吳銀亞 湯小龍 馬上吉 蒯星宇

非糜爛性胃食管反流?。╪on-erosive gastroesophageal reflux disease，NERD）是臨床上最常見(jiàn)的胃食管反流病，患者存在胃脘脹痛、嘈雜、噯氣、反酸、燒心等典型反流相關(guān)癥狀，但內(nèi)鏡下無(wú)食管黏膜糜爛現(xiàn)象[1-2]。NERD 的病因眾多，與食管高敏性、食管括約肌功能障礙、食管黏膜功能障礙、精神情志異常等眾多因素有關(guān)。目前臨床上主要采用胃動(dòng)力藥、抑酸藥等進(jìn)行治療，雖然能夠較快地減輕患者的臨床癥狀，但是停藥之后容易復(fù)發(fā)。有研究顯示祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療NERD 方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，NERD 主要是由于脾胃虛弱，胃氣上逆，上犯食管所致，當(dāng)以疏肝健脾、和胃降逆之法治之[4]。筆者以2021 年7 月-2022 年2 月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904 醫(yī)院消化內(nèi)科治療的64 例患者為研究對(duì)象，探討雷貝拉唑聯(lián)合建中降逆湯治療NERD 的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年7 月-2022 年2 月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904 醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診治療的68 例NERD 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)（2020）》及文獻(xiàn)[6]《胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》中虛氣逆證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≤65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有糜爛性食管炎、Barrett 食管；（2）伴有消化道潰瘍、出血、穿孔；（3）既往有消化道手術(shù)史；（4）處于妊娠期、哺乳期；（5）存在酗酒、藥物濫用史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為甲、乙兩組，每組34 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法 乙組患者口服雷貝拉唑（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20061220，規(guī)格：10 mg/粒），2 粒/次，1 次/d，每日早餐前30 min 服用。甲組患者口服雷貝拉唑聯(lián)合建中降逆湯治療，雷貝拉唑的用法用量與乙組患者相同，建中降逆湯組方：煅瓦楞、海螵蛸、徐長(zhǎng)卿、煅牡蠣各30 g；炒黨參、延胡索各20 g；姜半夏、制香附、炒白術(shù)、茯苓、白芍、旋覆花各10 g；降香5 g，甘草3 g。1 劑/d，水煎取汁400 mL，早晚服用。兩組均連續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組療效。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002）》，癥狀基本消失，癥候積分減少≥95%為臨床痊愈，癥狀顯著改善且癥候積分減少≥60%為顯效，癥狀好轉(zhuǎn)且癥候積分減少≥30%為有效，癥狀無(wú)改善且癥候積分減少<30%為無(wú)效[6]。總有效=臨床痊愈+顯效+有效。（2）比較兩組治療前后中醫(yī)癥候積分。根據(jù)《胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》，對(duì)胃脘脹痛、嘈雜、噯氣、反酸等癥狀進(jìn)行積分，無(wú)癥狀0 分，癥狀輕、中、重分別計(jì)1、2、3 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的癥狀越嚴(yán)重[7]。（3）比較兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)。采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清胃蛋白酶原Ⅰ（pepsinogen Ⅰ，PGⅠ）、胃泌素-17（gastrin-17，G-17）的水平。（4）比較兩組治療前后焦慮、抑郁評(píng)分。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分，<50 分無(wú)焦慮，50～59 分輕度焦慮，60～69 分中度焦慮，≥70 分重度焦慮[8]。根據(jù)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale 17，HAMD-17）評(píng)分，7 分<評(píng)分≤17 分輕度抑郁，17 分<評(píng)分≤24 分中度抑郁，>24 分重度抑郁[9]。（5）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療期間觀察患者有無(wú)頭暈、心悸、腹瀉、倦怠、肝腎功能異常等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 乙組男14 例，女20 例；年齡33～65 歲，平均（47.23±10.15）歲；病程1～4 年，平均（2.38±1.17）年。甲組男12 例，女22 例；年齡30～65 歲，平均（48.15±10.33）歲；病程1～4 年，平均（2.41±1.26）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 甲組總有效率高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.660，P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組中醫(yī)癥候積分比較 治療前，兩組胃脘脹痛、嘈雜、噯氣、反酸積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，甲組胃脘脹痛、嘈雜、噯氣、反酸積分均低于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（）]

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（）]

2.4 兩組PGⅠ、G-17 水平比較 治療前，兩組PGⅠ、G-17 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，甲組PGⅠ、G-17 均高于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組PGⅠ、G-17水平比較（）

表3 兩組PGⅠ、G-17水平比較（）

2.5 兩組治療前后SAS 評(píng)分、HAMD-17 評(píng)分比較 治療前，兩組SAS 評(píng)分、HAMD-17 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，甲組SAS評(píng)分、HAMD-17 評(píng)分均低于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后SAS評(píng)分、HAMD-17評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組治療前后SAS評(píng)分、HAMD-17評(píng)分比較[分，（）]

