劉俏華

分娩鎮(zhèn)痛是指通過科學(xué)的干預(yù)方式緩解產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛感，在微弱疼痛感甚至無痛狀態(tài)下分娩。近年來，隨著國民生活水平的升高和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，大多數(shù)產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和要求也越來越高。臨床認(rèn)為，理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)該滿足鎮(zhèn)痛可控、對產(chǎn)程無影響、無運動阻滯、對母嬰安全等條件[1-3]。硬膜外阻滯是目前臨床應(yīng)用廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式，其中以程控硬膜外間歇脈沖式注射（PIEB）聯(lián)合自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）方式最為安全有效[4]。有研究通過對五種硬膜外鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行Meta 分析指出，從分娩結(jié)局、分娩疼痛、產(chǎn)程、運動阻滯等方面綜合考慮，PIEB 聯(lián)合PCEA 是最佳的鎮(zhèn)痛方式[5]。但目前關(guān)于PIEB 的給藥時間間隔對鎮(zhèn)痛效果的影響尚存在爭議，無統(tǒng)一定論。為此，本研究選取了2020 年7 月-2021 年12 月在高州市中醫(yī)院擬行陰道分娩的342 例產(chǎn)婦為研究對象，探討不同時間進(jìn)行PIEB 聯(lián)合PCEA 對鎮(zhèn)痛效果的影響，以找出合理的脈沖注射藥物時間間隔，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月-2021 年12 月在本院擬行陰道分娩的342 例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初產(chǎn)婦；（2）足月單活胎，頭位；（3）可接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級；（5）無難產(chǎn)指征；（6）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對麻醉用藥過敏；（2）心、肝、腎功能存在嚴(yán)重疾病；（3）合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等；（4）近1 周內(nèi)服用過解熱鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)靜催眠藥物。按照隨機抽簽法將產(chǎn)婦分為A、B和C 組，每組114 例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬對鎮(zhèn)痛方式知情同意。

