楊 瑩，鄧莉萍，袁 泉，鄧治平（通信作者）

（自貢市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 四川 自貢 643000）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）是包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）和肺動脈栓塞癥（pulmonary embolism, PE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病。我國住院患者死亡病例中大約5%～10%是由VTE 所致。我國靜脈血栓研究組發(fā)現(xiàn)，2007 年—2016 年10 年間VTE 患者住院率從3.2/10 萬上升至17.5/10 萬。VTE 不僅對醫(yī)療資源產(chǎn)生巨大的壓力，也給患者的經(jīng)濟和生活造成巨大影響。然而，僅有極少數(shù)（9%）人群按照美國胸科醫(yī)師學院（the American College of Chest Physicians, ACCP）第9 指南所推薦的預防建議進行預防，其中內(nèi)科預防率6.0%、外科預防率11.8%。在回顧性研究中，Caprini 風險評估模型評估內(nèi)、外科住院患者VTE 風險的有效性已得到驗證。此外，大量回顧性研究也驗證了Padua 風險評分篩選內(nèi)科住院患者VTE 風險的有效性。本研究將這兩種不同的VTE風險預防模型用于內(nèi)科住院患者的VTE風險評估及預防，以期篩選出更加適合內(nèi)科住院患者的VTE風險評估模型。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年1 月自貢市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的2 160 例住院患者，按患者住院號最后一位數(shù)字的單雙號分組，單號為A 組，雙號為B 組，A組B 組各1 080 例。

納入標準：①年齡＞18 歲；②住院時間＞3 d；③認知功能良好。排除標準：①精神疾病患者；②臨床資料不完整者。兩組患者性別比例、平均年齡差異、入院時病情（是否病危/病重）、住院死亡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。死亡患者為基礎(chǔ)疾病所致，與抗凝治療無關(guān)，見表1。本研究所有參與研究的受試者均簽署知情同意書，本研究通過自貢市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準[倫理審批號：倫理（研）2016 年第43 號]。

表1 2 160 例住院患者一般資料對比

1.2 方法

（1）A 組患者在入院后使用Padua 評分表進行VTE風險評分。Padua 評分表包含活躍癌癥，VTE 病史等11 個危險因素。當評分＜4 分（低危組）則不予預防措施；當Padua 評分≥4 分（高危組），經(jīng)ACCP9 出血風險表評估是否具有出血高風險。如有出血高風險則予機械預防（充氣壓力泵），如無則給予低分子肝素（依諾肝素4 000 U ih qd）抗凝治療。（2）B 組患者在入院后使用Caprini風險評估表進行評分。該量表包含VTE病史、手術(shù)類型、手術(shù)方式等39 個危險因素，每個危險因素的評分1 ～5 分。按總得分情況分為4 組，低危1 分，中危2 分，高危3 ～4 分，超高?！? 分。低危組不予預防，中危組給予機械性預防，高危組給予低分子肝素抗凝治療，超高危組給予低分子肝素聯(lián)合機械性預防。高危及極高危組須評估出血風險，如有出血高風險則只能給予機械性預防.

1.3 觀察指標

（1）A 組觀察指標：包括高危組、低危組患者例數(shù)，住院期間VTE 的總發(fā)生率，給予低分子肝素抗凝例數(shù)及治療后出血等不良事件的發(fā)生率。（2）B 組觀察指標：包括極高危、高危組及中危組、低危組患者例數(shù)，住院期間VTE 的總發(fā)生率，給予低分子肝素抗凝治療例數(shù)及治療后出血等不良事件的發(fā)生率。（3）組間對比指標：對比A 組與B 組患者VTE 總發(fā)生率與接受抗凝治療患者例數(shù)以及不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 A 組觀察數(shù)據(jù)

A組患者中經(jīng)Padua評分表評估出高?；颊吖?84例，占該組總例數(shù)的17.04%；低危組患者共896 例，占該組總例數(shù)的82.96%。A 組患者中住院期間共診斷VTE 14 例（PE 6 例、DVT 2 例、DVT 合并PE 6 例），A 組患者VTE 總發(fā)生率為1.29%。接受低分子肝素抗凝治療的患者為115 例，占該組患者總數(shù)的10.65%?？鼓委熀蟪鲅? 例（均為消化道出血），出血發(fā)生率為1.74%，見表2。

表2 A 組呼吸內(nèi)科住院患者觀察數(shù)據(jù)

