可在很大程度上緩解患者臨床癥狀，降低血液內(nèi)炎性介質(zhì)、毒素對腎臟產(chǎn)生的損傷。

綜上所述，早期連續(xù)性血液凈化在老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者治療中的應用效果較好，可顯著抑制炎癥反應，促使腎功能恢復，改善患者肝再生增強因子、尿Na/H 交換體亞型3、血白細胞介素-18 水平，提升患者生活質(zhì)量，值得臨床應用。