1.2 方法 三組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后給予常規(guī)生命體征監(jiān)測及胎心監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，均實施PIEB聯(lián)合PCEA 鎮(zhèn)痛方式。所有產(chǎn)婦均取左側(cè)臥體位，于L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，并留置長約4 cm的導(dǎo)管。隨后輸注3 mL 試驗劑量的1.5%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL︰0.4 g），觀察5 min 內(nèi)產(chǎn)婦有無脊麻情況。確認(rèn)藥物輸注準(zhǔn)確后，經(jīng)留置的導(dǎo)管輸注0.1%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL︰100 mg）3 mL+0.5 μg/mL 舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg）5 mL。達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果后，連接程控硬膜外間歇脈沖式鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物為0.1% 羅哌卡因40 mL+0.5 μg/mL 舒芬太尼60 mL 的混合液，共100 mL。A 組于首劑藥物（羅哌卡因+舒芬太尼混合液）注射后40 min 開啟PIEB 聯(lián)合PCEA，B 組于首劑藥物注射后50 min 開啟PIEB 聯(lián)合PCEA，C組于首劑藥物注射后70 min 開啟PIEB 聯(lián)合PCEA。三組的參數(shù)設(shè)定一致：給藥速度6 mL/min，追加量4.5 mL，自控鎖定時間15 min，最大量15 mL/h。給藥期間全程給予胎心監(jiān)護(hù)、產(chǎn)婦生命體征檢測，根據(jù)孕婦子宮收縮情況適當(dāng)給予縮宮素（生產(chǎn)廠家：成都市海通藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H51021981，規(guī)格：1 mL︰10 單位）引產(chǎn)，將2.5 單位的縮宮素加入500 mL 的0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）比較三組疼痛評分。采用視覺模擬評分法（VAS）評估三組產(chǎn)婦開始實施分娩鎮(zhèn)痛時（T0）、首劑藥物注入后10 min（T1）、首劑藥物注入后60 min（T2）、首劑藥物注入后80 min（T3）、首劑藥物注入后120 min（T4）、宮口全開時（T5）、分娩后1 h（T6）時的疼痛程度。采用一個標(biāo)有0～10 刻度的標(biāo)尺，將有刻度的一面背向產(chǎn)婦，讓產(chǎn)婦選出能代表自己疼痛程度的位置，隨后讀取數(shù)值，數(shù)值越大表示疼痛越嚴(yán)重，0 表示無痛，10 表示劇烈疼痛。（2）比較三組產(chǎn)婦有效的自控按壓給藥（PCA）次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度。有效PCA 次數(shù)為患者自感疼痛時按壓PCA 啟動鍵后鎮(zhèn)痛泵向體內(nèi)自動注射定量藥物的次數(shù)；滿意度評估時間為產(chǎn)后1 d，分值以百分制評定，分值越高表示鎮(zhèn)痛滿意度越高。（3）比較三組新生兒出生1、5 min 的Apgar 評分，主要從肌張力、脈搏、皺眉、膚色、呼吸五個方面進(jìn)行評估，每個方面2 分，滿分為10 分，<7 分表示存在輕度窒息，<4 分考慮存在重度窒息。（4）比較三組下肢運動阻滯程度。采用Bromage 評分法評估三組產(chǎn)婦產(chǎn)后1 h 的下肢運動阻滯程度，0 分表示產(chǎn)婦無運動阻滯，1 分表示產(chǎn)婦難以執(zhí)行直腿抬高動作，2 分表示產(chǎn)婦無法執(zhí)行屈膝動作，3 分表示產(chǎn)婦無法執(zhí)行屈踝動作[6]。（5）比較三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的發(fā)生情況、縮宮素使用率情況，其中不良反應(yīng)包括消化道反應(yīng)、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料均以（）表示，三組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析，三組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料均以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A 組年齡23～31 歲，平均（26.93±3.01）歲；ASA 分級：Ⅰ級44 例，Ⅱ級70 例；體重指數(shù)24～30 kg/m2，平均（27.02±2.31）kg/m2；孕周38～41 周，平均（39.25±0.42）周。B組年齡24～33 歲，平均（27.11±2.89）歲；ASA 分級：Ⅰ級41 例，Ⅱ級73 例；體重指數(shù)24～31 kg/m2，平均（27.25±2.32）kg/m2；孕周38～41 周，平均（39.65±0.33）周。C 組年齡22～32 歲，平均（26.82±3.09）歲；ASA 分級：Ⅰ級46 例，Ⅱ級68 例；體重指數(shù)24～29 kg/m2，平均（26.95±2.39）kg/m2；孕周38～41 周，平均（39.81±0.35）周。三組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組產(chǎn)婦VAS 評分比較 T0、T1、T6時，三組VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T2、T3、T4、T5時，A 組VAS 評分均低于B 組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組產(chǎn)婦VAS評分比較[分，（）]

表1 三組產(chǎn)婦VAS評分比較[分，（）]

*與A 組比較，P<0.05。

2.3 三組產(chǎn)婦有效PCA 次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度及新生兒Apgar 評分比較 A 組有效PCA 次數(shù)均少于B 組和C 組，鎮(zhèn)痛滿意評分均高于B 組和C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。出生后1、5 min，三組新生兒的Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 三組有效PCA次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度及新生兒Apgar評分比較（）

表2 三組有效PCA次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度及新生兒Apgar評分比較（）

*與A 組比較，P<0.05。

2.4 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后1 h 下肢運動阻滯程度比較 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后1 h 下肢運動阻滯程度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.098，P>0.05）。見表3。

表3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后1 h下肢運動阻滯程度比較[例（%）]

2.5 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況、縮宮素使用情況比較 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率、縮宮素使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.098、0.533，P>0.05）。見表4。

表4 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況、縮宮素使用率情況比較[例（%）]

