謝雯麗

肛周膿腫（PA）多由創(chuàng)傷后感染或細(xì)菌感染所致，多見于青壯年男性，若不盡早治療可能會(huì)反復(fù)感染，進(jìn)展為慢性復(fù)雜性病變，敗血癥和膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。手術(shù)是治療PA 的重要手段，療效肯定，但術(shù)中肛管或周圍組織易受損，加上排便可促使肛門處的手術(shù)創(chuàng)面擴(kuò)張，致使創(chuàng)面愈合不良[3-4]。因肛門生理結(jié)構(gòu)和解剖結(jié)構(gòu)特殊，創(chuàng)面預(yù)后不良易增加術(shù)后病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者的生活、工作將會(huì)受到嚴(yán)重影響[5]。了解PA 患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面愈合不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期實(shí)施個(gè)性化的防護(hù)措施，提高創(chuàng)面愈合效果，有助于改善患者預(yù)后。本研究對(duì)在江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的94 例PA 患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討PA 術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面愈合不良的相關(guān)影響因素，旨在為今后制訂針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年2 月-2021 年7 月在本院行手術(shù)治療的94 例PA 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：PA 均符合文獻(xiàn)[6]《肛周膿腫臨床診治中國(guó)專家共識(shí)》內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病歷資料完整；接受肛周手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛門、直腸炎癥性疾病；重要臟器功能不全；繼發(fā)性PA 或肛瘺；存在手術(shù)禁忌證；每日大便次數(shù)≥3 次；妊娠期或哺乳期女性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 以調(diào)查問卷方式收集入組患者資料，包含疾病類型、切口選擇、性別、機(jī)械刺激、便秘史、年齡、合并糖尿病、感染、營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白<35 g/L）、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、體重指數(shù)等。參考文獻(xiàn)[7]《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否存在感染。

1.2.2 創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后7 d 根據(jù)肉芽組織生長(zhǎng)、創(chuàng)面分泌物、疼痛情況對(duì)創(chuàng)面愈合質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。（1）肉芽組織生長(zhǎng)，0 分：肉芽組織生長(zhǎng)良好、創(chuàng)面完全愈合；1 分：創(chuàng)面呈顆粒狀鮮紅色、平整，肉芽組織生長(zhǎng)旺盛；2 分：創(chuàng)面呈淡紅色、平整，肉芽組織生長(zhǎng)旺盛；3 分：創(chuàng)面呈暗灰色、凹陷，肉芽組織生長(zhǎng)緩慢。（2）創(chuàng)面分泌物，0 分：創(chuàng)面無(wú)敷料浸潤(rùn)、無(wú)分泌物；1 分：創(chuàng)面敷料浸潤(rùn)不足、分泌物較少；2 分：創(chuàng)面敷料浸潤(rùn)在1/3～2/3；3 分：創(chuàng)面敷料浸潤(rùn)>2/3，分泌物較多。（3）疼痛情況，0 分：無(wú)疼痛；1 分：疼痛輕微，可忍受，對(duì)正常生活無(wú)明顯影響；2 分：疼痛明顯，無(wú)法忍受，影響睡眠；3 分：疼痛明顯，影響正常生活，需使用止痛藥物。肉芽組織生長(zhǎng)、創(chuàng)面分泌物、疼痛情況分值之和≥4 分表示創(chuàng)面愈合不良，<4 分表示愈合良好[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 分析PA 患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素使用logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PA 患者術(shù)后創(chuàng)面愈合現(xiàn)狀 94 例PA 患者術(shù)后創(chuàng)面愈合良好60 例（63.83%），創(chuàng)面愈合不良34 例（36.17%）。

2.2 PA 患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：愈合不良組和愈合良好組便秘史、機(jī)械刺激、合并糖尿病、感染、營(yíng)養(yǎng)不良情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；愈合不良組和愈合良好組年齡、性別、疾病類型、切口選擇、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、體重指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 PA患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的單因素分析[例（%）]

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 PA 患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的多因素分析 PA患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的影響因素變量賦值如下，術(shù)后創(chuàng)面愈合不良：否=0，是=1，便秘史：無(wú)=0，有=1，機(jī)械刺激：無(wú)=0，有=1，合并糖尿?。悍?0，是=1，感染：無(wú)=0，有=1，營(yíng)養(yǎng)不良：無(wú)=0，有=1。多因素分析結(jié)果顯示：便秘史、機(jī)械刺激、合并糖尿病、感染、營(yíng)養(yǎng)不良是PA 患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的高危因素（P<0.05）。見表2。

