肖 揚(yáng)，孫 燕（通信作者），范世婷，陳正香，劉晶晶

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院脊柱外科 江蘇 南京 210008）

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量、保障護(hù)理內(nèi)涵的依據(jù)，是開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量管理的重要指標(biāo)。完善的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)能客觀地反映臨床護(hù)理質(zhì)量水平，提高醫(yī)院診療及護(hù)理質(zhì)量。脊髓損傷指由于各種原因?qū)е伦倒軆?nèi)脊髓和神經(jīng)根結(jié)構(gòu)及其功能受損，從而出現(xiàn)損傷平面及以下不同程度的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射等功能的障礙。頸部脊髓損傷是臨床最常見(jiàn)的脊髓損傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)，頸脊髓損傷占脊髓損傷患者的71.5%，不僅發(fā)病率、病死率和致殘率高，且并發(fā)癥極多，其中肺部感染居于首位，主要與患者傷后多數(shù)存在不同程度的呼吸肌癱瘓、咳嗽無(wú)力、呼吸道分泌物增加及支氣管痙攣密切相關(guān)，且醫(yī)院獲得性肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)較大，使肺部感染成為了脊髓損傷患者的主要死亡原因之一，因此，加強(qiáng)頸髓損傷患者圍手術(shù)期氣道管理，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥顯得尤為重要。本文檢索國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)，借鑒已有的研究成果，著重于頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建，以期為頸髓損傷患者護(hù)理質(zhì)量管理提供依據(jù)。

1.方法

1.1 成立頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)小組

小組共有11 名成員，包括脊柱外科護(hù)士長(zhǎng)1 名，護(hù)理組長(zhǎng)2 名，護(hù)理干事8 名；學(xué)歷為碩士1 名，本科10 名；職稱為主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師3 名，護(hù)師7 名。

1.2 檢索文獻(xiàn)

小組成員以“spinal cord injury/cervical spinal cord injury”“perioperative”“non-artificial airway”“nursing care quality”“evaluation indicators/qualityindicators/quality assessment/quality evaluation”“quality improvement/quality management”為檢索詞檢索PubMed、Web of Science、EMBASE、Ovid、The Cochrane Library 英文數(shù)據(jù)庫(kù)；以“脊髓損傷/頸脊髓損傷”“圍手術(shù)期”“非人工氣道”“護(hù)理質(zhì)量”“評(píng)價(jià)指標(biāo)/質(zhì)量指標(biāo)/質(zhì)量評(píng)價(jià)”“質(zhì)量改進(jìn)/質(zhì)量管理”為檢索詞檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至今。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1.3 初步構(gòu)建頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

小組成員經(jīng)反復(fù)討論，以框架—過(guò)程—結(jié)果模型為理論依據(jù)，將評(píng)價(jià)指標(biāo)分為結(jié)構(gòu)指標(biāo)、環(huán)節(jié)指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)。擬定出頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。包括呼吸訓(xùn)練健康教育合格率、口腔護(hù)理合格率2 項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)；床頭抬高達(dá)標(biāo)率、痰液性質(zhì)評(píng)估準(zhǔn)確率、疼痛評(píng)分準(zhǔn)確率、康復(fù)活動(dòng)執(zhí)行率4 項(xiàng)環(huán)節(jié)指標(biāo)；肺部感染發(fā)生率、頸部血腫發(fā)生率、氣管切開(kāi)或插管的發(fā)生率、患者及家屬滿意度4 項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)。

1.4 收集護(hù)士意見(jiàn)

小組確立頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)初步方案，在脊柱外科例會(huì)上作為重點(diǎn)環(huán)節(jié)討論，征求全體護(hù)士意見(jiàn)。采納建議將呼吸訓(xùn)練健康教育合格率改為護(hù)士?？萍寄芎细衤?，護(hù)士的專科技能影響患者并發(fā)癥發(fā)生的情況；增加疼痛病情觀察及時(shí)性。

1.5 確定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

運(yùn)用Delphi 專家函詢法確定頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。（1）初始問(wèn)卷的設(shè)定。小組依據(jù)文獻(xiàn)檢索和初步討論的結(jié)果，結(jié)合非人工氣道管理的臨床情境，總結(jié)得出的11 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，形成問(wèn)卷初稿，編制專家函詢問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括問(wèn)卷說(shuō)明、正文、專家基本情況及權(quán)威自評(píng)表。問(wèn)卷正文將各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)分為敏感性、合理性和可行性3 個(gè)維度，將各維度的專家同意程度分為很不重要（1 分）、不重要（2 分）、一般（3 分）、重要（4 分）、非常重要（5 分）。（2）咨詢專家的選擇。咨詢專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上學(xué)歷，副高級(jí)及以上職稱；②擁有三甲醫(yī)院脊柱外科臨床護(hù)理或護(hù)理管理工作經(jīng)驗(yàn)十年及以上；③對(duì)非人工氣道管理領(lǐng)域有一定了解；④曾參與過(guò)科研課題，愿意參與，能提供具有參考價(jià)值的建議，具有一定的積極作用。共納入專家26 名，文化程度均為本科，從事脊柱外科臨床護(hù)理或管理工作經(jīng)驗(yàn)十年及以上，專家年齡（44.62±5.81）歲，工作年限（23.51±6.67）年。（3）問(wèn)卷發(fā)放。函詢問(wèn)卷以郵件形式發(fā)出，小組收集、整理、分析問(wèn)卷，根據(jù)專家的評(píng)分和意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改、刪除或補(bǔ)充，修改或去除變異系數(shù)大于0.3，敏感性評(píng)分小于4 分的評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)于專家提出建議補(bǔ)充的評(píng)價(jià)指標(biāo)，小組成員經(jīng)討論后決定是否放入第2 輪問(wèn)卷。修改問(wèn)卷后再次發(fā)放函詢郵件，反饋前次專家的修改建議及結(jié)果，使意見(jiàn)趨于統(tǒng)一。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 第1 輪函詢

