彭曉東，譚興中，李 敏

（巴中市中心醫(yī)院<巴中市人民醫(yī)院>麻醉科 四川 巴中 636000）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為高齡人群，多數(shù)患者器官功能存在衰退現(xiàn)象，且多合并各類基礎(chǔ)疾病，機體功能較差，因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過程中對麻醉要求較高。選擇有效的麻醉方式對保證髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)的順利進(jìn)行具有積極意義。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)、精準(zhǔn)麻醉技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯具有可視化、阻滯方式簡單、阻滯成功率高的特點，對股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)均能產(chǎn)生有效且持續(xù)的阻滯效果，且具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的阻滯麻醉方式中的常用方式。本研究旨在對比超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙單點與多點阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年9 月巴中市中心醫(yī)院收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者90 例，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各45 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證，全身狀況良好；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級結(jié)果為Ⅰ、Ⅱ級；③對本研究使用藥物不過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機體凝血系統(tǒng)功能障礙；②嚴(yán)重肝腎功能異常；③無法控制的高血壓、高血糖；④嚴(yán)重軀體性疾病、惡性腫瘤等；⑤精神系統(tǒng)異常、溝通障礙。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 90 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者一般資料

1.2 方法

麻醉及手術(shù)均由我院同一組手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師予以完成。兩組的阻滯方式均為超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯。兩組患者均選擇仰臥位，于骼前上棘直至恥骨結(jié)節(jié)之間的部位進(jìn)行連線處理，確認(rèn)正確的進(jìn)針點，并使用美國M-Turbo，SonoSite 便攜式超聲儀進(jìn)行定位（探頭頻率5 MHz ～10 MHz），探頭垂直于腹股溝韌帶上方，調(diào)到最佳影像，確保超聲定位于髂筋膜部位。對照組給予單點阻滯：（1）使用平面進(jìn)針技術(shù)，使用50 mm 的短斜面穿刺針，與肢體遠(yuǎn)端皮膚之間的角度呈60°進(jìn)針。（2）當(dāng)針尖穿過髂筋膜部位后，進(jìn)行回抽處理，無血液后，經(jīng)由穿刺針給藥，藥物為羅哌卡因（廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325）150 min 復(fù)合地塞米松（廠家：吉林敖東藥業(yè)集團延吉股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022889）7.5 mg，注射容量為30 mL。觀察組給予多點阻滯：（1）選擇50 mm 的短斜面穿刺針，和皮膚水平面之間的角度呈60°，并分別和探頭平面呈150°、90°、30°的多角度進(jìn)行穿刺。（2）當(dāng)針尖穿過髂筋膜部位后，進(jìn)行回抽處理，無血液后，經(jīng)由穿刺針給藥，藥物的選擇為：羅哌卡因150 min 復(fù)合地塞米松7.5 mg，注射容量為30 mL。兩組阻滯成功后，均選擇氣管插管麻醉實施手術(shù)，術(shù)后均常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物均選擇曲馬多（廠家：河南華利制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051867）（劑量0.3 mg/kg/h）+格拉司瓊（廠家：太極集團四川太極制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030161）（劑量2.7 μg/kg/h），背景輸注速度設(shè)置為2 mL/h，單次自控劑量設(shè)置為0.5 mL/次，間隔時間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。（2）比較兩組阻滯起效時間。記錄部位包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，起效時間的判定標(biāo)準(zhǔn)為藥物注射完畢后到對應(yīng)神經(jīng)的皮膚針刺痛覺感得到消失。（3）比較兩組阻滯成功率。記錄兩組股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯成功率，成功標(biāo)準(zhǔn)為藥物注射30 min 后，不再繼續(xù)追加其余鎮(zhèn)痛藥物。（4）比較兩組術(shù)后疼痛程度。分別記錄兩組患者術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 的疼痛程度，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score, VAS）評估兩組疼痛程度，分值范圍0 ～10 分，結(jié)果越高則表示疼痛感越重。（5）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較

術(shù)后觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期情況比較（± s）

2.2 兩組阻滯起效時間比較

觀察組閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯起效時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者阻滯起效時間比較（± s, min）

2.3 兩組阻滯成功率比較

觀察組閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者阻滯成功率比較[n（%）]

2.4 兩組VAS 評分比較

術(shù)后6 h、12 h、24 h 時，觀察組的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者VAS 評分比較（± s，分）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表6。

表6 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中軟組織剝離范圍較廣、創(chuàng)傷性操作處理較多，在手術(shù)及麻醉過程中，極易導(dǎo)致機體釋放較多的炎癥介質(zhì)，激活外周感受器，造成患者出現(xiàn)不同程度的疼痛感。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的疼痛感不僅會加劇患者痛苦，也會對患者早期的康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生影響。因此，給予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期的采用有效的麻醉管理十分重要。

超聲引導(dǎo)下進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯是近年來臨床上常用的一種精準(zhǔn)麻醉技術(shù)，該方式可清晰的定位神經(jīng)結(jié)構(gòu)、周圍血管肌肉骨骼等，可為術(shù)中提供實時穿刺影像，安全性及有效性均較高。髂筋膜間隙部位是一個潛在的間隙，是主導(dǎo)髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)支配的重要部位，通過對該部位進(jìn)行麻醉阻滯，可同時阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)部位，阻斷疼痛的刺激信號傳入。較多研究結(jié)果表明，和傳統(tǒng)的麻醉相比，給予患者超聲引導(dǎo)下的髂筋膜間隙阻滯麻醉與鎮(zhèn)痛效果更好，患者滿意度較高，且總體的安全性較好。但也有研究顯示，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯的阻滯效果仍具有不確定性，部分情況下可能存在著閉孔神經(jīng)阻滯不完全現(xiàn)象，導(dǎo)致阻滯效果降低，其原因主要與髂筋膜間隙的范圍較大、阻滯藥物擴散不完全等因素相關(guān)。

張大志等、劉坤等研究結(jié)果均提示，給予高齡下肢手術(shù)患者超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙多點阻滯能有效縮短感覺阻滯時間，提高阻滯成功率，減輕疼痛、免疫抑制、應(yīng)激等情況，改善患者早期康復(fù)的耐受性。本研究分別將超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙單點、多點阻滯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對照組，組閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯起效時間均短于對照組，閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。此外，本文結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、12 h、24 h 時，觀察組的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。提示使用多點阻滯的患者在閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯起效時間上更短，阻滯成功率更高，術(shù)后6 h、12 h、24 h 時VAS 評分更低，術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)上也更少，與張大志等、劉坤等研究結(jié)果基本一致。分析原因為：（1）髂筋膜間隙的范圍較廣，多點阻滯的麻醉擴散范圍更大、起效速度更快，采用多個角度不同進(jìn)針，相當(dāng)于有3 個進(jìn)針點，麻醉藥物可通過多個進(jìn)針點向周圍的組織擴散，能夠獲得更全面、廣泛的阻滯效果。（2）超聲引導(dǎo)下進(jìn)行多點阻滯，有利于清晰地對周圍血管、肌肉、骨骼進(jìn)行判斷，一邊穿刺一邊提供影像可減少注射部位不準(zhǔn)確等情況，提高阻滯效果。

綜上所述，與單點阻滯相比，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙多點阻滯的阻滯效果更加顯著，能夠有效患者的術(shù)后疼痛。本研究存在一定局限性，本研究樣本量較小、樣本量來源單一，且未能持續(xù)性分析兩組阻滯方式是否對患者近遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上有影響等。