楊 瑩，鄧?yán)蚱?，?泉，鄧治平（通信作者）

（自貢市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 四川 自貢 643000）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）是包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）和肺動脈栓塞癥（pulmonary embolism, PE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病。我國住院患者死亡病例中大約5%～10%是由VTE 所致。我國靜脈血栓研究組發(fā)現(xiàn)，2007 年—2016 年10 年間VTE 患者住院率從3.2/10 萬上升至17.5/10 萬。VTE 不僅對醫(yī)療資源產(chǎn)生巨大的壓力，也給患者的經(jīng)濟(jì)和生活造成巨大影響。然而，僅有極少數(shù)（9%）人群按照美國胸科醫(yī)師學(xué)院（the American College of Chest Physicians, ACCP）第9 指南所推薦的預(yù)防建議進(jìn)行預(yù)防，其中內(nèi)科預(yù)防率6.0%、外科預(yù)防率11.8%。在回顧性研究中，Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估模型評估內(nèi)、外科住院患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)的有效性已得到驗(yàn)證。此外，大量回顧性研究也驗(yàn)證了Padua 風(fēng)險(xiǎn)評分篩選內(nèi)科住院患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)的有效性。本研究將這兩種不同的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防模型用于內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防，以期篩選出更加適合內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年1 月自貢市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的2 160 例住院患者，按患者住院號最后一位數(shù)字的單雙號分組，單號為A 組，雙號為B 組，A組B 組各1 080 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②住院時(shí)間＞3 d；③認(rèn)知功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②臨床資料不完整者。兩組患者性別比例、平均年齡差異、入院時(shí)病情（是否病危/病重）、住院死亡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。死亡患者為基礎(chǔ)疾病所致，與抗凝治療無關(guān)，見表1。本研究所有參與研究的受試者均簽署知情同意書，本研究通過自貢市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：倫理（研）2016 年第43 號]。

表1 2 160 例住院患者一般資料對比

1.2 方法

（1）A 組患者在入院后使用Padua 評分表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評分。Padua 評分表包含活躍癌癥，VTE 病史等11 個(gè)危險(xiǎn)因素。當(dāng)評分＜4 分（低危組）則不予預(yù)防措施；當(dāng)Padua 評分≥4 分（高危組），經(jīng)ACCP9 出血風(fēng)險(xiǎn)表評估是否具有出血高風(fēng)險(xiǎn)。如有出血高風(fēng)險(xiǎn)則予機(jī)械預(yù)防（充氣壓力泵），如無則給予低分子肝素（依諾肝素4 000 U ih qd）抗凝治療。（2）B 組患者在入院后使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行評分。該量表包含VTE病史、手術(shù)類型、手術(shù)方式等39 個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素的評分1 ～5 分。按總得分情況分為4 組，低危1 分，中危2 分，高危3 ～4 分，超高?！? 分。低危組不予預(yù)防，中危組給予機(jī)械性預(yù)防，高危組給予低分子肝素抗凝治療，超高危組給予低分子肝素聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防。高危及極高危組須評估出血風(fēng)險(xiǎn)，如有出血高風(fēng)險(xiǎn)則只能給予機(jī)械性預(yù)防.

1.3 觀察指標(biāo)

（1）A 組觀察指標(biāo)：包括高危組、低危組患者例數(shù)，住院期間VTE 的總發(fā)生率，給予低分子肝素抗凝例數(shù)及治療后出血等不良事件的發(fā)生率。（2）B 組觀察指標(biāo)：包括極高危、高危組及中危組、低危組患者例數(shù)，住院期間VTE 的總發(fā)生率，給予低分子肝素抗凝治療例數(shù)及治療后出血等不良事件的發(fā)生率。（3）組間對比指標(biāo)：對比A 組與B 組患者VTE 總發(fā)生率與接受抗凝治療患者例數(shù)以及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 A 組觀察數(shù)據(jù)

A組患者中經(jīng)Padua評分表評估出高?；颊吖?84例，占該組總例數(shù)的17.04%；低危組患者共896 例，占該組總例數(shù)的82.96%。A 組患者中住院期間共診斷VTE 14 例（PE 6 例、DVT 2 例、DVT 合并PE 6 例），A 組患者VTE 總發(fā)生率為1.29%。接受低分子肝素抗凝治療的患者為115 例，占該組患者總數(shù)的10.65%?？鼓委熀蟪鲅? 例（均為消化道出血），出血發(fā)生率為1.74%，見表2。

表2 A 組呼吸內(nèi)科住院患者觀察數(shù)據(jù)