發(fā)放26 份，回收25 份，回收率96.15%，積極系數(shù)為0.96。總結(jié)專家建議：增加（1）手衛(wèi)生合格率，正規(guī)的手消毒是無(wú)菌原則的第一步，更是醫(yī)院各科室開(kāi)展工作的硬性指標(biāo)，檢測(cè)對(duì)象應(yīng)包括科室所有醫(yī)護(hù)人員，由每月負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理控制的護(hù)士不定時(shí)抽查正在外科手消毒的人員；（2）神經(jīng)功能評(píng)估準(zhǔn)確率；（3）肌力評(píng)估準(zhǔn)確率；（4）切口出血觀察及時(shí)率，有無(wú)血腫壓迫氣道是患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)；（5）健康教育知曉率，患者健康教育知識(shí)內(nèi)容的掌握及執(zhí)行情況，將直接影響其康復(fù)及預(yù)后，應(yīng)引起護(hù)理工作人員的重視。

2.2 第2 輪函詢

增加5 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，修改問(wèn)卷后再次函詢，第2輪函詢的25 名專家來(lái)源于第1 輪函詢的專家?guī)?。發(fā)放25 份問(wèn)卷，回收25 份，回收率100%，積極系數(shù)為1.00。兩輪函詢的專家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一，非人工氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)各維度變異系數(shù)均小于0.3，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86 和0.89，見(jiàn)表1。權(quán)威程度較高，結(jié)果越可信。整理問(wèn)卷，最終形成了脊柱外科16 項(xiàng)頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，見(jiàn)表2。

表1 專家意見(jiàn)的權(quán)威程度

表2 頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)估方法

3.討論

構(gòu)建適合的頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。目前關(guān)于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究分為普適型和?？菩?，?？菩妥o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)多為重癥監(jiān)護(hù)、急救護(hù)理、兒科護(hù)理、骨科護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、癌癥照護(hù)、疼痛護(hù)理等學(xué)科和專題的研究，尚缺乏反映頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究。因此，本文選取的對(duì)象為頸髓損傷患者，不推薦通過(guò)文獻(xiàn)回顧、理論研究、臨床調(diào)查、小組討論及Delphi 專家函詢法，構(gòu)建頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

構(gòu)建頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的意義。評(píng)價(jià)指標(biāo)是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，構(gòu)建科學(xué)的?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)提高臨床?？谱o(hù)理內(nèi)涵具有積極意義。通過(guò)兩輪專家函詢，最終形成16 項(xiàng)頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包含了脊柱外科臨床護(hù)理的工作內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，符合科學(xué)性與可操作性原則。護(hù)士在實(shí)施專科護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注意關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取前瞻性和針對(duì)性的干預(yù)措施，以減少頸髓損傷患者圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高患者及家屬滿意度，持續(xù)提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

不足與建議。以實(shí)用精簡(jiǎn)為原則，對(duì)頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理問(wèn)題進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估及監(jiān)測(cè)，但潛在護(hù)理問(wèn)題預(yù)防性干預(yù)措施的相關(guān)指標(biāo)有待進(jìn)一步完善和提升。此外，由于各地區(qū)和醫(yī)院管理模式不同，脊柱外科護(hù)理內(nèi)涵也存在一定差異，所涉及醫(yī)院的脊柱外科作為獨(dú)立科室，并未涉及麻醉護(hù)理和康復(fù)護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的形成存在一定的局限性。跨越地區(qū)和層級(jí)醫(yī)院的頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，將會(huì)是未來(lái)研究的重要課題，進(jìn)一步完善頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道管理護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)勢(shì)在必行。下一步將針對(duì)以上指標(biāo)開(kāi)展臨床應(yīng)用，檢測(cè)指標(biāo)的可行性、特異性及敏感性。

綜上所述，頸髓損傷患者圍手術(shù)期非人工氣道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建能全面有效地評(píng)估脊柱外科護(hù)理質(zhì)量、反映?？谱o(hù)理內(nèi)涵，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展和專科護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，最終達(dá)到患者結(jié)局向積極方向轉(zhuǎn)變的目標(biāo)。然而，在臨床護(hù)理實(shí)踐背景下，護(hù)士的執(zhí)行力和患者的依從性仍有待重視和進(jìn)一步提高。