郭玉潔 杜梅青 鄒春蘭 王秀雯 戴昆侖 劉菁

主動脈夾層是由夾層血腫引起，以突發(fā)劇烈刀割樣疼痛為特征癥狀的心血管急癥，可累及心臟，造成急性左心衰。腔內(nèi)隔絕術(shù)為其主要術(shù)式，但該手術(shù)為開胸手術(shù)，術(shù)后常需術(shù)側(cè)肢體制動[1]。為適應(yīng)臨床需求，既往常要求患者術(shù)后嚴格臥床24 h，以免加重術(shù)后損傷，但術(shù)后長時間臥床易使肺擴張受限，膈肌萎縮，引起呼吸肌功能下降，導(dǎo)致肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。楊雪梅等[3]在其研究中表明，快速康復(fù)訓(xùn)練可在增加運動能力、減少肌肉萎縮的同時，促使膈肌下降，增加呼吸肌功能。早期下床是快速康復(fù)外科理念5 項核心內(nèi)容之一，術(shù)后12 h 下床活動是早期下床較為保險的活動時間段[4]，可通過增加體位改變，有效延緩膈肌收縮功能障礙?；诖?，本研究將探討早期下床活動對主動脈夾層患者術(shù)后舒適感及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年12 月-2021 年5 月收治的121 例主動脈夾層術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級；（2）植入支架數(shù)量為1～3 個；（3）術(shù)后四肢肌力>4 級；（4）預(yù)計生存期在1 年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴重心源性休克；（2）合并嚴重肝腎功能不全；（3）拔除鞘管后出現(xiàn)假性動脈瘤；（4）依從性差。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=60）和觀察組（n=61）。患者及家屬同意并簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均予以腔內(nèi)隔絕術(shù)后藥物、飲食等常規(guī)治療。

1.2.1 對照組 給予術(shù)后24 h 下床活動。術(shù)后遵醫(yī)囑絕對臥床24 h 后若無頭暈、心慌等現(xiàn)象，可協(xié)助患者進行床上大小便，指導(dǎo)其進行胳膊抬起、肘關(guān)節(jié)屈曲、伸腿等雙下肢以及雙上肢運動；后根據(jù)患者自身情況指導(dǎo)其進行下床站立、病房慢走、室內(nèi)熱身等活動，保持距離在100 m 以內(nèi)。

1.2.2 觀察組 給予術(shù)后12 h 下床活動。（1）成立團隊核心小組，由本科護士長和科主任進行帶隊，選取4 名護士和2 名主治醫(yī)生為小組成員，均接受專業(yè)培訓(xùn)且培訓(xùn)合格后，對患者進行術(shù)后12 h 下床活動干預(yù)。（2）方案內(nèi)容為術(shù)后12 h 麻醉蘇醒后，待患者生命體征穩(wěn)定時，按照步驟進行以下運動，第一步（術(shù)后12 h）：將雙手置于桌板，進行握拳、曲肘、抬臂、旋肩、掌拳交替等活動1、2 次，10 min/次；第二步（第1 天）：有效咳嗽咳痰并進行深呼吸訓(xùn)練2 次，15 min/次；第三步（第2 天）：進行踝泵運動、屈伸膝關(guān)節(jié)、抬腿等下肢活動2、3 次，2 min/次；第四步（第3 天）：自主翻身2 次；第五步（第4 天）：抬起臀部緩慢向床邊移動，雙腳著地后，雙手撐于床面以進行坐位；第六步（第5 天）：協(xié)助患者扶住床沿緩慢進行床旁坐起1、2 次；第七步（第6～7 天）：可行床邊站立后，自主下床進行室內(nèi)緩慢行走100 m、走廊行走150 m，持續(xù)1 周，2 周后根據(jù)其自身情況進行室外活動。（3）根據(jù)患者耐受性設(shè)立活動強度，并于活動過程中細致觀察疾病動態(tài)，以便動態(tài)調(diào)整訓(xùn)練計劃。

兩組均持續(xù)觀察2 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組恢復(fù)情況、舒適感、運動能力及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 恢復(fù)情況 干預(yù)期間記錄兩組排氣時間、排便時間及住院時間。

1.3.2 舒適感 干預(yù)前后，采用舒適狀況量表（GCQ）評估舒適感，該量表包括生理（0～20 分）、心理精神（0～40 分）、環(huán)境（0～28 分）及社會文化（0～24 分）4 個維度，分值越高表明舒適感越好[5]。

1.3.3 運動能力 干預(yù)前后，經(jīng)實驗室測試后，采用氣體分析儀（北京凱爾科技 型號HZX-FX-Y020）檢測最大攝氧量（VO2max）；采用運動負荷試驗檢測最大運動負荷（MWL）；采用6 分鐘步行試驗（6MWT）檢測6 min 步行距離。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 干預(yù)期間觀察兩組肺不張、血壓異常及肺部感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男31 例，女29 例；年齡41～64 歲，平均（53.38±8.54）歲；心功能分級：Ⅱ級34 例，Ⅲ級26 例；解剖分型：DeBakey Ⅱ型19 例，DeBakey Ⅲ型26 例，Stanford A 型15 例。觀察組男27 例，女34 例；年齡40～65 歲，平均（54.29±8.34）歲；心功能分級：Ⅱ級36 例，Ⅲ級25 例；解剖分型：DeBakey Ⅱ型21 例，DeBakey Ⅲ型23 例，Stanford A 型17 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組恢復(fù)情況比較 干預(yù)后，觀察組排氣時間、排便時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組恢復(fù)情況比較（）

