李 強(qiáng)，魯應(yīng)軍

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院麻醉科 上海 201600）

在神經(jīng)外科手術(shù)中，需確保麻醉誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜效果與平穩(wěn)性。由于手術(shù)期間對患者機(jī)體的刺激易出現(xiàn)改變，需對麻醉深度進(jìn)行有效調(diào)整，術(shù)后需及時評估患者意識，以此對手術(shù)效果進(jìn)行確認(rèn)，因此手術(shù)前麻醉環(huán)節(jié)至關(guān)重要，選擇可在短時間內(nèi)起效、平穩(wěn)誘導(dǎo)的麻醉藥物與方式非常重要。丙泊酚麻醉藥物可使腦部灌注壓降低，且半衰期短，不良反應(yīng)少，其與阿片類藥物聯(lián)合使用麻醉效果更高。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛較好，能夠降低顱內(nèi)壓，但該藥半衰期相對較長，其與丙泊酚聯(lián)合，可在短時間內(nèi)發(fā)揮藥效，平穩(wěn)誘導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，不會增加寒戰(zhàn)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等情況。舒芬太尼是臨床常用麻醉藥物，其與丙泊酚聯(lián)合，能夠改善血流動力學(xué)，提高蘇醒質(zhì)量，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。但鮮有關(guān)于兩種藥物總體效果的對比研究。本文旨在探討丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或瑞芬太尼方案在神經(jīng)外科手術(shù)中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果與安全性，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2021 年4 月上海市松江區(qū)中心醫(yī)院收治的120 例神經(jīng)外科手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各60 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無神經(jīng)外科手術(shù)禁忌證；②對本麻醉藥物無過敏樣反應(yīng)；③病歷資料完整；④溝通功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫障礙疾病；②合并凝血功能障礙疾病；③治療期間退出患者。對照組男31 例，女29 例；年齡40 ～68 歲，平均年齡（54.15±10.21）歲；體重50 ～82 kg，平均（66.21±10.32）kg；手術(shù)類型：大腦半球手術(shù)20 例，垂體腺瘤手術(shù)15 例，顱內(nèi)血管疾病手術(shù)25 例。觀察組男32 例，女28 例；年齡41 ～67 歲，平均年齡（54.20±10.13）歲；體重51 ～81 kg，平均（66.01±10.01）kg；手術(shù)類型：大腦半球手術(shù)22 例，垂體腺瘤手術(shù)17 例，顱內(nèi)血管疾病手術(shù)21 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有患者在麻醉前30 min，給予苯巴比妥鈉1.5 mg/kg 與阿托品0.01 mg/kg，于入室后開放靜脈，且對機(jī)體相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，如無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度等。給予咪達(dá)唑侖（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號，國藥準(zhǔn)字H20031071）治療，0.05 mg/kg，肌肉注射；丙泊酚（廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號，國藥準(zhǔn)字H19990282）治療，2.0 mg/kg，靜脈注射；羅庫溴銨（廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186）治療，0.6 mg/kg，靜脈誘導(dǎo)麻醉。對照組應(yīng)用瑞芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197）聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，丙泊酚70 ～90 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.065 ～0.075 μg/（kg·min）。觀察組采用舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號，國藥準(zhǔn)字H20054171）聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，即靜脈泵持續(xù)泵入丙泊酚70 ～90 μg/（kg·min）、舒芬太尼0.065 ～0.075 μg/（kg·min）。在麻醉期間，應(yīng)確保呼氣末二氧化碳分壓為35 ～45 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），術(shù)前5 min 需停止麻醉藥使用。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組收縮壓、舒張壓、心率、呼吸指標(biāo)。（2）比較兩組寒戰(zhàn)、呼吸系統(tǒng)事件、惡心嘔吐發(fā)生率.（3）采用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Score,VAS）評估并比較兩組疼痛程度，分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，總分值為10 分，分值與疼痛程度成正比。（4）比較兩組蘇醒時間、拔管時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)比較

麻醉前后，兩組血壓、心率和呼吸對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉前后血壓、心率、呼吸比較（± s）

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

麻醉后，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組VAS 評分比較

麻醉前，兩組VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；拔管即刻、拔管30 min 后，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS 評分比較（± s，分）

2.4 兩組臨床指標(biāo)對比

麻醉后，觀察組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者蘇醒時間、拔管時間臨床指標(biāo)比較（± s）

3.討論

全憑靜脈麻醉維持主要是對藥物相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，如輸注速度、劑量等，可使血流動力學(xué)保持平穩(wěn)，避免出現(xiàn)平穩(wěn)性差的情況發(fā)生。該麻醉維持方式不會過度刺激呼吸道，可縮短誘導(dǎo)時間，患者術(shù)后能夠在較短時間內(nèi)恢復(fù)意識，且機(jī)體無嚴(yán)重不良反應(yīng)，在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛。在對患者手術(shù)時，尤其是通過顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者，相關(guān)手術(shù)環(huán)節(jié)易使患者血壓升高，如氣管插管、頭部固定、切皮等環(huán)節(jié)，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。所以，對產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)采取有效的抑制方式，可確保患者生命體征的穩(wěn)定，有助于患者術(shù)后意識快速恢復(fù)，確保對患者進(jìn)行早期神經(jīng)功能評估。