表2 PA患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的多因素分析

3 討論

PA 創(chuàng)面存在大量壞死組織，且炎性瘢痕較重，術(shù)后創(chuàng)面愈合速度較慢，所需時(shí)間較長(zhǎng)，且愈合質(zhì)量欠佳[9-10]。另外，手術(shù)具有創(chuàng)傷性，且不同患者對(duì)手術(shù)耐受性有一定差異，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗，也會(huì)影響創(chuàng)面愈合質(zhì)量，甚至可造成創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合，增加組織感染和PA 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

早期識(shí)別術(shù)后創(chuàng)面愈合不良發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，制訂針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高愈合質(zhì)量，避免或減少術(shù)后疾病復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，便秘史、機(jī)械刺激、合并糖尿病、感染、營(yíng)養(yǎng)不良是PA 患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的高危因素。分析原因在于：（1）便秘者大便干燥，排便時(shí)會(huì)增加腹壓，阻礙痔靜脈血液回流、靜脈叢屈曲擴(kuò)張，甚至?xí)斐删植勘∪跹芷茡p出血，不利于新鮮肉芽組織愈合；同時(shí)便秘會(huì)增加患者疼痛，而疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)可促使多種激素釋放，致使機(jī)體負(fù)氮平衡，也會(huì)影響創(chuàng)面愈合質(zhì)量，易誘發(fā)創(chuàng)面愈合不良[13-14]。（2）機(jī)械性刺激主要包含術(shù)后運(yùn)動(dòng)過度、包扎過度、局部血腫等，上述因素均可引起肛門局部血液循環(huán)障礙，甚至再次損傷創(chuàng)面，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良。（3）糖尿病患者易發(fā)生低蛋白血癥，不利于膠原蛋白和新生毛細(xì)血管生成，阻礙肉芽組織生長(zhǎng)，并可損害機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響創(chuàng)面部位細(xì)胞中蛋白合成，致使新生毛細(xì)血管、肉芽組織生長(zhǎng)速度明顯減慢，延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間，甚至引起創(chuàng)面愈合不良[15-16]。另外，長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)能會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成不良影響，影響正常的反饋機(jī)制，影響損傷創(chuàng)面處溫度調(diào)節(jié)并減慢血液循環(huán)，組織韌性明顯降低，減慢愈合速度，也可能增加創(chuàng)面愈合不良發(fā)生率[17]。（4）術(shù)后患者術(shù)后需定期排便，且由于患處較為特殊，極易出現(xiàn)創(chuàng)面消毒、清理不徹底，增加術(shù)后肛周組織感染風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)水腫、出血，進(jìn)而刺激肛門括約肌而使其發(fā)生痙攣收縮，無(wú)法及時(shí)排出創(chuàng)面內(nèi)炎癥物質(zhì)，影響創(chuàng)面愈合速度及其效果，也易引起創(chuàng)面愈合不良[18-19]。（5）營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)法及時(shí)給予創(chuàng)面愈合所需物質(zhì)，且會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)患者術(shù)后達(dá)到正氮平衡時(shí)間，促使機(jī)體免疫力降低，且不利于相關(guān)激素合成，增加創(chuàng)面愈合難度，創(chuàng)面愈合不良發(fā)生可能性更高[20]。

根據(jù)以上分析，臨床可采取以下措施干預(yù)：（1）術(shù)后需嚴(yán)格限制創(chuàng)面暴露時(shí)間，且嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期實(shí)施創(chuàng)面護(hù)理和換藥，并叮囑患者及其家屬做好創(chuàng)面消毒、清潔工作，預(yù)防創(chuàng)面感染發(fā)生。（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，且多飲水，切勿食用刺激性食物，防止患者出現(xiàn)便秘。（3）叮囑便秘時(shí)切勿用力排便，防止出現(xiàn)疼痛出血，且減少排便對(duì)肛竇和腸黏膜的刺激，并指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)鍛煉，以促進(jìn)局部血液循環(huán)改善，加速創(chuàng)面愈合。（4）定期監(jiān)測(cè)血糖水平，叮囑患者禁止食用高糖食物，并遵醫(yī)囑給予降血糖藥物治療，嚴(yán)格控制血糖水平，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，便秘史、機(jī)械刺激、合并糖尿病、感染、營(yíng)養(yǎng)不良是PA 患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的高危因素。