2.3 兩組干預(yù)前后舒適感比較 干預(yù)前，兩組生理、心理精神、環(huán)境、社會文化評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組生理、心理精神、環(huán)境、社會文化評分均較干預(yù)前升高，且觀察組均高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后舒適感比較[分，（）]

表2 兩組干預(yù)前后舒適感比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P<0.05。

2.4 兩組干預(yù)前后運動能力比較 干預(yù)前，兩組VO2max、MWL、6MWT 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組VO2max、MWL、6MWT 均較干預(yù)前改善，且觀察組VO2max、MWL 均高于對照組，6MWT 長于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后運動能力比較（）

表3 兩組干預(yù)前后運動能力比較（）

*與干預(yù)前比較，P<0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.92%，低于對照組的16.67%（χ2=4.354，P=0.037），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

主動脈夾層是因主動脈壁存在病變導(dǎo)致主動脈內(nèi)膜撕裂，引起血液從破口處涌入血管壁內(nèi)，造成夾層血腫的一種病理狀態(tài)[6]。臨床常以腔內(nèi)隔絕術(shù)進行治療，但術(shù)后受手術(shù)創(chuàng)傷、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的影響，需進行臥床制動[7]。為減少手術(shù)創(chuàng)傷，目前臨床常進行24 h 下床活動，但長期臥床可增加肌力損失，導(dǎo)致呼吸肌功能降低，致使氣體交換受損，排痰能力下降，造成肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[8]。術(shù)后12 h 下床活動將時間提前，縮短臥床時間，并通過各種早期準(zhǔn)備對其四肢進行鍛煉，有效促使肌力恢復(fù)，延緩膈肌萎縮，將其用于主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后患者可能會彌補24 h 下床活動的不足。

本研究中觀察組排氣時間、排便時間、住院時間均短于對照組，干預(yù)后，觀察組生理、心理精神、環(huán)境、社會文化評分均高于對照組（P<0.05），說明術(shù)后12 h 下床活動可縮短患者排便排氣時間，提高其舒適度，促進術(shù)后恢復(fù)。谷雨擎等[9]在其研究中表示，術(shù)后臥床患者均伴有不同程度的腰背酸痛。而本方案通過早期下床，縮短臥床時間，減少患者腹脹、腰背酸痛、排尿困難等情況的發(fā)生，提高舒適度，有效促進快速康復(fù)。同時小組成員指導(dǎo)患者由床上四肢運動逐步向床旁站立、行走進行過渡，減少其因運動量過大而帶來的不適，使患者易于接受，增加其舒適感，并通過緩慢行走促進胃腸蠕動，縮短排便排氣時間[10]，有效促進胃腸道功能恢復(fù)，從而促進疾病康復(fù)，縮短住院時間。

長期臥床可使運動耐力降低，VO2max、MWL 是評估體能強度的重要指標(biāo)，通過上調(diào)其水平可提高運動耐力，增加運動能力，通過記錄其6MWT 可對運動功能進行評價，距離越遠則運動功能越好[11-13]。本研究中觀察組VO2max、MWL 均高于對照組，6MWT長于對照組（P<0.05），說明術(shù)后12 h 下床活動可提高患者運動能力?？赡艿脑蚴切〗M成員通過握拳、屈肘、伸屈膝關(guān)節(jié)等活動，使機體血液循環(huán)加快，促進其身體機能恢復(fù)，促使其早期下床，以減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等廢用性改變，促進運動細胞代償[14-15]，提高運動能力，有效避免異常運動模式的發(fā)生。此外，該方案實施早期下床后以患者為中心，通過繞床活動的方式強化其骨骼力量，促進體能恢復(fù)，從而增加VO2max、MWL 水平，增強肌肉耐力，延長6MWT，提高機體有氧代謝，進而達到增加心肺耐受程度，改善運動功能的目的。

本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.92%，低于對照組的16.67%（P<0.05），說明術(shù)后12 h 下床活動能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。楊華等[16]在其研究中表明，腔內(nèi)隔絕術(shù)為開胸手術(shù)，患者常因傷口疼痛、擔(dān)心傷口裂開等原因，導(dǎo)致其胸廓擴張受限，橫膈運動減弱，肺部順應(yīng)性降低，易發(fā)生肺不張。而本研究通過深呼吸、翻身、扶助坐起等早期下床活動，使橫膈下降，呼吸肌收縮能力增加，有效提高排痰能力，促進分泌物排出，減少氣道及肺泡內(nèi)大量分泌物潴留，增加有效氣體交換面積[17-18]，從而降低肺不張、肺部感染發(fā)生的風(fēng)險。張帥等[19]研究發(fā)現(xiàn)，將早期活動應(yīng)用于心臟術(shù)后可使患者深吸氣量升高，呼吸肌力量增強，促進肺復(fù)張。本研究延用其早期活動，將早期下床應(yīng)用于主動脈夾層術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，通過有序運動可延緩膈肌萎縮，促進集聚肺深部痰液咳出，減少肺部感染風(fēng)險，同時可使膈肌上抬，促進膈肌收縮，減少肺不張的發(fā)生，與文獻[20]研究相符，進一步說明早期下床活動可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)后12 h 下床活動可提高主動脈夾層術(shù)后患者運動能力，促進排便排氣，提高舒適感，縮短住院時間，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。