汪鑫

胸腰椎骨折是臨床較為常見的脊柱損傷病癥，以T11～L2為骨折好發(fā)節(jié)段，屬于應力集中區(qū)，通常由于外在暴力因素（車禍、跌倒等）作用所致，骨折處出現劇烈疼痛[1]。無神經損傷胸腰椎骨折是常見胸腰椎骨折類型，嚴重影響患者正常生活[2]。常采取外科手術治療，近年來，其已取得穩(wěn)定發(fā)展，特別是經皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內固定治療，越來越多應用于治療無神經損傷胸腰椎骨折，目的在于創(chuàng)傷最小化、患者獲益最大化，能重建脊柱穩(wěn)定性，具備微創(chuàng)性優(yōu)勢，同時還能預防神經根、脊髓受壓[3]?；诖?，本研究采用經皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內固定治療無神經損傷胸腰椎骨折，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2019 年12 月新余袁河醫(yī)院收治的無神經損傷胸腰椎骨折患者80 例臨床資料。納入標準：（1）單節(jié)段胸腰段骨折；（2）年齡≥18 歲；（3）壓縮性骨折或爆裂性骨折，胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統（thoracolumbar injury classification system and severity score，TLICS）評分4～5 分；（4）隨訪時間3 個月以上，且臨床資料完整。排除標準：（1）出現脊髓或神經根受壓癥狀；（2）患有骨質疏松或其他代謝性骨病；（3）其他原因導致的病理性骨折，脊柱陳舊性骨折伴后凸畸形；（4）存在凝血機制障礙；（5）合并重要臟器（心、肝、腎等）功能不全；（6）患有精神疾病，或不具備正常表達能力，或存在認知障礙。按照手術方法將其分為對照組（39 例）與研究組（41 例）。該研究已經過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組進行常規(guī)手術（切開椎弓根內固定）治療。氣管插管全身麻醉，墊高患者腰部，調整至最適宜體位，先行復位，經C 臂X 線機透視，明確、觀察傷椎。以傷椎為中心，取后正中縱切口，暴露傷椎上、下鄰近椎體橫突基底部與上、下關節(jié)突。依據傷椎部位確定進針點，腰椎損傷者，進針點即橫突中軸線與上關節(jié)突外緣交點，胸椎損傷者，進針點即上關節(jié)基底、橫突、椎板外緣交點，調整骨錐與矢狀面夾角至15°左右，徐徐鉆入椎弓根，鉆入40 mm，螺紋攻絲后，擰入椎弓根釘（共擰入4 枚），并安裝連接桿，復位，用C 臂X 線機復查，沖洗、常規(guī)放置引流管，逐層縫合。研究組進行經皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療。（1）俯臥位，腹部懸空，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；（2）C 臂X 線機透視定位，觀察傷椎，清楚標記進針點；（3）C臂X 線機透視下，用Jamshidi 針穿刺，行鈍性分離，分離肌肉、筋膜，建立工作通道，置入攻絲，進入釘道；（4）取出攻絲、擴張器，C 臂X 線機透視下，將Mantis 釘準確置入椎弓根，撤導絲，經皮插入連接桿，逐一放置在椎弓根釘釘尾；（5）用C 臂X 線機復查，復位滿意后，鎖緊螺帽；（6）常規(guī)放置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）比較兩組術前及術后3 個月的關節(jié)功能評分。采用Oswestry 功能障礙指數（ODI）進行評估，ODI 越高，則脊柱功能障礙程度越高[4]。用Harris 評分評價髖關節(jié)功能，滿分100 分，患者Harris 評分<70 分，則表明髖關節(jié)功能較差[5]。ODI、Harris 評分于術前、術后3 個月各評價1 次。（2）比較兩組術前及術后3 個月的傷椎后凸Cobb 角、傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值。測量胸腰椎側位X 線片上傷椎上位椎體上終板線的垂線與傷椎下位椎體下終板線垂線的交角，即傷椎后凸Cobb 角。在X 線側位片上，測量傷椎及其上下椎體的前緣、后緣高度，傷椎前（后）緣高度/上下椎體前（后）緣高度平均值即為傷椎前（后）緣高度比值。（3）比較兩組術前及術后3 個月的疼痛強度。用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價兩組的疼痛強度，VAS 評分范圍0～10 分，0 分表示無痛、10 分表示劇痛[6]。

1.4 統計學處理 數據分析使用統計軟件SPSS 23.0。計量資料符合正態(tài)分布，用（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料用率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男24 例，女15 例；平均年齡（52.86±10.34）歲；平均體重指數（22.83±2.09）kg/m2；骨折原因：車禍29 例、墜落6 例、跌倒3 例、擊打1 例；傷椎分布：T115 例、T1212 例、L115 例、L27 例。研究組中男27 例，女14 例；平均年齡（54.02±10.57）歲；平均體重指數（22.59±2.13）kg/m2；骨折原因：車禍28 例、墜落4 例、跌倒4 例、擊打5 例；傷椎分布：T118 例、T1210 例、L114 例、L29 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。