較多吸入麻醉藥物可使患者出現(xiàn)腦血管擴(kuò)張，腦部血流量增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。相關(guān)研究表明，全憑靜脈麻醉不會對腦血管產(chǎn)生擴(kuò)張，可避免顱內(nèi)壓升高。丙泊酚麻醉藥物主要通過靜脈麻醉方式完成快速麻醉誘導(dǎo)，可使腦部灌注壓降低，且半衰期短，患者可平穩(wěn)蘇醒，不良反應(yīng)少，其與阿片類藥物聯(lián)合使用麻醉效果更高。舒芬太尼是一種阿片受體激動劑，具有較高的鎮(zhèn)痛效果，且持續(xù)時間長，臨床將舒芬太尼與芬太尼藥物對比發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間是芬太尼的2 倍。舒芬太尼可在短時間內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，且強(qiáng)度高，患者無不適感，通過靜脈注射后，可在機(jī)體內(nèi)快速彌散，避免在手術(shù)期間出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。此外，舒芬太尼還可在短時間內(nèi)使交感神經(jīng)興奮性及兒茶酚胺濃度有效降低。瑞芬太尼是一種人工合成的可快速鎮(zhèn)痛藥物，可快速降低患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，麻醉效果顯著。該藥物在手術(shù)中可達(dá)到最佳麻醉效果，且能夠避免對神經(jīng)造成損傷，起到一定的保護(hù)神經(jīng)的作用，可長期使用，患者機(jī)體依賴性較低，安全性高。但瑞芬太尼有一定局限性，在使用期間需對患者病情情況全面評估，以此針對性選擇，避免對患者機(jī)體造成損害。本文結(jié)果顯示，麻醉前后，兩組血壓、心率和呼吸對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。麻醉后，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。麻醉前，兩組VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；拔管即刻、拔管30 min 后，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。麻醉后，觀察組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。表明舒芬太尼在鎮(zhèn)痛及蘇醒時間等方面較瑞芬太尼有明顯優(yōu)勢。分析原因為：（1）舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉藥，麻醉時間短，且可對麻醉深度有效調(diào)節(jié)，在采用全憑靜脈麻醉方式中可使麻醉效果達(dá)到最佳。（2）丙泊酚作用位點(diǎn)是GABAA 受體，可使中樞抑制性神經(jīng)傳遞顯著增強(qiáng)，同時對中樞神經(jīng)興奮性有較好的抑制效果，以此能夠達(dá)到預(yù)期麻醉效果。瑞芬太尼麻醉藥具有較好的可控性，能夠?qū)崿F(xiàn)組織酯酶與血漿降解。舒芬太尼術(shù)中與術(shù)后均可起到較好的鎮(zhèn)痛效果，可確?；颊哐獕?、心率等指標(biāo)的穩(wěn)定性，且患者在插管、拔管時不會造成較大的機(jī)體反應(yīng)，同時對呼吸抑制效果不明顯。（3）瑞芬太尼代謝方式為經(jīng)血液和組織中非特異性脂酶水解代謝，其消除速率相對穩(wěn)定，可對機(jī)體長時間輸注，不會出現(xiàn)藥物蓄積情況的發(fā)生。舒芬太尼可在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生相關(guān)代謝物后排出機(jī)體，在機(jī)體內(nèi)蓄積時間短，不會對臟器造成損傷；舒芬太尼具有較高的親脂性，其對血腦屏障有較高的透過性，有較高的血漿蛋白結(jié)合率，雖半衰期短，但因親和力強(qiáng)，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，同時可實(shí)現(xiàn)長時間鎮(zhèn)痛。去甲舒芬太尼是舒芬太尼藥物的代謝產(chǎn)物，具有藥理活性，其效價與芬太尼相似，鎮(zhèn)痛時間較長，因此兩組相比，觀察組疼痛程度更低。

本次藥物鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛時間有差異，因此在選擇藥物時應(yīng)遵循相關(guān)原則，根據(jù)患者疾病情況謹(jǐn)慎選擇，以此確?；颊呤中g(shù)期間的生命安全。藥物選擇注意事項包括：（1）選擇半衰期短、誘導(dǎo)快的麻醉藥物，對患者較快恢復(fù)意識發(fā)揮重要作用。（2）所選的藥物需保持預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果，確保手術(shù)期間避免患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生痛感，易無知覺為預(yù)期效果。（3）所選的藥物不能對腦內(nèi)壓造成影響，避免因腦內(nèi)壓過高導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險，同時對腦代謝不應(yīng)產(chǎn)生較大影響。（4）采用的麻醉藥物在達(dá)到預(yù)期鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，還應(yīng)確保腦流量正常，避免對患者血腦屏障功能造成不良影響；確保所選藥物對機(jī)體不會產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或舒芬太尼均可達(dá)到較好的麻醉效果，其中舒芬太尼在鎮(zhèn)痛方面效果更好，可縮短患者意識恢復(fù)時間，加快機(jī)體恢復(fù)，有利于改善預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。