楊 瑩,鄧?yán)蚱迹?泉,鄧治平(通信作者)
(自貢市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 四川 自貢 643000)
靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)是包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺動脈栓塞癥(pulmonary embolism, PE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病。我國住院患者死亡病例中大約5%~10%是由VTE 所致。我國靜脈血栓研究組發(fā)現(xiàn),2007 年—2016 年10 年間VTE 患者住院率從3.2/10 萬上升至17.5/10 萬。VTE 不僅對醫(yī)療資源產(chǎn)生巨大的壓力,也給患者的經(jīng)濟(jì)和生活造成巨大影響。然而,僅有極少數(shù)(9%)人群按照美國胸科醫(yī)師學(xué)院(the American College of Chest Physicians, ACCP)第9 指南所推薦的預(yù)防建議進(jìn)行預(yù)防,其中內(nèi)科預(yù)防率6.0%、外科預(yù)防率11.8%。在回顧性研究中,Caprini 風(fēng)險評估模型評估內(nèi)、外科住院患者VTE 風(fēng)險的有效性已得到驗證。此外,大量回顧性研究也驗證了Padua 風(fēng)險評分篩選內(nèi)科住院患者VTE 風(fēng)險的有效性。本研究將這兩種不同的VTE風(fēng)險預(yù)防模型用于內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險評估及預(yù)防,以期篩選出更加適合內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險評估模型。
選取2017 年1 月—2018 年1 月自貢市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的2 160 例住院患者,按患者住院號最后一位數(shù)字的單雙號分組,單號為A 組,雙號為B 組,A組B 組各1 080 例。
納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18 歲;②住院時間>3 d;③認(rèn)知功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病患者;②臨床資料不完整者。兩組患者性別比例、平均年齡差異、入院時病情(是否病危/病重)、住院死亡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。死亡患者為基礎(chǔ)疾病所致,與抗凝治療無關(guān),見表1。本研究所有參與研究的受試者均簽署知情同意書,本研究通過自貢市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號:倫理(研)2016 年第43 號]。
表1 2 160 例住院患者一般資料對比
(1)A 組患者在入院后使用Padua 評分表進(jìn)行VTE風(fēng)險評分。Padua 評分表包含活躍癌癥,VTE 病史等11 個危險因素。當(dāng)評分<4 分(低危組)則不予預(yù)防措施;當(dāng)Padua 評分≥4 分(高危組),經(jīng)ACCP9 出血風(fēng)險表評估是否具有出血高風(fēng)險。如有出血高風(fēng)險則予機(jī)械預(yù)防(充氣壓力泵),如無則給予低分子肝素(依諾肝素4 000 U ih qd)抗凝治療。(2)B 組患者在入院后使用Caprini風(fēng)險評估表進(jìn)行評分。該量表包含VTE病史、手術(shù)類型、手術(shù)方式等39 個危險因素,每個危險因素的評分1 ~5 分。按總得分情況分為4 組,低危1 分,中危2 分,高危3 ~4 分,超高?!? 分。低危組不予預(yù)防,中危組給予機(jī)械性預(yù)防,高危組給予低分子肝素抗凝治療,超高危組給予低分子肝素聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防。高危及極高危組須評估出血風(fēng)險,如有出血高風(fēng)險則只能給予機(jī)械性預(yù)防.
(1)A 組觀察指標(biāo):包括高危組、低危組患者例數(shù),住院期間VTE 的總發(fā)生率,給予低分子肝素抗凝例數(shù)及治療后出血等不良事件的發(fā)生率。(2)B 組觀察指標(biāo):包括極高危、高危組及中危組、低危組患者例數(shù),住院期間VTE 的總發(fā)生率,給予低分子肝素抗凝治療例數(shù)及治療后出血等不良事件的發(fā)生率。(3)組間對比指標(biāo):對比A 組與B 組患者VTE 總發(fā)生率與接受抗凝治療患者例數(shù)以及不良反應(yīng)發(fā)生率。
A組患者中經(jīng)Padua評分表評估出高危患者共184例,占該組總例數(shù)的17.04%;低危組患者共896 例,占該組總例數(shù)的82.96%。A 組患者中住院期間共診斷VTE 14 例(PE 6 例、DVT 2 例、DVT 合并PE 6 例),A 組患者VTE 總發(fā)生率為1.29%。接受低分子肝素抗凝治療的患者為115 例,占該組患者總數(shù)的10.65%??鼓委熀蟪鲅? 例(均為消化道出血),出血發(fā)生率為1.74%,見表2。