2.2 兩組關節(jié)功能評分比較 術前兩組ODI 與Harris 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），術后3 個月兩組ODI 均低于術前（P<0.05），Harris評分均高于術前（P<0.05），且術后3 個月研究組ODI 低于對照組（P<0.05），Harris 評分高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組關節(jié)功能評分比較（）

表1 兩組關節(jié)功能評分比較（）

*與術前比較，P<0.05。

2.3 兩組傷椎后凸Cobb 角、傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值比較 術前兩組傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值比較，差異均無統計學意義（P>0.05），術后3 個月兩組傷椎后凸Cobb 角均低于術前（P<0.05），傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值均高于術前（P<0.05），且術后3 個月研究組傷椎后凸Cobb 角低于對照組（P<0.05），傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值均高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值比較（）

表2 兩組傷椎后凸Cobb角、傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值比較（）

*與術前比較，P<0.05。

2.4 兩組疼痛強度比較 術前兩組疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后3 個月兩組疼痛評分均低于術前（P<0.05），且術后3 個月研究組疼痛評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛強度比較[分，（）]

表3 兩組疼痛強度比較[分，（）]

2.5 典型病例 男，42 歲，因高處墜落致腰背部活動障礙，2 h 入院，診斷結果：L1椎體壓縮性骨折（系Denis B 型），完善術前檢查后，符合經皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內固定治療適應證，見圖1～4。圖1：可見骨缺損；圖2：L1椎體骨折呈壓縮型，椎體前緣高度丟失；圖3：術中傷椎C 臂下透視定位，準確經皮置入椎弓根釘；圖4：傷椎復位形態(tài)良好，椎體前緣高度恢復。

圖1 術前傷椎水平位CT

圖2 術前傷椎正側位X線片

圖3 術中傷椎C臂下透視正側位

圖4 術后傷椎正側位X線片

3 討論

胸腰椎骨折現階段治療主要采取外科手術，主要治療原則包括四點：（1）保護神經根、脊髓，以防出現繼發(fā)性損傷；（2）復位傷椎；（3）重建脊柱穩(wěn)定性；（4）恢復脊柱正常力線[7-8]。將經皮椎弓根技術與其他技術（主要指計算機技術、內窺鏡技術）相結合，不斷推動著脊柱微創(chuàng)手術的治療手段向前發(fā)展，日漸成熟，在臨床上逐漸開展起來[9-11]。經皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內固定治療憑借三維空間調整，經軸向器械復位、固定，生物力學性能良好[11-12]。與常規(guī)手術（切開椎弓根內固定治療）相比，該術式根據實際情況調整螺栓套筒，能維持軸向加壓力量、撐開力量相對均衡，有效復位傷椎，恢復傷椎至原有高度，糾正Cobb 角丟失[13-14]。本研究結果顯示，術后研究組傷椎后凸Cobb 角低于對照組，傷椎前緣高度比值、傷椎后緣高度比值均高于對照組（P<0.05）。說明采用經皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內固定治療無神經損傷胸腰椎骨折，有助于傷椎復位。

經皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內固定治療無神經損傷胸腰椎骨折具有以下優(yōu)勢：（1）操作便捷、用時較短、安全性高、風險系數低等；（2）手術實施前提前明確進針點、進針路徑，能減少器械對肌肉、軟組織等產生的不利影響；（3）固定效果佳；（4）螺釘置入準確；（5）能使脊柱即刻恢復穩(wěn)定性，一定程度上可預防椎旁肌醫(yī)源性損傷的發(fā)生；（6）獨特的逆向螺紋鎖緊設計，能顯著性減輕側壁張力，更易達到撐開復位效果，且方便上連接棒[15-17]。本研究結果顯示，術后研究組ODI 低于對照組，Harris 評分高于對照組（P<0.05）。說明采用經皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內固定治療無神經損傷胸腰椎骨折有助于改善患者脊柱功能、髖關節(jié)功能，與張永遠等[18]的研究具有相似性。本研究結果還顯示，術后研究組疼痛評分低于對照組（P<0.05）。說明采用經皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內固定治療無神經損傷胸腰椎骨折有助于降低疼痛程度。原因可能在于，行經皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內固定治療，能充分發(fā)揮微創(chuàng)性優(yōu)勢，盡可能避免破壞脊柱后柱穩(wěn)定性，減少腰椎旁肌肉組織、脊柱神經后支與側支等損傷。

經皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內固定治療優(yōu)勢較多，但是在具體實施過程中應該注意：（1）嚴格把握適應證，任何手術都有嚴格的指征，不應盲目應用，不應過分追求微創(chuàng)，否則可能延誤病情治療；（2）術者應具備扎實的解剖學功底；（3）體位正確，在手術實施前，需要先行體位復位，充分復位傷椎生理弧度；（4）術中注意適時應用C 臂X 線機，保證定位準確，操作準確；（5）準確置入椎弓根釘，以防發(fā)生受力不均、進針過程中損傷脊髓神經等諸多不良事件[19-20]。

綜上所述，采用經皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒內固定治療無神經損傷胸腰椎骨折，能顯著性改善患者脊柱功能、髖關節(jié)功能，復位傷椎，減輕疼痛。