2.2 B 組觀察數(shù)據(jù)

B 組患者中經(jīng)Caprini 風險評估表評估出極高危128 例（11.85%）、高危262 例（24.26%）、中危188 例（17.41%）、低危502 例（46.48%）。B 組患者中住院期間共發(fā)生VTE 12 例（PE8 例，DVT 2 例，DVT 合并PE 2 例），B 組患者VTE 總發(fā)生率為1.11%。接受低分子肝素抗凝治療的患者為253 例，占該組患者總數(shù)的23.43%?？鼓委熀蟪鲅?例，其中2例消化道出血、2例臀大肌深部血腫，出血發(fā)生率為1.58%，見表3。

表3 B 組呼吸內(nèi)科住院患者觀察數(shù)據(jù)

2.3 兩組間數(shù)據(jù)分析對比

A 組患者VTE 發(fā)病率為1.29%，B 組患者VTE 發(fā)病率為1.11%，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；B 組接受抗凝治療的患者高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；A 組抗凝后出血發(fā)生率為1.74%，B 組抗凝后出血發(fā)生率為1.58%，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表4。

表4 兩組呼吸內(nèi)科住院患者觀察數(shù)據(jù)比較[n（%）]

3.討論

目前有多種風險評估工具可用于VTE 預防，不同的評估側(cè)重點有所不同。理想的VTE 風險評估工具需要具備以下要求：（1）早期識別高?；颊卟⒔o予預防性抗凝治療，減少VTE 的發(fā)生率或致死率；（2）避免預防性抗凝藥物或物理治療的過度使用造成出血等不良事件的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療資源；（3）評估簡單實用，醫(yī)護人員使用更加方便。

A 組患者使用Padua 預測評估表進行風險因素評估，評分≥4 分者的高危者占17.04%（184/1 080），該組有115 例患者接受抗凝治療，VTE 發(fā)生率為1.29%，A 組抗凝后出血發(fā)生率為1.74%。北京協(xié)和醫(yī)院一項回顧性分析顯示，使用Padua 風險評估工具對內(nèi)科住院患者進行風險分層，高?；颊哒?8.8%（1 209/3 115 例），內(nèi)科住院患者VT 發(fā)生率為2.5%。由于北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院患者疾病更加復雜、病情更加嚴重，故高危患者占比及VTE 發(fā)生率均顯著高于本研究。

B 組使用Caprini 風險評估表評估，評分≥5 分的極高危和評分≥3 分高者分別占11.85%（128/1 080）和24.26%（262/1 080），VTE 發(fā)生率為1.11%，抗凝后出血發(fā)生率為1.58%，B 組VTE 發(fā)生率、抗凝后出血發(fā)生率與A 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（＜0.05）。提示兩種量表在預防住院患者VTE 方面效能相當。多項回顧性病例對照研究結(jié)果顯示，Caprini 風險評估量表篩選出的高危患者比例高于Padua 量表。本研究通過Caprini 風險評估表篩選出更多高危患者，有更多患者（253 例）接受了低分子肝素抗凝治療。國內(nèi)一項針對肺癌伴VTE 患者的研究發(fā)現(xiàn)，若根據(jù)Caprini 風險評估表推薦的預防措施，則該研究中幾乎所有患者均需進行藥物和/或物理預防。波蘭的一項研究也認為癌癥患者存在過度血栓預防，而這種過度預防的原因在于血栓評分工具與實際的血栓風險等級不一致。如依據(jù)指南對這部分患者采取預防措施，則會增加出血的風險。本研究中我們也有類似發(fā)現(xiàn)，因此在運用Caprini 風險評估表進行血栓評估時需要找到更合適的分值界值，根據(jù)這個界值再推薦血栓藥物和/或物理預防。

與Caprini 風險評估表相比，Padua 評分表在接受抗凝治療例數(shù)方面似乎更具有優(yōu)勢，可以避免抗凝治療的過度使用，節(jié)約醫(yī)療資源，且由于該表相對簡單，臨床醫(yī)生更易接受。然而，有學者通過比較Caprini 和Padua評分在住院內(nèi)科患者中VTE 的預測價值，認為Caprini評分優(yōu)于Padua 評分。因此，Padua 評分表在內(nèi)科患者VTE 風險評估中的應用效果還需要大樣本的前瞻性研究驗證。

綜上所述，Caprini 風險評估表能夠篩選出更多的高?；颊?，有更多患者接受抗凝治療。Padua 評分更適用于呼吸內(nèi)科患者的VTE 預防。