2.2 B 組觀察數(shù)據(jù)

B 組患者中經(jīng)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估表評估出極高危128 例（11.85%）、高危262 例（24.26%）、中危188 例（17.41%）、低危502 例（46.48%）。B 組患者中住院期間共發(fā)生VTE 12 例（PE8 例，DVT 2 例，DVT 合并PE 2 例），B 組患者VTE 總發(fā)生率為1.11%。接受低分子肝素抗凝治療的患者為253 例，占該組患者總數(shù)的23.43%?？鼓委熀蟪鲅?例，其中2例消化道出血、2例臀大肌深部血腫，出血發(fā)生率為1.58%，見表3。

表3 B 組呼吸內(nèi)科住院患者觀察數(shù)據(jù)

2.3 兩組間數(shù)據(jù)分析對比

A 組患者VTE 發(fā)病率為1.29%，B 組患者VTE 發(fā)病率為1.11%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；B 組接受抗凝治療的患者高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；A 組抗凝后出血發(fā)生率為1.74%，B 組抗凝后出血發(fā)生率為1.58%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表4。

表4 兩組呼吸內(nèi)科住院患者觀察數(shù)據(jù)比較[n（%）]

3.討論

目前有多種風(fēng)險(xiǎn)評估工具可用于VTE 預(yù)防，不同的評估側(cè)重點(diǎn)有所不同。理想的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評估工具需要具備以下要求：（1）早期識別高?；颊卟⒔o予預(yù)防性抗凝治療，減少VTE 的發(fā)生率或致死率；（2）避免預(yù)防性抗凝藥物或物理治療的過度使用造成出血等不良事件的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療資源；（3）評估簡單實(shí)用，醫(yī)護(hù)人員使用更加方便。

A 組患者使用Padua 預(yù)測評估表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評估，評分≥4 分者的高危者占17.04%（184/1 080），該組有115 例患者接受抗凝治療，VTE 發(fā)生率為1.29%，A 組抗凝后出血發(fā)生率為1.74%。北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)回顧性分析顯示，使用Padua 風(fēng)險(xiǎn)評估工具對內(nèi)科住院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，高危患者占38.8%（1 209/3 115 例），內(nèi)科住院患者VT 發(fā)生率為2.5%。由于北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院患者疾病更加復(fù)雜、病情更加嚴(yán)重，故高危患者占比及VTE 發(fā)生率均顯著高于本研究。

B 組使用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估表評估，評分≥5 分的極高危和評分≥3 分高者分別占11.85%（128/1 080）和24.26%（262/1 080），VTE 發(fā)生率為1.11%，抗凝后出血發(fā)生率為1.58%，B 組VTE 發(fā)生率、抗凝后出血發(fā)生率與A 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示兩種量表在預(yù)防住院患者VTE 方面效能相當(dāng)。多項(xiàng)回顧性病例對照研究結(jié)果顯示，Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估量表篩選出的高?；颊弑壤哂赑adua 量表。本研究通過Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估表篩選出更多高?；颊?，有更多患者（253 例）接受了低分子肝素抗凝治療。國內(nèi)一項(xiàng)針對肺癌伴VTE 患者的研究發(fā)現(xiàn)，若根據(jù)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估表推薦的預(yù)防措施，則該研究中幾乎所有患者均需進(jìn)行藥物和/或物理預(yù)防。波蘭的一項(xiàng)研究也認(rèn)為癌癥患者存在過度血栓預(yù)防，而這種過度預(yù)防的原因在于血栓評分工具與實(shí)際的血栓風(fēng)險(xiǎn)等級不一致。如依據(jù)指南對這部分患者采取預(yù)防措施，則會增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中我們也有類似發(fā)現(xiàn)，因此在運(yùn)用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行血栓評估時(shí)需要找到更合適的分值界值，根據(jù)這個(gè)界值再推薦血栓藥物和/或物理預(yù)防。

與Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估表相比，Padua 評分表在接受抗凝治療例數(shù)方面似乎更具有優(yōu)勢，可以避免抗凝治療的過度使用，節(jié)約醫(yī)療資源，且由于該表相對簡單，臨床醫(yī)生更易接受。然而，有學(xué)者通過比較Caprini 和Padua評分在住院內(nèi)科患者中VTE 的預(yù)測價(jià)值，認(rèn)為Caprini評分優(yōu)于Padua 評分。因此，Padua 評分表在內(nèi)科患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)評估中的應(yīng)用效果還需要大樣本的前瞻性研究驗(yàn)證。

綜上所述，Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估表能夠篩選出更多的高?；颊撸懈嗷颊呓邮芸鼓委?。Padua 評分更適用于呼吸內(nèi)科患者的VTE 預(yù)防。