3 討論

分娩疼痛是初產(chǎn)婦分娩過程中面臨的重要問題之一，產(chǎn)婦不僅容易因疼痛產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒，并且可激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚水平增加，促使子宮動脈收縮，降低胎盤血流量，引發(fā)不良妊娠結(jié)局[7]。也有研究指出，分娩時的劇烈疼痛可明顯增加耗氧量，可能導(dǎo)致呼吸性堿中毒的發(fā)生[8]。因此，分娩時采取有效、安全性高的鎮(zhèn)痛模式對產(chǎn)婦具有重要的臨床意義。

PCEA 是一種硬膜外鎮(zhèn)痛模式，其主要是通過阻斷感覺沖動的向心性傳導(dǎo)，進(jìn)而抑制反射性子宮收縮[9]。在PCEA 麻醉中，舒芬太尼、羅哌卡因是常用的麻醉藥物，對產(chǎn)婦和胎兒的影響較小，同時具有理想的鎮(zhèn)痛效果。但需要指出的是，PCEA 麻醉存在明顯的弊端，無法在上次麻醉藥效消失之前程序化自動給予下次藥物，導(dǎo)致給藥次數(shù)不銜接，還可能增加藥物用量[10]。近年來，PIEB 技術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，其主要是將藥物以脈沖式流出，進(jìn)而在硬膜外腔與脊神經(jīng)充分接觸來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[11]。有報道指出，PIEB 聯(lián)合PCEA 鎮(zhèn)痛模式可以實現(xiàn)個性化給藥，在確保鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，可以減少麻醉用藥量，降低藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險[12-14]。

但目前關(guān)于實施PIEB 聯(lián)合PCEA 的最佳時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。伍玉秀[15]研究指出，與間隔90 min 相比，分娩鎮(zhèn)痛首次給藥后間隔60 min 的實施PIEB 聯(lián)合PCEA 的鎮(zhèn)痛效果更佳，更利于減輕產(chǎn)婦疼痛，提高分娩質(zhì)量。本研究將首劑藥物注射后至實施PIEB 聯(lián)合PCEA 的間隔時間分為40 min（A 組）、50 min（B 組）、70 min（C 組），結(jié)果顯示，T2、T3、T4、T5時，A 組VAS 評分均低于B 組和C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A 組鎮(zhèn)痛滿意評分高于B 組和C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，首劑藥物注射后間隔40 min 實施PIEB 聯(lián)合PCEA 更適用于緩解分娩疼痛，提高產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度。在國內(nèi)的一項研究中，王利紅等[16]將入組的產(chǎn)婦分為三組，分別在首劑藥物注射后40、60、80 min 啟動PIEB，結(jié)果顯示間隔40 min 啟動PIEB 鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦VAS 評分最低（P<0.05），產(chǎn)婦滿意度更高（P<0.05），與本研究結(jié)果相符。

通常而言，PCA 按壓次數(shù)一定程度上反映了產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的主觀需求[17-18]。從本研究結(jié)果來看，A 組有效PCA 次數(shù)均少于B 組和C 組（P<0.05），表明間隔40 min 實施PIEB 聯(lián)合PCEA 維持鎮(zhèn)痛的效果比間隔50、70 min 更優(yōu)，更能滿足產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，這在王朝輝等[19]研究中也有所體現(xiàn)。另外，本研究結(jié)果顯示，三組新生兒Apgar 評分、下肢運動阻滯程度評分、不良反應(yīng)發(fā)生率、縮宮素使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示間隔40 min 實施PIEB 聯(lián)合PCEA 不會增加對產(chǎn)婦和胎兒的不良影響，具有良好的安全性。分析其原因可能在于：PIEB 給藥壓力較高，可促使麻醉藥物在硬膜外均勻分布，與神經(jīng)的充分接觸，較少藥物用量就可以實現(xiàn)理想的神經(jīng)阻滯效果，減少了麻醉藥物劑量[20]。

綜上所述，PIEB 聯(lián)合PCEA 是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛模式，首劑藥物注射后40 min 實施PIEB聯(lián)合PCEA 的鎮(zhèn)痛效果更佳，可有效降低產(chǎn)婦分娩疼痛感，且不會增加不良反應(yīng)的風(fēng)險，值得臨床實踐推廣。