表2 A 組呼吸內(nèi)科住院患者觀察數(shù)據(jù)
B 組患者中經(jīng)Caprini 風(fēng)險評估表評估出極高危128 例(11.85%)、高危262 例(24.26%)、中危188 例(17.41%)、低危502 例(46.48%)。B 組患者中住院期間共發(fā)生VTE 12 例(PE8 例,DVT 2 例,DVT 合并PE 2 例),B 組患者VTE 總發(fā)生率為1.11%。接受低分子肝素抗凝治療的患者為253 例,占該組患者總數(shù)的23.43%。抗凝治療后出血4例,其中2例消化道出血、2例臀大肌深部血腫,出血發(fā)生率為1.58%,見表3。
表3 B 組呼吸內(nèi)科住院患者觀察數(shù)據(jù)
A 組患者VTE 發(fā)病率為1.29%,B 組患者VTE 發(fā)病率為1.11%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05);B 組接受抗凝治療的患者高于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05);A 組抗凝后出血發(fā)生率為1.74%,B 組抗凝后出血發(fā)生率為1.58%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05),見表4。
表4 兩組呼吸內(nèi)科住院患者觀察數(shù)據(jù)比較[n(%)]
目前有多種風(fēng)險評估工具可用于VTE 預(yù)防,不同的評估側(cè)重點(diǎn)有所不同。理想的VTE 風(fēng)險評估工具需要具備以下要求:(1)早期識別高危患者并給予預(yù)防性抗凝治療,減少VTE 的發(fā)生率或致死率;(2)避免預(yù)防性抗凝藥物或物理治療的過度使用造成出血等不良事件的發(fā)生,節(jié)約醫(yī)療資源;(3)評估簡單實(shí)用,醫(yī)護(hù)人員使用更加方便。
A 組患者使用Padua 預(yù)測評估表進(jìn)行風(fēng)險因素評估,評分≥4 分者的高危者占17.04%(184/1 080),該組有115 例患者接受抗凝治療,VTE 發(fā)生率為1.29%,A 組抗凝后出血發(fā)生率為1.74%。北京協(xié)和醫(yī)院一項回顧性分析顯示,使用Padua 風(fēng)險評估工具對內(nèi)科住院患者進(jìn)行風(fēng)險分層,高?;颊哒?8.8%(1 209/3 115 例),內(nèi)科住院患者VT 發(fā)生率為2.5%。由于北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院患者疾病更加復(fù)雜、病情更加嚴(yán)重,故高危患者占比及VTE 發(fā)生率均顯著高于本研究。
B 組使用Caprini 風(fēng)險評估表評估,評分≥5 分的極高危和評分≥3 分高者分別占11.85%(128/1 080)和24.26%(262/1 080),VTE 發(fā)生率為1.11%,抗凝后出血發(fā)生率為1.58%,B 組VTE 發(fā)生率、抗凝后出血發(fā)生率與A 組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。提示兩種量表在預(yù)防住院患者VTE 方面效能相當(dāng)。多項回顧性病例對照研究結(jié)果顯示,Caprini 風(fēng)險評估量表篩選出的高危患者比例高于Padua 量表。本研究通過Caprini 風(fēng)險評估表篩選出更多高?;颊撸懈嗷颊撸?53 例)接受了低分子肝素抗凝治療。國內(nèi)一項針對肺癌伴VTE 患者的研究發(fā)現(xiàn),若根據(jù)Caprini 風(fēng)險評估表推薦的預(yù)防措施,則該研究中幾乎所有患者均需進(jìn)行藥物和/或物理預(yù)防。波蘭的一項研究也認(rèn)為癌癥患者存在過度血栓預(yù)防,而這種過度預(yù)防的原因在于血栓評分工具與實(shí)際的血栓風(fēng)險等級不一致。如依據(jù)指南對這部分患者采取預(yù)防措施,則會增加出血的風(fēng)險。本研究中我們也有類似發(fā)現(xiàn),因此在運(yùn)用Caprini 風(fēng)險評估表進(jìn)行血栓評估時需要找到更合適的分值界值,根據(jù)這個界值再推薦血栓藥物和/或物理預(yù)防。
與Caprini 風(fēng)險評估表相比,Padua 評分表在接受抗凝治療例數(shù)方面似乎更具有優(yōu)勢,可以避免抗凝治療的過度使用,節(jié)約醫(yī)療資源,且由于該表相對簡單,臨床醫(yī)生更易接受。然而,有學(xué)者通過比較Caprini 和Padua評分在住院內(nèi)科患者中VTE 的預(yù)測價值,認(rèn)為Caprini評分優(yōu)于Padua 評分。因此,Padua 評分表在內(nèi)科患者VTE 風(fēng)險評估中的應(yīng)用效果還需要大樣本的前瞻性研究驗證。
綜上所述,Caprini 風(fēng)險評估表能夠篩選出更多的高?;颊撸懈嗷颊呓邮芸鼓委?。Padua 評分更適用于呼吸內(nèi)科患者的VTE 預(yù)防。