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

《素問(wèn)·至真要大論篇》記載：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”[10]。漢·張仲景《傷寒論》曰：“胃氣有余，噫而吞酸”[11]。所以祖國(guó)醫(yī)學(xué)將NERD歸為“吞酸”“嘈雜”的范疇。2017 版《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》將NERD 分為六大證型，中虛氣逆證屬于其中較為常見(jiàn)的一種證型[6]。筆者認(rèn)為NERD 中虛氣逆證的基本病機(jī)為脾胃虛弱，肝乘脾土，胃失和降，胃氣上逆，上犯食管所致。此類(lèi)患者臨床上往往存在泛酸、噯氣、神疲乏力等癥狀，治療上主要采用疏肝理氣、健脾和胃的方法。臨床上常用的方劑主要有四逆散、六君子湯、旋覆代赭湯等，相關(guān)研究報(bào)道較多。筆者在六君子湯、旋覆代赭湯等方劑的基礎(chǔ)上，提出采用建中降逆湯治療。方中，炒白術(shù)健脾益氣，去除脾胃濕熱；黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺；茯苓健脾胃祛濕邪；徐長(zhǎng)卿、延胡索活血散淤、利氣止痛，能夠有效緩解胃脘脹痛；白芍、制香附疏肝解郁，理氣止痛；降香、旋復(fù)花理氣降逆，主治胃部膨脹、暖氣、嘔逆；煅瓦楞、煅牡蠣、海螵蛸制酸止痛，主治胃痛、吞酸；姜半夏降逆消痞。諸藥合用，共奏建中和胃，理氣降逆之效[12-13]。

本研究顯示，甲、乙兩組總有效率分別為91.18%、70.59%，甲組高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，甲組胃脘脹痛、嘈雜、噯氣、反酸等中醫(yī)癥候積分均低于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。蔡翠珠等[14]采用降逆益中湯治療胃食管反流病的總有效率達(dá)98.36%，明顯高于常規(guī)西藥組（86.89%）；而且患者腹痛腹脹、嘈雜、噯氣、反酸等中醫(yī)癥候積分明顯低于常規(guī)西藥組。徐訓(xùn)貞等[15]采用健脾疏肝降逆湯治療胃食管反流病的總有效率為97.1%，明顯高于常規(guī)西藥組（74.2%）。本研究中甲組的總有效率與蔡翠珠等[14]、徐訓(xùn)貞等[15]的研究結(jié)果相近，說(shuō)明雷貝拉唑聯(lián)合建中降逆湯治療NERD 的治療效果確切，可以明顯緩解患者的臨床癥狀。

有研究顯示，NERD 患者存在迷走神經(jīng)活性降低，胃腸功能減弱的情況，具體血清學(xué)指標(biāo)表現(xiàn)為PGⅠ、G-17 水平的降低[16]。血清PGⅠ反映了胃黏膜的分泌功能，可作為監(jiān)測(cè)胃黏膜狀態(tài)的指標(biāo)。G-17 是反映胃竇分泌功能的敏感指標(biāo)，胃萎縮患者常見(jiàn)G-17 水平降低。姜正艷等[17]研究顯示，采用加味抑肝散治療胃食管反流病，能夠提高患者血清PGⅠ的水平。唐麗明等[18]采用旋覆代赭湯加味治療胃食管反流病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者血清胃泌素、胃動(dòng)素水平提高。本研究顯示，治療后，甲組PGⅠ、G-17 水平均高于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與已有的研究報(bào)道基本類(lèi)似。說(shuō)明雷貝拉唑聯(lián)合建中降逆湯在改善患者胃腸分泌功能方面的作用明顯。

NERD 患者常常會(huì)繼發(fā)焦慮抑郁等負(fù)性情緒。周金池等[19]通過(guò)對(duì)17 篇文獻(xiàn)共90 537 例患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)疾病人群焦慮抑郁呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)。焦慮抑郁反過(guò)來(lái)會(huì)進(jìn)一步加重病情。趙敏等[20]研究發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁是NERD 的影響因素，焦慮抑郁程度越嚴(yán)重，NERD 的癥狀也越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，治療后，甲組SAS、HAMD-17 評(píng)分均低于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。唐麗明等[18]的報(bào)道也證實(shí)，胃食管反流病患者經(jīng)過(guò)治療后，可以明顯改善漢密爾頓焦慮和抑郁評(píng)分，調(diào)整患者的心理狀態(tài)。這與本研究的結(jié)果一致，說(shuō)明雷貝拉唑聯(lián)合建中降逆湯在減輕患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒方面的作用明顯。本研究對(duì)于不良反應(yīng)的分析發(fā)現(xiàn)，乙組發(fā)生頭暈2 例、腹瀉1 例，甲組發(fā)生頭暈2 例、腹瀉和倦怠各1 例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明雷貝拉唑聯(lián)合建中降逆湯的用藥安全性高，不存在不良反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，雷貝拉唑聯(lián)合建中降逆湯治療NERD 的效果確切，能夠明顯地緩解患者的臨床癥狀，改善患者的胃腸功能，調(diào)節(jié)患者的負(fù)性情緒，而且用藥安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。